医疗纠纷处理与防范综合实施方案

医疗纠纷处理与防范综合实施方案

随着人们物质生活和精神生活文化程度的不断提高，病人的自我保护意识和对医疗保健的需要也不断提升，而社会保障又很不完善，如果不改变传统行医观念，由此带来的医疗纠纷也将逐步上升。医务人员在诊疗操作过程中稍有不当，就会发生医疗纠纷。

随着我国逐步进入法制建设时代，人们法制观念不断增强。医疗纠纷的法律处理亦广泛开展。法律面前人人平等。法律不仅保护医护人员的合法权益，而且也保护患者的合法权益。医疗纠纷的发生和发展需要经历一个过程，只有全面充分地深入了解和熟悉产生医疗纠纷的真正原因，才能从根本上有效地预防医疗纠纷的发生。总结医疗纠纷的处理情况，形成正确的处理对策，是我们必须引以高度重视的现实问题。

全面提升医疗质量，是保障患者的切身利益，影响医院声誉的大事；医疗质量持续该进，克服存在的问题和不足，是医疗质量逐步提高的重要措施。医疗安全是医疗质量最重要的一部分，没有安全就没有质量；做好医疗安全管理，许多医疗风险是可以防范的。医疗质量提高，做好医疗安全管理，最大限度减少医疗风险，最终受益者是患者。为增强规范医务人员的医疗行为，加强责任心和医疗安全意识，我们实行医疗纠纷责任追究制度是当务之急，亦是长久之计。为此，我们制定《医疗纠纷处理与防范综合实施方案》如下：

一、 医疗纠纷，造成医院经济赔偿，实行责任追究制。

经院领导研究决定：凡引发医疗纠纷，患方投诉索赔，最终造成医院经济直接损失，按情节、性质、等因果关系，经医院医疗纠纷、事故鉴定委员会鉴定认可后，将对当事人、科室、科主任（护士长）、责任院长进行连带责任赔偿，具体额度规定如下：

（一）、凡因工作责任心不强，诊治中疏忽大意，过于自信，而发生误诊误治；服务态度生硬，缺乏服务意识、解释不全面、不耐心，违反规章制度和操作流程、擅离职守、延误抢救等“责任性纠纷”者，医院实际直接赔偿额度，按医院承担40%，科室承担60%处理。科室承担部分中，直接当事人承担医院损失总额的20%、所在额科室承担医院损失总额的10%、所在科室科主任（或护士长）承担医院损失总额的15%、责任院长承担医院损失总额的15%。

（二）、凡因“医疗技术性”问题者。医院实际直接赔偿损失额度，按医院承担40%，科室承40%处理。科室承担部分中，责任院长承担医院损失总额的12%、所在科室承担医院损失总额的12%、科室承担医院损失总额的10%、经管医师承担6%。

（三）、若遇特殊情况，如开展新技术新项目难度较大，事先已竭尽全力做好各种准备，风险评估充分全面，医患沟通谈话比较认真，且有正式申请核准同意而发生的医疗纠纷，造成医院赔偿损失者，经医院医疗纠纷、事故鉴定委员会一致同意给予免责时，可考虑给予免责处分，不予承担赔偿额度。

（四）、凡有医疗过失，给患者造成轻重不等的身体伤害，不管有无医疗投诉，将视情节程度给予主要责任当事人相应处罚：如批评

教育、停职检查、降薪降职、两年内不予职称晋升，直至除名辞退等。若情节特别严重，已触犯刑律者，由司法部门给予相应刑事处罚。

二、 医疗过失、差错事故报告程序

（一）当发生或发现医疗差错、过失、事故时，当事者需立即主动向科室负责人报告，并在第一时间内报告主管职能科室医务科、护理部或总值班。

（二）主管职能科室在接到报告后应立即调查核实。如属于重大医疗过失行为应在12小时内向上级医师卫生行政部门报告。若重大以医疗过失行为导致3名以上患者死亡，10名以上患者出现人身损害的，应立即向上级行政部门报告；如属医疗事故争议并经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双发当事人协商或卫生行政部门调解解决的，应在协商（调解）解决后7日内向上级卫生行政部门报告。医疗事故争议经人民法院调解或判决解决的，应当在自收到生效的人名法院调解书或判决之日起7日内向上级卫生行政部门报告。

三、重大医疗过失行为、医疗事故处理程序

（一）医疗纠纷处理办公室接待投诉者，将投诉的情况填写《登记表》并告知答复时间（一般一周内），而后向科室责任人了解情况，由责任人写出详细书面说明书（一般2日内），反馈科室经讨论后由科主任写出书面说明并予以定性，上交安全医疗管理委员会讨论定性后，由医疗纠纷处理办公室告知投诉者。

（二）解决双方医疗纠纷争议途径：告诉患者或家属可以通过医患双方协商解决；也可以通过医学会鉴定后解决；第三条途径可通过司法途径解决。

四、医疗安全管理制度

1、为加强医院的医疗质量建设，加强医患沟通，防范医疗差错、事故，避免医患纠纷，不断提高医疗质量，保障医疗安全，特制我院医疗质量安全管理措施。

2、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量意识。全院医务人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量第一”的观点。

3、强化风险管理，提高风险意识做到警钟长鸣。要逐步强化科室的风险管理，通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障患者安全的同时加强自我保护。

4、完善院、科两级医疗质量体系建设，发挥两级体系的监督作用。逐步完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发

放挂钩，持续改进医疗质量。

5、坚持以患者为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。临床工作要坚持以患者为中心（做到对患者骂不还口，打不还手），为患者提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度。

6、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。加强医护人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求，严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。

7、落实病情告知和医患沟通，减少医患纠纷。医院和患者是委托治疗关系，应尽可能地将患者的病情、治疗方案、需作的特殊检查、治疗、治疗费用、治疗风险及其它应告知内容告知监护人，加强沟通，以减少医患纠纷。

8、加强病房巡视，防范未然。患者在病态支配下大多缺乏主观主诉，难以沟通和表达实际、真切的感受，往往要靠医务人员细心观察、耐心发现其病情变化。特别是患者的“三防”行为更具有隐蔽性和主观故意，通过加强病房巡视，注意患者服药情况，加强患者外送检查、外出活动等环节的监控，防范于未然，将医疗安全隐患消除在萌芽状态。

9、重视医疗文件的内在质量。医疗文件是医护人员临床思维的凭证，是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用，在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学

模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

10、正确对待家属同意治疗意见的签字。《住院知情同意书》的签订实际上是双向性的，一方面是使患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

11、加强职能部门深入临床一线的检查、协调和监督作用。医院职能部门要经常深入病房检查规章制度落实情况，了解科室运作中存在的问题和安全隐患，现场协调解决；医务科、护理部要掌握各临床科室诊疗活动开展的情况，及时发现和化解医疗纠纷的苗头和隐患，要改变过去单纯的宣传、教育、检查和发生医疗纠纷后再做回顾性调查、总结经验教训的被动管理办法，而是采取亲临一线，及时发现问题，立即处理，把医疗、护理中的不安全因素及时消灭在萌芽状态的主动管理办法。

12、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。医务科、护理部要加强对临床科室开展新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。同时，要加强对各临床科室进行每

月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。

五、患者安全目标及实施办法

为认真贯彻落实患者安全目标，保障患者医疗安全，结合医院实际制定本管理措施，要求科室及其医务人员严格执行，医务科、护理部、院感科等职能科室加强日常监管。

目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

1、各科室认真执行各项诊疗活动前的查对制度，在抽血、给药、输血等时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以房号作为识别依据。开展请病人说出自己名字，后再次核对确认病人姓名的方法。

2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。

3、完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。

4、建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带”，作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段。

目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。

1、严格执行医嘱制度，正确执行医嘱，不使用口头或电话告知医嘱。

2、在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱、护士应向医生重述，在执行时实施双人核查无误方可执行，抢救结束及时补记医嘱。

目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。

1、医务人员对患者实施手术前认真执行确认制度与程序，执行交接核查制度（交接核查患者姓名、性别、年龄、床号、手术部位、手术方式、麻醉方式等），确认手术必须的医疗文件资料与物品（如病历、术前检查、术前讨论、影象资料、术中特殊用药、术者等）是否均以备妥。

2、严格执行术（麻醉）前、术中、术后三方（麻醉师、护士）核查制度，认真及时书写记录手术麻醉核查表。严格执行术前由手术医师在手术部位作标识的即刻停制度与规范，手术者术前主动邀请麻醉师和护士参加，患者参与认定手术部位，确定无误方可开展手术，以避免错误的手术部位、错误的手术病人、实施错误的手术。

目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。

1、医务人员严格执行并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配备有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必要的保障。

2、医护人员严格执行手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后的废弃物无害化处置制度和医院感染控制规范。

目标五：提高用药安全。

1、建立并执行病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。

2、严格执行病房存放高危药品规范与管理制度，高危药品不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钾等）肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志。

3、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放，输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。

4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，严格执行二人核对、签名程序。

5、在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。

6、医护人员认真执行重点药物用药后观察制度与程序，勤巡查患者用药期间和用药后有无药物不良反应，分析问题及时处置。医护人员必须知晓观察制度和程序，并能执行。临床使用新药、特殊药品前，科室负责人必须对医护人员进行用药前的学习培训，使其医护人员掌握相关知识。

7、药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。

8、医护人员严格执行输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应。

目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。

1、“危急值”项目至少应包括有：血钙、血钾、血糖、血气、血小板计数，白细胞计数，凝血酶原时间，活化部分凝血活酶时间等。

2、“危急值”报告重点对象是急诊科、各临床科室、手术室，各类重症监护病房等部门的急、危重症患者。

3、检验科对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，开展室内质控，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定。

4、医护人员接获口头或电话通知的患者“危急值”报告或其他重要的检验结果时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。

目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。

1、对体检、门诊、病房、手术和接受各种检查与治疗的患者，特别是儿童、老年、孕妇和行动不便的残疾患者，医务人员使用语言提醒、搀扶、请人帮助，设立警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。全院医务人员必须树立帮助患者人人有责的服务理念。

2、认真实施跌倒防范制度与措施，执行跌倒报告与伤情认定制度。

3、护理人员认真做好基础护理，合理安排值班护士，护理部建立护士人力资源应急储备库，及时进行护士人力危机调配，保证护理工作的正常开展。

目标八：防范与减少患者压疮发生。

1、护理人员认真实施，严格执行有效的压疮防范制度与措施。

2、医护人员认真执行压疮诊疗与护理规范实施措施。

3、严格执行压疮的预防措施、报告制度和处置制度。

目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。

医疗安全不良事件报告对于发现不良因素、防范医疗事故、保证医疗安全，促进医学发展和保护患者利益是有益的；可有效的避免医疗缺陷；可增加医疗水平和服务的透明度。

1、医务人员严格执行医疗安全不良事件报告制度，应当主动报告不良事件，对医疗安全不良事件不得隐瞒不报。

2、积极参加网络非处罚性的不良事件报告系统，为行业的医疗安全提供信息。

3、形成良好的医疗安全文化氛围，对积极报告威胁病人安全的不良事件的医务人员，提倡报告奖励、非处罚性、不针对个人的医疗不良事件报告与处理原则。

4、科室要加强医疗不良事件的防范与报告的监管，建立医疗不良事件报告、处理记录本。

目标十：鼓励患者参与医疗安全。

1、医务人员要主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。

2、药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请患者参与用药时的查对。

3、告知并请求患者提供真实病情和真实信息的重要性。

4、护士在进行护理和心理服务时，应告知如何配合及配合治疗的重要性。

六、强化医患沟通制度，保障医疗安全

（一）、沟通的基本要求

医务人员在沟通过程中要遵循“落实告知、谈话制度，以预防为主，做到礼貌、尊重、诚信、同情、耐心”的原则，积极倾听患者或家属说话，介绍并回答患者或家属疑问；要随时掌握患者病情、治疗情况和检查结果，掌握医疗费用的基本情况；要随时留意对方的情绪反应，学会自我控制。避免使用易刺激对方情绪的词语或语气，避免过多使用专业词汇。

（二）、沟通的主要内容

1、门（急）诊沟通

（1）、一站式服务中心人员，应积极主动询问患者情况，介绍就医流程，通过预检分诊，告知患者所需挂号科室，介绍坐诊医师的相关情况，并指明各相关科室的位置，积极主动为患者或家属提供服务。要求态度礼貌、热情、周到。

（2）、门（急）诊医师在接诊患者时，应根据患者提供的既往史、现病史，认真细致的为患者做好各项体格检查，制定检查和治疗方案，并明确告知患者或家属。如需做相关辅助检查的，需告知患者检查的目的，检查注意事项及大致费用等，征得患者或家属同意；如需收住院治疗的，应明确告知患者或家属收治科室，介绍科室基本情况，住院手续的办理，以及病房的所在位置等，对于病情较重的，要电话通知病房，及时安排好床位。

（3）、急诊医生要将患者抢救情况及时告知患者家属，随时进行沟通。

（4）、各收费窗口，在为患者收费过程中，要告知患者下一步就诊地点及位置。

（5）、门（急）诊药房

药房各窗口，认真做好核对工作，并明确告知药物使用方法、用量及服药注意事项等信息。

2、住院处，要认真核对患者及家属的相关信息，并告知患者与家属登记信息正确性的重要性，介绍住院手续的办理情况，告知病房

所在位置。

3、住院患者沟通

（1）、患者办理住院手续后，护士站护士要及时安排好床位，协助患者入住病房，并告知床位医师与责任护士姓名。

（2）、床位医师应及时到患者床位前做自我介绍，做好询问病史、体格检查等各项工作，综合评估分析后，做出初步诊断，确定初步治疗方案，对病情的预后做出初步诊断，并谈话告知患者或家属，签署知情同意书。

（3）、责任护士及时到床前，做好入院宣教，告知患者住院相关注意事项，介绍科室及治疗组的相关信息，签署《入院告知书》《医患协约书》。

（4）、在诊疗活动中，按照“查房制度”的的要求，进行查房。积极询问患者的相关情况，了解患者病情情况，并及时向患者或家属介绍疾病诊断、病情发展情况、主要治疗方案和措施、各项检查的检查目的和结果及病情评估等。在诊疗过程中，要随时耐心听取患者或家属的意见和建议，认真回答患者或家属提出的问题。

（5）、对于特殊的检查和治疗，需做好谈话，告知检查、治疗的目的，注意事项、风险及费用等信息，在取得患者或家属同意，签署知情同意书后方可实施。

4、出院沟通

患者出院，床位医师必须提前一天通知，并与患者或家属做好出院谈话。告知患者出院时间、出院时病情情况，出院后注意事项、随

访时间等。对出院后需要继续治疗的患者，应说明随诊时间，继续治疗所应用的药物、剂量、用法及继续治疗所需的时间等，并做好健康指导工作。

5、加强对下列重点患者的关注与沟通

（1）低收入阶层患者；

（2）孤寡老人或虽有子女，但家庭不和睦者；

（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者；

（4）预计手术等治疗效果不佳者；

（5）本人对治疗期望值过高者；

（6）对交代病情中表示难以理解的；

（7）有发生院内感染征兆或已发生院内感染者；

（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者；

（9）住院预交金不足者；

（10）已经产生医疗欠费者；

(11)需使用贵重自费药物或材料者；

（12）由于交通事故有可能推诿责任者；

（13）患者选择医师诊疗者；

（14）特殊身份的患者；

6、对于已经出院的医患纠纷苗头，科主任或责任院长必须亲自过问和决定下一步诊治措施。安排专人接到患者及亲属，其他人员不得随意解释病情。

七、医疗不良事件报告制度

为了更好地保障医疗安全，减少医疗（安全）不良事件，确保患者安全，特制定医院医疗（安全）不良事件报告制度，具体如下： 一、医疗（安全）不良事件的定义

本制度所称医疗（安全）不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

二、医疗（安全）不良事件类别

根据医疗（安全）不良事件所属类别不同，我院划分为7类：

1、病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。

2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。

3、意外事件：包括跌倒、坠床 、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。

4、辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。

5、手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。

6、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。

7、其他非上列导致医疗不良后果的事件。

三、接收报告部门

1、医疗不良事件尚未发生纠纷的上报医务科，已有纠纷苗头的上报安全医疗办。

2、护理不良事件上报护理部。

3、感染相关不良事件上报院感科。

4、药品不良事件上报药剂科。

5、器械不良事件上报设备科。

6、设施不良事件上报总务后勤科。

7、服务及行风不良事件上报纪检办。

8、安全不良事件上报保卫科。

四、报告形式

（一）书面报告。护理不良事件报告按护理部规定执行。

（二）紧急电话报告，仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况使用。

五、医疗（安全）不良事件报告、处理流程

1、当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗（安全）不良事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24～48h内报告，重大事件、情况紧急者应

在处理的同时口头或电话上报告职能科，由其核实结果后再上报分管院领导。

2、职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。

3、涉及药物不良反应、院内感染、输血反应的实行双重填报。

4、以上处理结果（《医疗（安全）不良事件报告表》）最后统一报医患关系协调办备案。

六、奖罚机制

1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚。对阻止重大安全事故发生的报告者予以200～500元现金奖励。

2、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予50－2000元的处罚；由此引发纠纷或事故的另按本院医疗纠纷处置办法处罚。

3、医患关系办每季度对收集到的不良事件报告进行分析，公示处理结果及有关的好建议，跟踪处理、整改意见的落实情况。

4、每年由院医疗护理质量管理委员会对不良事件报告中的突出个人和集体提出奖励建议并报请院务会通过。

八、医疗技术风险预警机制

一、目的

为了及早发现医疗技术风险，加强预警监控，防止医疗事故，确保医疗安全，制定本预警机制。

二、范围

医疗技术风险是指医疗服务过程中存在或出现的可能发生医疗失误或过失导致病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素，无论不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属预警监控范围。

三、原则

医疗技术安全预警工作要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以深挖细找医疗质量和安全各环节存在的安全隐患为主要手段，达到及时消除安全隐患并警示责任人，从而确保医疗安全的目的。

四、要求

医院领导、职能管理部门、各科室、各级各类专业技术人员，按职责和分工，各司其职，各负其责，做好预警工作。

五、技术风险预警分级

根据工作和医疗活动中因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果，将技术风险预警分为三级。

（一）一级预警项目

指违反有关法律、法规、规章、操作规程和常规，但尚未给患者或医院造成损害或招致患者投诉等不良后果的情形。

1 、违反工作纪律

（1）上班或值班时间擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒影响正常工作；

（2）为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，聊天、打手机；

（3）违反职业道德和医疗保护原则，不负责任地透露或散布有关患者的情况；

（4）不负责任地任意解释医院规定和其他科室、其他医务人员的工作，造成患方误会或不满；

（5）诊疗工作中违反医疗保险有关规定；

（6）违反医德规范，以医谋私，吃拿卡要，收受红包。 2 、违反诊疗规范

（1）违反首诊负责制有关规定；

（2）危重患者来诊后，未在 3分钟内开始抢救；

（3）门急诊医师对3次就诊未能确诊的患者未安排会诊或请上级医师复诊；

（4）门诊、急诊或住院医师会诊时，未在规定时限内到达，或未诊查者只看病历进行“书面会诊”或“电话会诊”；

（5）门急医师不见病人即开具“住院通知单”；

（6）病房医师不查病人即开写医嘱；

（7）三级医师查房不及时、不认真，记录、签名、审签不规范、不及时；

（8）住院患者病情恶化处理效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导；

（9）疑难病例未及时提请科内、科间或院外会诊；

（10）对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执行延迟；

（11）对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录；

（12）临床医师发现传染病未按要求进行报告，出现迟报、漏报；

（13）麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后 24小时内未随访；

（14）手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续；

（15）手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后 3日内无上级医师查房；

（16）错发、漏发药品，但未造成不良后果，尚未引起患者投诉；

（17）因医方对择期手术准备不足，延误手术进行；未按医院要求上午8 时整时开展手术；

（18）供应或使用过期失效的灭菌器械或不合格材料，尚未造成良后果；

（19）护理环节未正确执行医嘱；

（20）错采标本，错贴标签，错用抗凝剂等导致不能正常检验；

（21）违反处方管理规定，药物适应证、禁忌证、剂量、用法、配伍等方面出现错误，尚未造成不良后果；

（22）发生严重工伤、重大事故、传染病暴发流行等事件时，未及时上报；

（23）患者转科治疗过程中，转出科室未提前联系妥当或转入科室借故拒绝或拖延转入。

3 、医疗保障缺陷

（1）抢救药品器材质量不合格，过期失效，供应、补充、更换不及时，账物不符；

（2）设备、器材出现故障，维修不及时影响正常使用；

（3）医技科室对仪器设备疏于维护，违规操作，导致结果失真；

（4）医技科室疏于查对，弄错标本、项目或检查部位；

（5）遗失检查检验标本；

（6）特殊标本、病理标本保存时间不符合上级规定；

（7）检查检验结果出现可疑、矛盾资料或意外阳性结果时，未进行复核、主动报告或未通知临床科室及时重查；

（8）药剂科未能及时发现处方中用药不当、用法错误、配伍禁忌、违规超量等风险；

（9）调配中药处方时，对需要先煎、后下、冲服等特殊处理的药物未单包注明；

（10）调配中草药不使用计量器具；

（11）营养餐内有异物或质量、卫生达不到规定要求；

（12）划价收费错误，导致患方投诉；

（13）计算机网络疏于维修和管理，导致运行障碍，影响正常作。 4 、诊疗记录缺陷

（1）门急诊医师未及时、规范书写门急诊病历；

（2）门急诊病历、住院病历中未记录药物过敏史，输血患者未记录输血史；

（3）未在规定时限内完成入院记录、首次病程记录、日常病称记录及规定应当记录的其他资料；

（4）对转科转院患者，未书写转科、转院记录；

（5）对意外死亡病例，未及时报告医务科或总值班；

（6）大中型手术未按手术分级管理规定进行术前讨论并完成讨论记录；

（7）未认真履行知情同意手续，并及时、规范、严密地签订知情同意文书；

（8）诊疗资料记录不真实、不完善、不及时、不规范，造成安全隐患；

（9）出具各种虚假诊断证明，或超越专业权限出具医学证明；

（10）各种诊疗记录和资料书写不规范、字迹潦草、签名不正规、越权签名或未进行审签；

（11）以刮、涂、擦等违规方式修改病历资料；

（12）诊疗科室、病案室保管不周，造成病历丢失、损坏或被违规复制。

（二）二级预警项目

1、因发生一级风险预警引起患方投诉；

2、一年内累计发生两次及两次以上风险预警；

3、由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失（经协商、调解或法院判决），金额低于 3000元人民币。

（三）三级预警项目

1、一年内发生两次及两次以上二级风险预警；

2、由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失（经协商、调解或法院判决），金额超过3000元人民币；

3、出现医疗事件酿成医疗纠纷，虽未认定为医疗事故，但责任者过失严重，情节恶劣，严重损害了医院声誉；

4、发生严重违反医德医风事件，被上级通报或新闻媒体曝光，造成较坏的社会影响。

六、医疗技术风险预警信息来源

（一）各级各类查房：医师三级查房、护理查房、临床药师查房、院长查房、医德医风查房等；

（二）职能管理部门日常检查、监督、考核、评价、分析、反馈；

（三）各级各类专业技术人员日常工作中的反映和积累；

（四）义务监督员提供；

（五）卫生行政部门和上级领导机关监督检查提示或通报；

（六）患方反映、投诉、举报；

（七）医疗纠纷、医疗事故启示等。

七、医疗技术风险预警处置程序

（—）立案

1、自查立案 医务科、护理部、门诊部、临床科室、医技科室、药剂科及其他有关部门日常工作中检查发现预警项目内容，均有权利和义务立案处理。

2、投诉立案 院办室、党办室、纪检审计部门、医务科、护理部等职能管理部门接到投诉，经核实确系风险预警内容时，应在 24小时内立案。

（二）处理程序

1、属于自查立案的，应当限期整改并做好记录。

2、属于投诉立案的，应在受理投诉后48小时内通知被投诉单位并限期整改，

3、被二、三级医疗技术风险预警警示的当事科室或当事人，接到通知后最迟在 48小时内必须主动作出检讨或说明，根据情节、后果、态度和整改结果，10日内作出处理。

4 、经依法鉴定认定为医疗事故的医疗事件，按照处理医疗事故的相关规定以及医院有关规定处理。

（三）处罚

1、根据警示等级、情节轻重与后果，参照态度和一贯表现，确定处罚度。

2、做出处罚决定时，要区别直接责任与间接责任，合理地确定责任者在综合原因中应负的责任比重。

3、对于受到风险警示的部门和个人，坚持教育为主、处罚为辅的原则；对于及时发现风险、努力补救、避免重大事故发生的工作人员，应当给予一定的奖励。

九、医院医疗纠纷、事故技术鉴定委员会

主任委员：

副主任委员：

委员：

职责：

1、医疗纠纷、事故技术鉴定委员会（以下简称鉴定委员会）由有经验、有权威、作风正派的主治医师、主管医师以上医务人员和行政管理人员组成。在鉴定时根据需要，鉴定委员会主任委员科邀请其他有关人员参加。被邀请人员按正式委员对待。

2、委员会在原则领导下，负责对全院医疗纠纷、事故需要鉴定的技术鉴定工作。

3、委员会接到申请后，应当做好调查研究工作。审阅有关资料，广泛听取各项意见。如资料不全或情节不清，有权要求有关科室补充材料或对有关事实情节进行复查。

4、非委员会成员和未被邀请人员，不得参加鉴定工作。鉴定委员会中与医疗纠纷、事故或可能与纠纷、事故有利害关系者。应主动回避或鉴定主任委员有权要求其不参加鉴定。

5、凡发生医疗纠纷、事故或可能构成医疗事故的条件，科室负责人应及时向鉴定委员会办公室报告。各种相关的原始资料和实物（如输液、输血、注射、服药等器械和剩余物等）交委员会封存。未经鉴定委员会主任批准，任何人不得调用。

6、委员会应当以事实为依据，以有关医疗事故的规定为准绳，根据医学科学原则作出是否医疗事故的性质、等级、主要负责人、次要负责人的明确结论。

鉴定结论必须经鉴定委员会三分之二以上的成员通过，由鉴定委员会主任批准，以书面形式作出。

7、对鉴定委员会作出的鉴定不服的，在得到鉴定委员会正式结论通知后一周内，可以书面申请陈述复议理由，申请复议。对复议结论不服的，不再复议。

8、委员会做出的鉴定结论，在与上级鉴定机构没有争议的情况下，作为医院处理的依据。

以上医疗纠纷处理与防范综合实施方案，自2015年 月 日起试运行一个月。自2015年 月 日起正式实施。事由时间限定在2012年 月 日后引发的医疗纠纷、患方投诉、索赔、最终造成医院经济直接损失的案件。希望全院各科室全体医务人员，认真学习贯彻执行文本规定的各项内容。充分理解文本规定的精神。各级医护人员要严格遵守医院各项规章制度和岗位职责；严格落实各项法律法规、部门规章、依法执行；严格遵守诊疗常规和操作规范，保障医疗安全。要加强责

任心，提高内涵建设，提高医疗质量。严防医疗差错发生，减少医疗纠纷、医疗事故。

2015年

医院 日 月