健康评估作业参考答案

《健康评估》作业练习一答案

三、名词解释

1.健康评估(Health assessment)健康评估是从护理的角度研究诊断病人对现存的或潜在健康问题的生理、心理及其社会适应等方面反应的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科，是在学习医学基础课程、护理学基础课程之后，为过度到临床各专科护理课程学习而先期开设的护理专业基础课程。

2.护理诊断是护士关于个体、家庭、社区对现存或潜在的健康问题或生命过程的反应所做的一种临床判断。护理诊断为护士在其职责范围内选择护理措施提供了基础，以达到预期的结果。或：是诊断和处理人类对现存的和潜在的健康问题的反应，这里所指的反应涉及到生理、心理和社会等诸方面。护理对象不仅是病人，也包括健康的人，护理的范围也从个体发展到家庭和社区。此外，护理诊断不仅关注病人现有的健康问题，同时也关注其尚未发生的潜在的健康问题，反映出护理的预见性。

3.发热：在致热原作用下，体温调节中枢体温调定点上移，或各种原因引起的体温调节中枢功能紊乱，使机体产热增多，散热减少，体温升高超过正常范围，称为发热（fever）。

4.“三凹征”：吸气时，胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙和腹上角凹陷，称为～。

5.发绀(cyanosis)亦称紫绀，是指血液中脱氧血红蛋白（还原血红蛋白）增多（＞50克/L）或血中含有异常血红蛋白衍生物所致的皮肤粘膜青紫。发绀在皮肤较薄、色素较少，且毛细血管丰富的末梢部位，如舌、口唇、结膜、鼻尖、颊部和指(趾)、甲床表现较为明显。

四、简答题1.发热的相关护理诊断？（1）体温过高 与病原体感染有关；与体温调节中枢功能障碍有关。

（2）体液不足 与体温下降出汗过多和（或）液体量摄入不足有关。

（3）营养失调：低于机体需要量 与长期发热致机体物质消耗增加及营养物质摄入不足有关。 （4）潜在并发症：意识障碍；惊厥。 2.呕血与咯血的区别？

咯血与呕血的区别见表：

区别要点 病史

出血前症状 出血方式 血的颜色 血内混有物 酸碱反应 黑便

出血后痰的性状

咯 血 肺结核、支气管扩张、肺炎肺脓肿、肺癌、心脏病等

喉部痒感、胸闷、咳嗽等 咯出 鲜红 泡沫、痰 碱性

无(咽下血液时可有) 痰中带血

呕 血

消化性溃疡、急性胃粘膜病变、肝硬化等 上腹部不适、恶心、呕吐等 呕出，可为喷射状

棕黑色、暗红色，有时为鲜红色 食物残渣液 酸性

有，可持续数日 无痰

3.心肌梗死时心电图基本图形有哪些变化

心肌梗死发生后，在心电图上可先后出现缺血、损伤和坏死3种基本图形的改变。表现为：①病理性Q波（宽≥0.04s,深≥1/4R）或QS波；②S-T段弓背向上抬高；③对称性T波倒置。

4.压疮的分期及临床表现？

临床根据组织损伤程度，将压疮分为4期。表现：

1期：皮肤完整，有不变色的红斑形成及其他皮肤溃疡的先兆损害，在不同个体可表现为皮肤发黑、变色和皮肤温度改变、水肿或硬化；

2期：表皮和（或）真皮缺失、出现表层水泡、破皮或浅表溃疡；

3期：皮肤溃疡扩展，通过真皮层达脂肪组织，溃疡表面出现较深凹陷，可继发感染。 4期：皮肤全层广泛坏死，累及肌肉、骨骼和其他支撑组织，形成窦道、坏死。 5.二尖瓣狭窄的主要症状？

呼吸困难：劳力性呼吸困难→夜间阵发性呼吸困难→端坐呼吸。 咯血：血性痰或血丝痰。急性肺水肿时咳大量粉红色泡沫痰。 咳嗽：干咳多见。声音嘶哑：少见

五、论述题：1.自我形象紊乱高危人群包括那些？各举一例。

影响自我形象紊乱因素或高危人群包括：①外貌的变化：如用糖皮质激素质量的病人（满月脸、继发性肥胖）；②成熟因素或偶发事件、危机：如衰老过程中皮肤弹性的丧失与脱发、妊娠等，均影响个体对自我的感知；例如乳腺癌乳房切除术后的病人认为自己不是个完整的女人。③生理功能障碍或丧失：如疾病、手术、外伤等，可造成自我尤其体像的暂时或永久改变；④性发育过程的问题，如青春期第二性征的出现；健康状况：⑤感知觉和沟通功能缺乏，职业和个人角色；文化、人际关系和社会经济状况。⑥精神因素或精神疾病；⑦他人评价的影响，尤其是自己所崇敬的权威性人物或对自己有重要意义的亲朋好友的评价，可改变对自我的评价。

2.举例说明情绪和情感的种类？

①基本情绪情感：为最原始的情绪，包括满意、喜悦、快乐、紧张、焦虑、抑郁、愤怒、恐惧、悲哀、痛苦、绝望等。 ②与接近事物有关的情绪情感：包括惊奇、兴趣、轻蔑、厌恶等。惊奇与兴趣是学习的动机，有接近事物的倾向。 ③与自我评估有关的情绪情感：包括犹豫、自信、自卑。

④与他人有关的情感体验：分为肯定和否定两种，其中爱是肯定情感的极端，恨是否定情感的极端。

⑤正情绪情感与负情绪情感：凡能提高人的工作效率，增强人的体力和精力的积极情绪情感为正情绪情感，如快乐、愉悦、惊奇、满意、自信等；凡是抑制人的活动效能，削弱人的体力和精力的消极情绪情感为负情绪情感，如抑郁、痛苦、悲哀、绝望、自卑等。 3.举例说明压力源有哪些？

压力源（stressor）是指使机体产生压力反应的因素。常见的压力源有： ①外部环境（机体以外）压力源 温度、光、射线、声、空气污染等。

②内部环境（机体内部）压力源 与机体生理功能有关的因素，如：颅内高压、基因问题、感觉功能障碍等。

③心理社会环境压力源 涉及社会环境、工作压力、个人成就、经济收入、人际关系、社会支持、家庭、住房、子女和个人生活。包括正性和负性、可预料和不可预料、可控制和不可控制生活事件。 4.家庭评估包括那几方面的评估？

家庭人口结构、角色结构、权利结构、沟通过程、家庭价值观等，重点评估家庭功能。 5. 护理问诊要点：

（1）病史资料；有无服用泻药史。有无受凉、劳累及不洁饮食史等诱发因素。 （2）腹泻次数，粪便的量及性状。加重或缓解因素。

（3）腹泻对功能性健康型态的影响 有无脱水、消瘦、肛周皮肤糜烂、破损等营养与代谢型态的改变，有无睡眠与休息型态的改变。

（4）诊断、治疗及护理经过 主要的护理诊断：

（1）腹泻 与疾病所致肠道功能紊乱有关。

（2）体液不足或有体液不足的危险 与腹泻丢失液体过多有关。

（3）营养失调：低于机体需要量 与长期慢性腹泻有关。

（4）有皮肤完整性受损的危险 与排便次数增多及排泄物对肛周皮肤刺激有关。

六、病例分析

试述：（1）该疾病的临床诊断。

支气管哮喘，哮喘持续状态（重症哮喘）

（2）该疾病的病理征改变特点

T37.6℃，P124次/MIN，R32次/MIN，BP100/60MMHG。急性危重病容，端坐体位表情痛苦，口唇发绀颈静脉

怒张，胸廓较膨满双侧语颤减弱叩诊过清音，双肺满布哮鸣音，湿罗音少许。

（3）肺源性呼吸困难的常见类型，该患属于那种类型的呼吸困难

常见类型：吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难、混合性呼吸困难。 本例病人属于呼气性呼吸困难

（4）相关护理诊断：1）低效性呼吸型态 与呼吸道梗阻有关。 2）活动无耐力 与呼吸困难所致能量消耗增加和缺氧有关。3）气体交换受损 与气道高反应性、支气管痉挛有关4）自理能力缺乏 与呼吸困难有关 5）语言沟通障碍 与严重喘息有关。

作业练习二答案

三、名词解释

1.直接与间接对光反射 对光反射：是检查瞳孔功能活动的测验。通常用手电筒直接照射瞳孔并观察其动态反应。正常为当光源照射受检瞳孔时立即缩小，移去光源后迅速复原，称直接对光反射。当光源照射一侧瞳孔时，对侧未受照射瞳孔也立即缩小，称为间接对光反射。描述：瞳孔对光反射以迅速、迟钝、消失加以描述。病理意义：瞳孔对光反射迟钝或消失见于昏迷病人。

2.功能性健康型态评估：由Gordon1987提出的带有明显护理特征的、被称为功能性健康型态（functional heatlth patterns，FHPs）的收集和组织资料的框架。FHPs的11方面内容包括：健康感知与健康维持、营养与代谢、排泄、活动与运动、认知与感知、睡眠与休息、自我概念、角色与关系、性与生殖、压力与压力应对、价值与信念等11个方面。FHPs使有明显护理特征的、系统的、标准化的资料收集和分析方法成为可能。FHPs的概念框架，有利于培养“以人为中心”的整体评估观念，增强专业意识。

3.呼吸困难(dvspnea)既是症状，又是体征。因通气需要量超过呼吸器官的通气能力，患者自觉呼吸费力、空气不足和不适，表现为呼吸频率、深度和节律的异常，严重者出现鼻翼扇动、发绀、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动。

4.强迫坐位（compulsive position）（端坐呼吸，orthopnea）：指病人坐位，双手置于膝上或扶持床边，以使膈肌下降增加肺容量及下肢回心血量减少，减轻心脏负担，见于心、肺功能不全者。

5.颈静脉怒张：病人30°～45°的平卧位时颈静脉充盈超过正常水平，提示静脉压及右房压力升高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉压迫综合征。

四、简答题

1.肝硬化的症状？答：（1）代偿期仅出现消化道的症状，肝功能正常或轻度异常。 （2）失代偿期主要表现为肝功能减退和门静脉高压所致的症状和体征。

1）肝功能减退：患者表现为一般状况差，厌食、恶心、呕吐、食欲减退等消化道症状；同时伴有出血倾向、贫血、内分泌紊乱（表现为肝掌、蜘蛛痣等）及水钠潴留。

2）门脉高压症主要包括：①脾肿大、脾功能亢进；②侧支循环的建立和开放；③腹水是本病最突出的临床表现。 3）并发症：晚期可有上消化道出血、感染、肝性脑病、原发性肝癌等。 2.Babinski征的阳性表现？

Babinski征检查时被检查者仰卧、下肢伸直，检查者左手持被检者踝部，右手用钝头竹签划足底外侧，由后向前至小趾跟部并转向内侧，阳性反应为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。1岁半以内的婴幼儿由于神经系统发育未完善，也可出现这种反射，不属于病理性。

3.常用的血清酶学检验包括哪些内容，标本应如何采集？

常用的血清酶学检验包括：（1）转氨酶测定（ALT、AST），标本采集抽静脉血（清晨空腹）1ml送检，不加抗凝剂，注意标本不要溶血，采血前避免剧烈运动及饮酒等。

（2）碱性磷酸酶（ALP）测定，标本采集与ALT采集方法相同。

（3）γ-谷氨酰转移酶（γ-GT/或GGT）测定，标本采集与ALT采集方法相同。 （4）单氨氧化酶测定（MAO） 4.价值观与健康保健的关系？

通常价值观与健康行为是一致的。价值观能帮助个体认识自己的健康问题，左右个体决策健康问题的轻重缓急，影响个体对健康问题的认识，对治疗手段的选择以及对疾病和治疗、护理的态度。

5.健康教育计划包括那些内容？

健康教育的内容主要包括：①疾病的诱因、发生发展过程；②可采取的治疗、护理方案；③有关检查的目的及注意事项；④饮食与活动的注意事项；⑤疾病的预防及康复措施；⑥出院后的康复指导。

五、论述题：

1.怎样评估营养状态？判断肥胖的指标是什么？

答：（1）一般资料：每日活动量、饮食状况（有无饮食限制）、心理社会情况。 （2）测量身高体重（3）皮脂厚度测量（4）肌肉厚度测量

（5）综合判断：依据皮肤黏膜、毛发、皮下脂肪及肌肉发育状况评定，分为良好、中等、不良三个等级。 2.如何判断颈静脉怒张？试述其临床意义。

答：颈静脉怒张判断方法：病人30°～45°的平卧位时，颈静脉充盈超过正常水平，提示静脉压及右房压力升高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉压迫综合征。

3.何谓心脏震颤？其产生机制如何？试述各种震颤的临床意义。

震颤，也称猫喘，是一种持续性高频振动，是用手触诊时感觉到的一种微细的震动感，为器质性心血管疾病特征性体征之一。震颤的发生是血液经狭窄的口径或循异常的方向流动形成涡流造成瓣膜、血管或心壁震动传至胸壁所致。震颤常见于某些先心病及狭窄性瓣膜病变。

按震颤出现的时期，可分为收缩期震额、舒张期震颤及连续性震颤3种。其出现的时期、部位不同，则相应的临床意义不同。

表 心前区震颤的临床意义

部位

胸骨右缘第 2肋间 胸骨左缘第 2肋间 胸骨左缘 3、4肋间 胸骨左缘第 2肋间 心尖区 心尖区

时期 收缩期 收缩期 收缩期 连续性 舒张期 收缩期

常见病变

主动脉瓣狭窄（风湿性、先天性、老年性） 肺动脉瓣狭窄（先天性） 室间隔缺损（先天性） 动脉导管未闭（先天性） 二尖瓣狭窄（风湿性）

重度二尖瓣狭窄（风湿性与非风湿性）

4.功能性杂音与器质性杂音怎样区别？

表 器质性与功能性杂音的鉴别

鉴 别 点 年 龄 部 位 持续时间 性 质 强 度 震 颤 传导方向 心脏大小

不定

任何瓣膜听诊区 吹风样，粗糙，常呈高调 常在3/6级以上 3/6级以上常伴有 沿血流方向，较广而远 有心房或（及）心室增大

器 质 性

功 能 性

儿童、青少年多见

肺动脉瓣区和（或）心尖部 吹风样，柔和 一般在3/6级以下 无 比较局限 正常

长，常占全收缩期。遮盖第一心音 短，不遮盖第一心音

5.何谓红细胞沉降率?病理性血沉增快的临床意义有哪些？

红细胞沉降率简称血沉,是指红细胞在一定条件下沉降的速度，其影响因素主要是血浆,沉降的速率与红细胞数量、形状、大小、血浆粘滞度中成分等因素有关。当促使RBC形成缗钱状聚集的因素，如纤维蛋白元、球蛋白、胆固醇等成分增加；或抑制RBC形成缗钱状聚集的因素，如血浆中的白蛋白、卵磷脂减少，红细胞沉降率（Erythrocyte Sedimentation Rate；ESR）血沉加快。

病理性增快常见于：①炎性疾病：如细菌感染性疾病。可用于判断结核病是否活动。②组织损伤及坏死 ③恶性肿瘤：有助于鉴别良恶性肿瘤。④各种原因所致的高球蛋白血症 凡球蛋白↑的疾病，ESR↑。如结缔组织疾病、肝肾疾病晚期、多发性骨髓瘤、巨球蛋白症。可用于判断风湿病是否活动或活跃。⑤贫血：中度以上贫血。⑥高胆固醇血症。 六、病例分析 讨论：（1）该疾病的病理征改变的特点？

答：病史以出血为突出特征，患者脸色较苍白，皮肤有散在出血点和淤血斑，鼻及口腔无活动性出血，全身淋巴结不大，肝脾未触及。符合再生障碍性贫血。

（2）进行功能性健康型态评估可有哪些异常？

答：功能性健康型态评估：可有病人角色适应不良反应（过去未患严重疾病，常感冒，吃些抗菌素后就好了）：角色冲突；压力造成的情绪反应（较任性、很怕吃药和打针）：焦虑或恐惧；家庭资源不足（父母均为工人，没听说过“再障”）： 家庭危机。

（3）实验室检查有哪些改变？

答：血红蛋白90g/L，白细胞2×10/L，血小板15×10/L。胸骨骨髓涂片：骨髓增生低下。

（4）相关护理诊断？

①活动无耐力 与全血细胞减少有关。②有感染的危险 与白细胞减少有关。③组织完整性受损：出血 与血小板减少有关。④自我形象紊乱 与雄激素治疗引起的副作用有关。⑤焦虑 与治疗尚未见效有关。⑥预感性悲哀 与重型再障预后不良有关。

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作业练习三答案

纠错：

1.下列对压力认识的观点错误的是（ ）

A.健康的应对方式是问题式应对方式 B.社会支持是个体应对压力的“可利用的外部资源” C.升华、幽默是积极的心理防卫机制 D.压力反应是一种非特异性反应 E.压力反应是一种特异性反应

16. 患者王某，男性，60岁，出现低热、盗汗、憋气二周，超声心动结果显示大量心包积液。此病人最有可能出现的外周血管征（ ） A.毛细血管搏动征 B.颈动脉搏动 C.肝颈静脉回流征 D.腹壁静脉曲张 E.食道底部静脉曲张

三、名词解释

1.现存的护理诊断是护士对个体、家庭或社区已出现的健康问题或疾病的反应所做的判断。现存的护理诊断由名称、定义、诊断依据以及相关因素4部分组成。

2.肺源性呼吸困难指因通气、换气功能障碍导致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。分为吸气性、呼气性、混合性呼吸困难3种类型。

①吸气性呼吸困难：表现为吸气显著困难。重者由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增大，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，称“三凹"症。常同时伴有干咳及高调吸气性喉鸣。上腹部在吸气时亦凹陷。

②呼气性呼吸困难：主要表现为呼气费力，呼气时间延长或缓慢，可伴哮鸣音。

③混合性呼吸困难：表现为吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅，常伴有呼吸音异常，可有病理性呼吸音。

3.Hoffmann征：检查者以左手持被检查者腕关节上方，右手中指与示指扶持被检查者中指，被检查者腕轻度过伸而其余各手指自然弯曲，然用拇指迅速弹刮中指指甲，由于中指深屈肌受牵引而引起其余4指轻微掌屈，称霍夫曼征阳性。此为上肢锥体束征，但一般多见于颈髓病变。

4.交替脉：脉搏表现为节律正常而强弱交替。当强弱变化较轻微时，可用血压计检测。是心肌受损害的一种表现，常伴有第三心音，见于高血压性心脏病、冠心病等。

5.心悸：病人自觉心跳或心慌。一些患者可能由于感知，每次搏动甚至在正常窦性节律时也感到症状明显。心率缓慢者感到心脏搏动强烈，正常加快时可感到心脏跳动明显，心律紊乱时可感到心慌、心搏不定位或停搏感。

6.价值观：价值观(value) 指个体对生活方式与生活目标价值的看法或思想体系。是在长期社会化过程中逐步形成的，它是后天通过学习获得的，它包含着个体所追求的目标，以及目标所指导下的个体行为方式。

四、简答题

1.呼吸困难的相关护理诊断？

（1）低效性呼吸型态 与上呼吸道梗阻有关；与心肺功能不全有关。 （2）活动无耐力 与呼吸困难所致能量消耗增加和缺氧有关。

（3）气体交换受损 与心肺功能不全、肺部感染等引起有效肺组织减少、肺弹性减退有关 （4）自理能力缺乏 与呼吸困难有关 （5）语言沟通障碍 与严重喘息有关。

2.试述黄疸的临床分型及各型特征？

(1)溶血性黄疸 临床上一般黄疸较轻呈浅柠檬色，可出现急性或慢性溶血的各种表现，如发热、寒战、贫血、脾肿大等。血总胆红素(TB增加)，以非结合胆红素(UCB)增加为主，结合胆红素(CB)基本正常。粪中因粪胆素增加，而粪色加深，尿中尿胆元增加，但尿中无胆红素。

(2)肝细胞性黄疸 肝细胞性黄疸可出现肝脏损害的各种表现，如乏力、倦怠、食欲不振、甚至出血倾向等，血中结合胆红素与非结合胆红素增加；尿中胆红素阳性，尿胆元可增多。并有不同程度肝功能损害

(3)胆汁瘀积性黄疸 胆汁瘀积性黄疸患者皮肤暗黄色，有皮肤搔痒、尿色深、粪便颜色变淡或呈白陶土色。血清CB增加，胆红素试验阳性，尿胆元及粪胆素减少或缺如，碱性磷酸酶及胆固醇增高。

3.什么是压疮及好发部位？

压疮又称为压力性溃疡，为局部组织长期受压，持续缺血、缺氧所致的继发性皮肤损害。多见于枕部、耳廓、肩胛部、肘部、髋部、骶尾部、膝关节内外侧、内外踝、足跟等身体易受压部位。

4.支气管哮喘发作时的体征有何变化？

答：支气管哮喘发作时，视诊：可有口唇发绀，胸廓饱满，呼气性呼吸困难；触诊：气管居中，双肺语颤减弱；叩诊：双肺过清音；听诊：双肺哮鸣音，吸气音尖锐、呼气音延长。一般无湿罗音。

5.自我概念紊乱可有哪些表现？

自我概念紊乱通常通过个体的语言和非语言行为表现出来。“我真没用”、“看来我是无望了”为常见的自我概念紊乱的语言流露。非语言方面，可表现出不愿见人、不愿照镜子、不愿与他人交往、不愿看身体意象改变部位、不愿与他人讨论伤残或不愿听到相关的谈论等。

此外，焦虑、抑郁、恐惧等情绪变化也可从侧面反映出个体有无自我概念紊乱，并表现出相关的身心和行为变化。生理方面，自我概念紊乱者可有心悸、食欲减退、睡眠障碍、运动迟缓以及机体其他功能的减退。心理方面可表现为注意力不集中、易激惹、姿势与面部表情紧张、神经质动作，望着固定位置如墙壁、天花板，以及肢端颤抖、快语、无法平静等焦虑表现为主；或以情绪低落、心境悲观、自我感觉低沉、自觉生活枯燥无味、哭泣等抑郁表现为主。部分病人出现过分依赖、生活懒散、逃避现实甚至想自杀等严重抑郁倾向。

五、论述题：

1.营养状态分为几个等级，请具体描述营养不良？

临床上通常根据皮肤粘膜、指甲、毛发、皮下脂肪、肌肉发育状况对营养状态做出综合判断，以营养良好、营养中等、营养不良3个等级来描述。

（1）营养良好（well）：皮肤粘膜红润、光泽、弹性好，指甲、毛发润泽，皮下脂肪丰满有弹性，肌肉结实，肩胛部及腹部肌肉丰满。

（2）营养不良（poorly）：皮肤粘膜干燥、弹性减低，指甲粗糙无光泽，毛发稀疏，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛，肩胛骨、髂骨嶙峋突出。

（3）营养中等（fairly）：介于营养良好（well）与营养不良两者之间。 2.一患者自述其左腋下有一肿大的淋巴结，你在进行该症状评估时应注意什么？

进行症状评估时应询问何时发现淋巴结肿大，一般超过半年以上多为慢性炎症，短期内进行性肿大提示为癌肿转移；有无全身或局部伴随症状，有发热伴局部疼痛提示为急性炎症，无发热无疼痛可能为转移癌，有发热而无疼痛见于淋巴瘤，有发热、盗汗、消瘦者提示为结核或淋巴瘤。

检查腋窝时应以左前臂扶持被检查者左前臂外展30—45，以右手检查左侧，触摸腋窝前壁、后壁、侧壁及顶部。注意淋巴结肿大的大小、数目、质地、活动度、有无压痛与粘连，局部皮肤有无红肿、疤痕、瘘管等。如为女性病人，应注意乳腺的检查。

3.伤寒、肺炎、麻疹病人的白细胞计数和白细胞分类有何变化？

伤寒病人的白细胞计数和白细胞分类异常增生性增多，嗜酸性粒细胞减少；肺炎病人的白细胞计数和白细胞分类反应性增多；麻疹病人的白细胞计数和白细胞分类减少，淋巴细胞增加。

4.周围血管征包括哪些内容？怎样检查？有何临床意义？ 周围血管征包括：水冲脉、枪击音、Duroziez双重杂音、毛细血管搏动征。周围血管征的水冲脉、枪击音、Duroziez双重杂音的检查主要是通过对肢体动脉的视、触、听诊检查了解周围血管循环状况。毛细血管搏动征可以用压玻片压迫嘴唇或用食指端压迫被检查者的指甲尖观察。周围血管征临床主要见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进、严重贫血等。

5.请你运用压力的“认知心理应激作用过程”理论，谈谈如何进行压力的评估？

面对的应激源的多少、严重程度、压力大小；个人如何应对，以往的应对模式；社会支持状况等。是病人心理问题的主要方面，应激理论是分析病人心理和护理病人心理问题的主要理论依据。

可采用会谈法，也可使用评估量表，或两者结合使用进行压力的评估。评估时了解被评估对象有无感知能力下降、记忆力下降、思维混乱、解决问题能力下降等。

评定量表法常用Jalowiec的应对方式量表，对该量表结果评价时，宜作定性分析，看应对行为是积极的或消极的，是针对问题的或是针对情绪的。通常，情感式应对方式主要用于缓解不良情绪，只有问题式应对方式才能有助于问题的解决。所以，需要引导积极的方式。 六、病例分析

患者，×××，女，75岁，农民，文盲。因反复咳嗽、咳痰十余年，加重伴气促、双脚浮肿10余天，以平车送入我院。入院医疗诊断：慢性支气管炎、肺气肿。入院时体温38.7℃，脉搏100次/分，呼吸18次/分，血压14/10Kpa，体重38.5kg。患者92年开始患慢性支气管炎，经治疗好转。无药物过敏史，无烟酒及其他不良嗜好。患者神志清醒，语言表达流畅，半流饮食，食欲下降，大、小便正常。卧床，生活部分自理，步态不稳，呼吸困难，气促，咳嗽，鼻导管低流量给氧，口唇、甲床轻度紫绀，双足轻度水肿，夜间入睡困难，未用过辅助睡眠药物，皮肤完整，卫生状况一般。讨论：

（1）说出在评估的基础上做出护理诊断的四个步骤。

①分析资料，包括：复习资料，补齐空缺；分析资料，找出有改变的部分。通常运用功能性健康型态的11个型态作为理论框架分析资料，收集是否齐全，如果不齐全，找出是哪个型态的相关资料缺乏。然后再找出阳性资料。

②提出心理护理诊断的问题部分 ③确定相关/危险因素 ④书写完整的心理护理诊断

（2）上述病例从整体护理角度分析，你认为还有哪些方面的资料欠缺？ 答：有下列方面的资料欠缺：

病人的健康感知和健康管理行为：健康知识，不适当观念、不良行为。

现病史：可能加重病情的因素或引起每次发作的诱因。治疗方面，是否有治疗措施引起的改变，如用药、检查情况。

既往病史方面：有无肺部其他疾病史，如支气管哮喘等。

家庭资料、社会资源。

情境方面：环境、情境等方面改变，如陌生环境、压力、住院等对病人的影响。

实验室检查及辅助检查资料。血液检查、血气分析资料；X线检查资料、心电图的检查等。

（3）写出该病例的护理诊断。

①气体交换受损 与慢性支气管炎、肺气肿导致气体交换无效有关 ②清理呼吸道无效 与反复咳嗽、咳痰有关。

③营养失调：低于机体需要量 与体循环淤血、食欲减退有关。 ④睡眠型态紊乱 与夜间睡眠困难有关

⑤焦虑 与病情反复发作、久治不愈有关。

作业练习四答案

11.肺下界下移可见于（）

A.肺不张 B.膈肌麻痹 C.大量胸腔积液 D.肝脏肿大 E.肺气肿 20.不属于现病史的是（）

A.起病情况与患病时间 B.病情的发展演变过程 C.患病后密切接触者的情况 D.所采取的处理措施及其效果 E.主要症状的特点及其伴随症状

三、名词解释

1.自我观念(self—concept)是个体对自我存在的感知和评价，这些感知和评价是通过对个体内在特征的体验，以及别人对他的反应的体验形成，同时，它可以引导个体的行为，换句话说，自我观念就是个体认为他是谁，他能做什么，他想做什么，他认为别人如何看待他。因此，自我观念是每个人在与其心理社会环境相互作用过程中形成的动态的、评价性肖像画，并会伴随其终身。

2.P波尖而高耸，幅度≥0.25mV，常在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1导联表现最突出。由于这样的P波常见于慢性肺源性心脏病，故又称为“肺型”P波。

3.角色表现(role perfomance)是指个体从事符合社会赋予他的特定忙置要求的行为。由于角色是社会赋予的，角色表现就应包括该角色的特定权利和义务。

4.发绀：又称为紫绀，是指血液中还原血红蛋白增多，使皮肤、粘膜呈青紫色的表现。广义的发绀还包括由异常血红蛋白衍化物（高铁血红蛋白、硫化血红蛋白）所致皮肤粘膜青紫现象。

5.Babinski征：病人仰卧，髋及膝关节伸直，医生手持病人踝部，用钝头竹签由后向前划足底外側，阳性反应为拇趾缓缓背伸，其他四趾呈扇形展开。为椎体束病损的阳性体征。

6.应对(coping)是个体的内部或外部特定的需求难以满足或远远超过个体所能够承担的范围时，个体采用持续性的认知和行为改变来处理这一特定需求的过程。个体在处理压力情形时，可采用化解、回避、忍耐、接受等等措施，并设法控制环境。 四、简答题

1.生理反射包括哪些检查？

临床上根据刺激的部位，将反射分为浅反射，深反射二部分。浅反射 ：刺激皮肤或粘膜引起的反应称为浅反射， 包括角膜反射 、腹壁反射 、提睾反射。 深反射：刺激骨膜、肌腱引起的反应是通过深部感觉器完成的。包括肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝反射、跟腱反射。

2.阵发性室上性心动过速的心电图特征？

阵发性室上性心动过速（PSVT） 心电图表现：P波难以辨认，QRS波与窦性者相同（仅当伴有束支传导阻滞或差异传导时可增宽）；频率范围每分钟为150~240次，节律匀齐。

3.文化的特性？

文化有其鲜明的民族性，是通过民旅的产生和发展，形成民族的传统、习俗； 文化又具有历史的延续性，随着社会物质生产的发展而发展；

文化的获得性，如中国人喜用筷子吃饭并不是与生俱来的，而是出生后在生活环境里学会的； 文化是一个群体共享的，如中国人推崇3代同堂，美围人喜欢核心家庭；

文化既包含有理想成分也包含有现实成分，如男女平等是很多国家民族的法则、法规，但男女不平等还经常发生。 4.简述粗象思维的评估？

抽象思维功能涉及个体的记忆、注意、概念、理解和推理能力。其中记忆包括短期记忆和长期记忆，评估个体的记忆可通过对相关问题的直接提问获取。

5.可采用那些方式进行健康教育？

根据不同的疾病和个体化差异，根据病人的文化层次、认知能力、对有关知识和技能的了解程度、现有条件等具体情况采取不同的健康教育方式，如讲解、示范、模拟、讨论、提供书面或视听教材等。

五、论述题：

1.水肿分几度，请具体描述各自特点？

轻度水肿视诊不易发现，以指压局部组织后出现凹陷，为凹陷性水肿。粘液性水肿及象皮肿可见组织明显肿胀，但指压后局部组织无凹陷，为非凹陷性水肿。

根据水肿的轻重程度不等，可分为：

(1)轻度：仅见眼险、眶下软组织，胫骨前或踝部皮下组织，指压后皮肤轻度下陷，恢复较快。 (2)中度：全身组织均可见明显水肿，指压后凹陷较深，恢复较慢。

(3)重度：全身组织严重水肿，下垂部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出。外阴部水肿明显，常伴有胸、腹腔及鞘膜腔内积液。

2.杵状指有何临床意义？

杵状指发生通常认为与肢端慢性缺氧、代谢障碍和中毒损害有关。临床最常见于化脓性肺部疾病、肺癌、支气管扩张、胸腔肿瘤、某些发绀型先天性心脏病、感染性心内膜炎、克罗恩病或溃疡性结肠炎等。

3.网织红细胞计数有何临床意义？

网织红细胞是一种未完成成熟的红细胞。网织红细胞的增减既反映骨髓红细胞增生的情况，也间接反映骨髓的造血功能。临床意义：

(1)网织红细胞增多：提示骨髓红细胞增生活跃，常见于急性溶血性贫血、急性失血性贫血。缺铁性贫血和巨幼红细胞性贫血治疗有效时，网织红细胞可迅速增多。

(2)网织红细胞减少：提示骨髓造血功能低下，主要见于再生障碍性贫血。溶血性贫血及失血性贫血经治疗后网织红细胞逐渐降低，示病情已得到控制，如网织红细胞持续不降，甚至更见增高，示病情未得到控制或有所加重。

4.试列举慢性左、右心功能不全的症状和体征？

（1）左心功能不全——临床表现：

症状：①肺淤血：进行性劳力性呼吸困难→夜间阵发性呼吸困难→端坐呼吸→急性肺水肿咳嗽、咳痰、咯血。②心输出量（CO）↓：疲劳、乏力、神智异常

体征：原心脏病体征、HR↑、奔马律、P2↑、两肺底湿罗音 （2）右心功能不全——临床表现：

症状：①体循环淤血表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多。②水肿。

体征：①颈静脉充盈、肝脏肿大、肝—颈静脉回流征阳性；②水肿：下肢、全身、胸水、腹水；③紫绀：周围性；④心脏体征：心界扩大，三尖瓣区收缩期杂音（功能性）。 5.试述角色适应不良的类型、表现及其评估要点？

常见的类型有：角色冲突(role conflict)、角色模糊(role ambiguity)、角色匹配不当(role incongruity)、角色负荷过重(role overload)和角色负荷不足(role underload )。

角色适应不良在生理反应上可表现为：个体有头痛、头晕、气急、乏力等非特异性的主诉；体检可发现心律、心率、心电图异常；实验室检测可显示肾上腺素、甘油三酯、胆固醇，以及凝血时间的异常等。角色适应不良出现的心理反应包括：紧张、伤感、焦虑、易激惹、自责、抑郁等等，以至于个体有工作表现不佳、消极、士气下降，甚至绝

望的行为表现。

评估病人角色与角色适应时，应考虑以下因素的影响：病人的年龄、性别、个性、文化与家庭背景、经济状况、环境；病人疾病的性质和严重程度；医院规则及人际关系的舒适感等等，会不同程度的影响病人角色的适应。

六、病例分析 讨论：（1）请说出在评估的基础上做出护理诊断的四个步骤。

①分析资料，包括：复习资料，补齐空缺；分析资料，找出有改变的部分。通常运用功能性健康型态的11个型态作为理论框架分析资料，收集是否齐全，如果不齐全，找出是哪个型态的相关资料缺乏。然后再找出阳性资料。

②提出心理护理诊断的问题部分 ③确定相关/危险因素 ④书写完整的心理护理诊断

（2）上述病例从整体护理角度分析，你认为还有哪些方面的资料欠缺？

一般资料不错完善。

既往史、个人史、家族史、心理社会评估的资料 身体评估（体检）资料： 专科评估，胸肺部检查的资料

心理社会资料，包括个体的及家庭的资料

实验室及其他检查：血液检查、尿液、大便检查、痰液检查、肺功能、X线胸片、CT检查、支纤镜等重要的辅助检查也应记录在册。

（3）写出该病例的护理诊断。

1）体温过高 与病原体感染有关有关。

2）清理呼吸道无效 与痰液粘稠有关；与衰弱、无力咳嗽有关。

3）营养失调：低于机体需要量 与长期频繁咳嗽所致能量增加消耗、反复发热致机体物质消耗增加及营养物质摄入不足有关。

4）体液不足 与体温下降出汗过多和（或）液体量摄入不足有关。 5）睡眠型态紊乱 与夜间频繁咳嗽有关。 6）潜在并发症：自发性气胸。