狂犬病疫苗使用知情同意书
狂犬病疫苗使用知情同意书
狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤
所致。当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤
口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达100%。
被可疑动物咬伤后，立即正确地处理伤口，根据需要注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球
蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少发病的风险。抗狂犬病血清/狂犬
病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒，可立即起效。狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生
抗狂犬病病毒的保护性抗体。为安全有效地使用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫
球蛋白，在您使用之前我们将有关信息告知于您，您可以根据自己的具体情况决定是否使用。
【不良反应】
狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。如：注射部位局部反应（疼痛、
红肿、硬结等）；皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身反应。
抗狂犬病血清：个别人注射后可能出现血清病、皮疹、荨麻疹，甚至过敏性休克等异常
反应。
狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行
恢复。
【注意事项】狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种
疫苗。接种后留观30分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理。特殊情况可电话咨询接
种单位，必要时可赴医院诊治。
以上告知内容本人已经详细阅读，同意医师建议。
受种者（或监护人）签字： 联系电话：
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乙肝疫苗接种知情同意书
(接种单位留存)
乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通过母婴、血液（体液）和
生活密切接触传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性乙肝患者，
少部分人发展为肝硬化和肝癌。
接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。乙肝疫苗有汉逊酵母0.5ml和ＣＨＯ1.0ml两种。
【推荐受种者】适用于乙型肝炎易感者,尤其是下列人员（1）HBsAg、HBeAg阳性母
亲所生的新生儿。（2）从事医疗工作的医务人员及接触血液的实验人员。 【接种原则】为了预防乙肝，向上述人群推荐接种本产品。根据《疫苗流通和预防接种
管理条例》,本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。
【接种程序】接种3剂，第0、1和6个月各接种1剂。
【常见不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。
【禁忌症】患急性或慢性严重疾病者；对酵母成分过敏者；发热者暂缓接种。
【注意事项】本品不能预防除乙肝病毒以外的病原体导致的感染；受种者在接种时如正
处于乙肝潜伏期，本品在这种情况下可能不能预防乙肝感染。接种后应在现场观察30分钟;
如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。本知情同意书一式二联，上联接种单位留存，下联
交受种者或监护人。
以上为接种疫苗的相关内容，请受种者或监护人认真阅读，如实提供受种者的健康状况
和接种禁忌等情况。并填写相关信息及签名。
受种者（或监护人）签字： 受种者（或监护人）签字：
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医师签字： 接种单位（盖章）：
水痘减毒活疫苗接种知情同意书
(接种单位留存)
水痘(varicella,chickenpox)是由水痘带状疱疹病毒所引起的急性传染病，以较轻的全身症状和皮肤粘膜上分批出现的斑疹、丘疹、水疱和痂疹为特征，本病多见于小儿。感染水痘病毒后还可引发坐骨神经痛、肺炎、脑炎等。
接种水痘减毒活疫苗是预防水痘的有效手段。
【推荐受种者】1岁以上的水痘易感者。
【接种原则】为了预防水痘，向上述人群推荐接种本产品。根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。
【接种程序】接种1剂。
【不良反应】一般无局部反应, 在6～18天时少数人可有短暂发热、轻微皮疹或疱疹，一般不需特殊处理，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。
【禁忌症】患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种；有过敏史者禁用。特别是对庆大霉素和卡那霉素过敏者禁用。
【注意事项】注射过人免疫球蛋白者，至少应间隔一个月后，方可接种本疫苗；育龄妇女接种本疫苗后至少三个月应避孕。接种后应在现场观察30分钟;如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。本知情同意书一式二联，上联接种单位留存，下联交受种者或监护人。
以上为接种疫苗的相关内容，请受种者或监护人认真阅读，如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况。并填写相关信息及签名。
已阅知上述告知内容，同意接种。
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流感疫苗接种知情同意书
流行性感冒简称流感,是流感病毒引起的急性呼吸道感染。流感可引起上呼吸道感染、肺炎及呼吸道外的各种病症。典型流感，急起高热，全身疼痛，显著乏力，呼吸道症状较轻。颜面潮红，眼结膜外眦充血，咽充血，软腭上有滤泡。
接种流感疫苗是预防流感的有效手段。
【推荐受种者】6个月以上流行性感冒易感人群，最佳接种时间为流行性感冒流行期前1~2月。
【接种原则】为了预防流感，向上述人群推荐接种本产品。根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。
【接种程序】（1）6月龄至3岁儿童注射2针次，每次注射0.25毫升，间隔2~4周;（2）3岁以上儿童及成人接种一针次,剂量为0.5毫升。
【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。
【禁忌症】患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。对疫苗中任何一种成份，特别是对鸡蛋过敏者禁用
【注意事项】接种后应在现场观察30分钟;如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。本知情同意书一式二联，上联接种单位留存，下联交受种者或监护人。
以上为接种疫苗的相关内容，请受种者或监护人认真阅读，如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况。并填写相关信息及签名。
已阅知上述告知内容，同意接种。
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儿童姓名： 监护人签名:________ 日期:_____年___月___日
口服轮状病毒活疫苗接种知情同意书
由轮状病毒引起的感染性腹泻是婴幼儿急诊和死亡（除呼吸道感染之外）的第二位病因，全世界因急性胃肠炎而住院的儿童中，约50%-60%是轮状病毒性腹泻。发展中国家情况则更加严重，儿童腹泻占整个病死率的15%~34%。我国每年大约有1000万婴幼儿患轮状病毒感染性胃肠炎，占婴幼儿总人数的1/4。
接种轮状病毒疫苗是预防轮状病毒感染性腹泻的最经济、最有效的手段。
【接种对象】：2个月—3岁的婴幼儿。
【接种程序】：每年应服一次。
【不良反应】：口服后一般无不良反应，偶有低热、呕吐、腹泻、皮疹等轻微反应，多为一过性，一般无需特殊处理，必要时给予对症治疗。
【禁忌症】：身体不适，发热。急性传染病或其它严重疾病者。免疫缺陷和接受免疫抑制剂者。
【其它注意事项】：请勿用开水送服，以免影响疫苗免疫效果。
为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。
受种方充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本疫苗，如果愿意接种，请填写受种者信息及签名。（轮状病毒疫苗接种多剂次，首次告知后，以后接种视为已经告知）
以上为接种疫苗的相关内容，请受种者或监护人认真阅读，如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况。并填写相关信息及签名。
已阅知上述告知内容，同意接种。
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HIB接种知情同意书
【疾病简介】B型流感嗜血杆菌感染性疾病由B型流感嗜血杆菌（以下简称“HIB”）引起，通过呼吸道传播。临床表现为脑膜炎、会厌炎、败血症、蜂窝组织炎、肺炎等。5岁以下儿童高发，发病高峰为6～11月龄。接种HIB疫苗是预防HIB感染性疾病的有效手段。
【可选产品】由巴斯德公司生产的B型流感嗜血杆菌结合疫苗。产品剂量包装为0.5ml/支。经物价部门核定价格为158元/支。产品商品名：安尔宝。本市统一产品编码******，统一产品简称〔HIB-巴斯德-0.5ml-非活-艺1西林〕。
【推荐受种者】2月龄～6岁人群。
【接种原则】为了预防HIB感染性疾病，向上述人群推荐接种本产品。根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于**市第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。
【接种程序】起始接种年龄接种剂次剂次间隔，2～5月龄4剂前3剂各剂之间间隔1～2个月，第4剂在次年接种6～12月龄3剂前2剂之间间隔1～2个月，第3剂在次年接种13月龄～6岁1剂——
【接种剂量】每剂接种0.5ml。
【接种部位和途径】2月～2岁在大腿前外侧或臀部肌肉或深皮下注射；≥2岁在上臂三角肌肌内注射。
【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。
【禁忌症】患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。
【其他注意事项】本品不能预防流行性感冒病毒感染引起的流感。
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。 发放本知情同意书的接种单位：__________________
为了保障受种者的知情同意权，特向受种者告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。在受种者充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。
受种者如果不愿接种本产品，不必填写以下内容；受种者如果愿意接种，请阅读以下文字并填写受种者信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种所推荐的产品。
受种者（或监护人）签字： 受种者（或监护人）签字：
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受种者（或监护人）签字： 受种者（或监护人）签字：
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