急性腹痛的程序性问诊

急性腹痛,可由腹壁、腹膜、腹腔内器官功能失常或器质性病变引起，也可来自某些全身性疾病。很多临床科室，如内、外、妇、儿、皮肤科等均可见到。尤多见于外科。因为存在起病急、病情重、变化快、病因复杂等多种因素，给早期诊断带来困难。在病情尚不明朗，许多化验检查还没做，特别是遇到翻滚哭闹、不能主诉病情或配合检查的病人时，如何在尽可能短的时间内，对接诊的急性腹痛患者“理出个头绪”，或初步诊断，或为进一步检查提供个思路，是我们面临的首要问题。腹痛是个主诉症状，其很多内容，要靠病人自己或其家属叙述，可以说问诊是接诊急性腹痛患者过程中主要的诊查方式。要想在最短的时间内问出我们想要的、真实的东西，必须要有一个合理的问诊方法。

什么样的问诊方法才算合理呢？

1.首先问诊要程序化。

也就是说问哪些内容、先问哪些、后问哪些，必须提前设计好，不能东一榔头，西一棒槌，把病人问烦了，我们什么也得不到。这里所说的“提前”是指平时我们就应该有一套设计好的腹痛问诊程序。其实这种“程序化问诊”的理念适用于所有临床学科。

2．言简意赅。

也就是说问话不仅要精练，还要通俗易懂，不能让病人存在理解障碍。 腹痛的问诊内容主要有：出现的时间、疼痛的部位、性质、伴随的症状、既往病史等。首先我们谈谈如何问时间。

下面有一种问法：

病人：大夫，我肚子疼。

大夫：多长时间了？

这种问法合适吗？

回答这个问题之前，先让我们来看一个例子：一个病人，前天上午腹痛发作，今天上午来看病，如果你问他多长时间了，他会说：三天。其实只有48小时！因为很多情况下病人说的是“虚岁”，而我们要的是“周岁”。很显然，“多长时间了？”的问法不合适。正确地问法应该是：肚子疼从什么时候开始的？

如果这样问我们可能得到三种答案：

1．能说出准确的发病时间。

这类病人对腹痛发生的那一刻记忆犹新。甚至有的病人能说出几点几分。这种情况见于突然发病而且开始即为剧烈的疼痛病人。多由穿孔、破裂、梗阻等引起。

2．说出大概时间。

只能回忆起发病的大概时间。对发病的那一刻记忆不深。这种情况多见于开始疼痛较轻的病人。以后疼痛可以逐渐加重。多见于炎症性疾病。

3．说不出发病的时间。这类病人一时记不起大概的发病时间了。往往需要大夫帮助他回忆。譬如说，如果他说晚上发病，我们会继续问他发病时吃没吃晚饭、睡没睡觉等帮助他尽可能的回忆起发病的大概时间。炎症疾病居多。

至此，我们已经问出了一个发病的时间，那我们是不是就可以确认这个时间了呢？不见得！

譬如说，一个病人说他腹痛时间大概在昨天下午4点左右。如果我们继续问，昨天下午四点以前痛不痛？有的会说：其实早晨起来就有点痛。只是不明显，到下午四点就疼得厉害了。那这个病人的发病时间就成了早晨。一下子向前推了8、9个小时。这是我们临床上经常遇到的一种情况：病人开始说的发病时间，其实是他感觉疼痛比较明显的时候！可我们需要知道的是其初始的时间。这一点必须弄清楚！

小结：时间问诊主要是三句话

（1）肚子疼从什么时候开始的？

（2）在那以前疼不疼？

（3）确实不疼吗？

示例：

病人：大夫，我肚子痛 。

问：从什么时候开始的？

答：今天上午。

问：几点？

答：9点左右。

问：9点以前疼不疼？

答：昨天晚上就有点疼，不过不明显。

问：昨天晚上几点？

答：10点左右。

问：昨天晚上10点以前疼不疼？

答：不疼。

问：确实一点也不疼？

答：一点也不疼！

好。现在我们才可以确定他的发病时间是昨天晚上10左右。

2.问腹痛的部位：

腹痛的部位很重要，因为它往往代表着病变的部位，而病变的部位是我们最想知道的。

腹痛的部位涉及以下几个方面：初始的地方、最痛的地方、固定在哪、转移到哪和牵涉到什么地方。

最先出现的腹痛部位，常是病变所在部位，如消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等。

最痛的地方有时是病位所在。譬如上消化道穿孔的弥漫性腹痛，其最痛之处仍在上腹部。

固定痛就是说腹痛从始至终在一个地方。往往也说明病变的部位就在这！譬如固定的右上腹痛，我们会首先考虑右上腹的病变，如十二指肠疾病、肝胆疾病、膈下疾病、结肠肝曲病变等。即使是腹外的疾病我们也只会考虑右下肺炎、右胸膜炎、右侧带状疱疹等，而不会去考虑左肾疾病，更不会考虑左侧带状疱疹、乙状结肠病变、宫外孕等。这就是固定腹痛给我们的提示。有的病人腹痛开始时是一个部位，后来变成了另外一个部位，这就是我们常说的转移性腹痛。某些器官的疾病有特定的转移痛，通过了解腹痛转移的特点我们也可以确定病位所在，譬如，如果是转移性右下腹痛，我们可以考虑急性阑尾炎，转移性右上腹痛我们可以认为是急性胆囊炎。虽然转移性腹痛有很强的病位指示性，但也有被其蒙骗的时候，譬如同是转移性右下腹痛，有的是急性阑尾炎，有的却是上消化道穿孔。很多外科大夫经历过本来是做阑尾手术，打开后却发现是上消化道穿孔。这就要求我们对不同疾病所产生的转移性腹痛的特点有所了解。就拿急性阑尾炎来说吧，为什么会出现转移性右下腹痛？急性阑尾炎的炎症是由内

向外逐渐发展的，当炎症局限于浆膜以内时，阑尾炎的疼痛属于内脏痛，表现为上腹或脐周痛，当炎症侵及浆膜时，就会引起右下腹壁层腹膜的炎症，从内脏性疼痛变成了躯体性疼痛，出现定位准确的右下腹痛。可以看出，它有一个从粘膜－粘膜下层－肌层－浆膜层－壁层腹膜的发展过程，所以急性阑尾炎的这种腹痛转移不会很快完成，最少也得2－3小时，长的可以十几个小时，一般需要6－8小时．胃十二指肠溃疡穿孔也可以出现转移性右下腹痛，开始时突然上腹或右上腹剧烈疼痛，然后出现右下腹痛，这种转移性痛是消化液沿右侧结肠旁沟向下流动造成的，速度可以很快，有的在20分钟之内就可以完成。可以这样说，如果转移性右下腹痛是在很短时间内完成的，绝对不是急性阑尾炎。

某些内脏器官病变时，在体表一定区域产生感觉过敏或疼痛感觉的现象，称为牵涉痛。有的在病变脏器的附近，有的在远离病变脏器的区域。临床上我们把腹痛与牵涉痛结合起来分析，有时会准确找到发病部位。譬如一个右上腹痛的病人，如果他伴有右侧的肩背疼痛，我们可以认为他是肝胆疾病；一个侧腹部疼痛的病人，如果其疼痛向外阴部放射，我们可以肯定的说，他的病位在输尿管。一般来说，临床上我们就是根据这些腹痛初始的部位、最痛的部位、固定部位、转移到的部位、牵涉的部位来分析病变

部位的。问诊时要紧紧围绕这几各方面问。

小结：

腹痛部位具体的问法是：

（1）开始哪痛？

（2）后来呢？

（3）现在哪痛?

（4）（如果有转移时）从这到这大概有多长时间？

（5）哪最痛？

（6）除了肚子外，别的地方疼吗？譬如肩、背、腰、腿？

注意：我们在问诊腹痛部位时，尽量让病人自己用其一指指出腹痛的具体部位。这点很重要。

3．问腹痛的性质：

腹痛按性质分主要有三种：炎性痛、化学性痛和绞痛。疼痛的性质往往代表病变的性质。

炎性痛的特点是发病缓，初起轻，呈持续性，多逐渐加重。典型的如急性阑尾炎。

化学性痛的特点是发病急，初起重，呈持续性。典型的如胃十二指肠溃疡穿孔。

绞痛即痉挛痛，其特点是起病急骤，初起疼痛剧烈，呈阵发性，中间有长短不等的缓解期。一般是腔道阻塞后痉挛收缩的结果，它可以反映出梗阻的性质和程度.既有持续性腹痛，又有阵发加剧者，多表示炎症与梗阻并存，且互为因果。如果开始为绞痛，后来转成持续性疼痛阵发性加重，多为在梗阻的基础上出现了血运的障碍。

从上面的论述我们可以看出，临床上根据疼痛初起时的轻重、后来是轻了还是重了、发病过程中是否具有阵发性就可以区别这几种疼痛。

腹痛性质的问诊应该是这样的 ：

（1）刚开始时疼的厉害吗？

这种问法比“刚开始时疼的轻还是疼的重？”更直接，病人更容易回答。不是疼的重，那就是疼的轻啦。

（2）后来是轻了还是重了？主要是用其问清楚是持续性加重，还是没变化。

（3）是一直疼，还是一阵一阵的？看看是不是绞痛。

（4）有不疼的时候吗？主要是想了解疼痛是不是持续性的。

（5）如果有阵发性疼痛，还要问清楚之间的时间间隔。譬如“两阵疼痛之间有多长时间？”

4.问他情况：伴随症状、诱因、既往史等，对急性腹痛的诊断和鉴别诊断也有很强的指示性。伴随的症状有发烧、恶心呕吐、二便情况、腹胀、女性的月经等。

发烧：主要了解有无、高低、先后。

在临床上，我们经常遇到病人不知道自己已经发烧，尤其是不知道什么时候开始发烧的。每当这个时候，我们可以问他发过冷没有？如果有，说明从那时起就已经发烧了。一般来说，先发热后腹痛多为内科病。先腹痛后发烧，则为外科病。

不同的急性腹痛，其发热的特点不同，有时根据这些特点我们可以作出鉴别。譬如，急性胃十二指肠穿孔的病人，开始时体温轻度升高，但突然吸收大量毒素后，体温可下降到正常或低于正常，所以急性腹痛开始时即有高热，则不支持胃十二指肠穿孔的急性腹膜炎，也不可能见于异位妊娠。急性腹痛开始时即有高热的多考虑胆道感染、腹腔内脓肿、大叶性肺炎等。

呕吐：急性腹痛常有呕吐，掌握呕吐的情况，有助于诊断。临床上我们主要问清楚呕吐与腹痛出现的先后、呕吐的频率、呕吐物的性质等。一般情况下，先呕吐后腹痛者多见于急性胃肠炎、食物中毒等；呕吐和腹痛同时出现者多见于急性胰腺炎、高位肠梗阻、胆石症、胆道蛔虫病、肾绞痛、胃肠穿孔等；腹痛数小时后出现呕吐者可见于急性阑尾炎；病程晚期发生呕吐，多见麻痹性肠梗阻、低位性肠梗阻及胃扩张等。呕吐的频率对病情的分析有提示作用，如果是阑尾炎出现频繁的呕吐，说明有狭窄或结石，要积极手术，如果是个肠梗阻的病人，呕吐频繁说明位置高。呕吐物的性质也很能说明问题，如呕吐咖啡样物的说明是上消化道出血，呕吐宿食者说明是幽门梗阻。至于二便、腹胀、月经等内容也很多。大家自己总结吧。诱因也很重要，如果能找到诱因，对确立诊断很有帮助，譬如我们遇到过一个急性腹痛的病人，经询问是用铁锨往车上装土导致的，最后诊断为肠扭转。既往史也很重要。

其他情况问诊小结：

（1）除了肚子疼，还有别的不舒服吗？譬如发烧、恶心呕吐、腹胀、大小便怎们样，育龄期妇女要问月经。

（2）开始肚子疼的时候，你在干什么？肚子痛怎么引起来的，自己知道吗？肚子疼之前感冒过吗？

（3）原来闹过这个病吗？

（4）平常有什么病吗？譬如糖尿病、心脏病、结核、皮疹、精神方面等。如果有，要问清楚。

至此，急性腹痛的一般情况就了解的差不多了。可以根据这些资料，作出初步的考虑。

总结：

（1）肚子疼从什么时候开始的？

（2）在那以前疼不疼？

（3）确实不疼吗？

（4）开始哪痛？

（5）后来呢？

（6）现在哪痛?

（7）（如果有转移时）从那到这大概有多长时间？

（8）你觉得哪最痛？

（9）除了肚子外，别的地方疼吗？譬如肩、背、腰、腿？

(10)刚开始时疼的厉害吗？

（11）后来是轻了还是重了？

（12）是一直疼，还是一阵一阵的？

（13）有不疼的时候吗？

（14）（如果有阵发性疼痛，还要问清楚之间的时间间隔。）譬如“两阵疼痛之间间隔多长时间？”

（15）除了肚子疼，还有别的不舒服吗？有没有发烧、恶心呕吐、腹胀？大小便怎们样？月经呢？。

（16）开始肚子疼的时候，你在干什么？怎么引起来的，知道吗？肚子疼之前感冒过吗？

（17）原来闹过这个病吗？

（18）平常有什么病吗？譬如糖尿病、心脏病、结核、皮疹、精神方面等。

这个程序看似平淡无奇，土的掉渣，其实很实用，运用好了，能在2－3分钟内问清病史。

我们设计这个程序的目的是为了防止在遇到急性腹痛的病人时，挂一漏万，该问的没问，不该问的却问了一大堆。费时

费力效果又不好。

当然了，问清病史不是目的，目的是要确诊疾病，这就要求我们对问诊的资料进行分析。用我们掌握的知识，对遇到的

问题进行合理的解释。结合体检和辅助检查的结果作出合理的诊断。

下面我简单说说急性腹痛的诊断原则：

1.先考虑常见病和多发病。

2.先考虑外科急腹症，再考虑内科急腹症和功能性疾病。内科腹痛一般不致命，而外科腹痛若不及时诊治，常有生命危险。尤其是要警惕老年人腹痛、小儿腹痛或妊娠妇女的急性腹痛。

3.先考虑一种病，再考虑两种以上的疾病。

4.脑子里时刻要有根弦：腹痛的原因有可能是腹外疾病吗？

（这是我昨天看到的一篇写得很棒的临床思维讲解，基本上把普外科经常遇见的急诊情况写全了，课本上没有详细的诊断思维讲解，所以在实习生涯中建议有意识的积累和补充。在临床实习的时候，个人认为诊断是最重要的事情，只要诊断清楚了，那么治疗就是水到渠成的事情，而诊断固然要依靠辅助检查结果，但是最基本的问诊很多情况下就能对病情做一个最基本的评估，应该以问诊作为指导，有目的性的行相关辅助检查，而不是见到病人先上一套常规检查，即没有必要，又浪费金钱和医疗资源

对于既往史的问诊，提醒大家不能随便以一句：“以前有没有得过什么病？”之类的话敷衍，因为很多病人在这种情况下会说没有，他们默认没住院就是没病，曾经有一个病人回答我没有，最后被我问出肺结核，高血压，血吸虫，乙肝，前列腺肥大五项既往史

对于正规现病史的书写要点也可以参考上文，无论如何，对于a.主要症状的第一次起病的详细经过b.之后病情的发展和诊治过程c.本次来我院的门诊情况和初步诊断这三部分是必须要写清楚的，这个方法通称三段法，是本人在心内科汪道文教授组实习的时候学习的方式，个人觉得很经典，所以推荐给大家。）

陈曦（fatrabbit）

Jan.3.2009.9pm