外科急腹症的诊断治疗思路分析
外科急腹症的诊断治疗思路分析
人民医院急诊科 朱继红
外科急腹症是以急性腹痛为突出表现，需要紧急处理的腹部疾患的总称。特点是发病急，进展快，变化多，病情重，一旦延误诊断，抢救不及时，就可能给患者带来严重危害和生命危险。
一、急腹症临床表现
（一）腹痛
⒈按性质分类
⑴器官性腹痛：主要是由于空腔脏器壁平滑肌的强烈收缩，使脏器的压力增高，造成管壁的膨胀与伸展，如胆、肠绞痛等。其次是由于某种剌激如炎症，使脏器的血管痉挛和阻塞，导致组织遭受局部缺血，如阑尾炎等。
⑵感应性腹痛：腹内脏器病变所引起的有效剌激可以产生冲动，按其有关的脊髓节段感应在体表，造成机体性疼痛。
⒉按病因分类 病变部位 腹内病变 腹外或全身性病变
常见病因 脏器炎性疾患 新陈代谢紊乱，如糖尿病、尿毒症、酸中毒
腹膜的剌激（细菌性、化学性） 药物或化学中毒，如铅中毒
血液供应失常，如血栓、栓塞 胸腔内疾患，如大叶性肺炎、充血性心脏病
扭转或压迫性阻塞 泌尿生殖系疾患，如肾结石、输尿管结石等
支持组织的紧张与牵引，如肝被膜张力增高 神经或精神因素
盆腔女性生殖器官病变，如输卵管炎 过敏性病变
食物中毒所引起的变应性腹痛
急腹症明显的消化道症状常常掩盖
其他系统病变的表现，临床诊断时如何避
免误诊？
（二）消化道症状
急腹症明显的消化道症状常常掩盖其他系统病变的表现，临床诊断时如何避免误诊？
⒈呕吐
1) 中枢性呕吐：常由于精神紧张，颅内压增高，脑组织缺氧，呕吐中枢血液供应不足所致。某些药物如吗啡、烟碱素类等也可引起。
2) 反射性呕吐：是由于药物或细菌毒素对胃肠粘膜的剌激，如沙门菌属或葡萄球菌引起的急性胃肠炎。此外，腹内脏器炎症剌激达到有效强度时，如肠梗阻的早期，均可引起反射性呕吐。
3) 反逆性呕吐：肠梗阻达到一定的程度，梗阻上段肠管压力极度增高而引起肠的反蠕动，导致反逆性呕吐。
4) 从呕吐的程度和呕吐出现的时间上，可以判断某些诊断：急性胃扩张、急性胃肠炎患者，呕吐出现早而严重；绞窄性肠梗阻的呕吐较单纯性肠梗阻出现的早；高位肠梗阻的呕吐比低位肠梗阻出现的早。
5) 呕吐物是外科医师极为关心的内容之一。如胃液、胆汁系高位小肠梗阻；粪样物系小肠低位梗阻；咖啡样物系急性胃扩张或临终期（DIC）的表现；鲜红血样物系上消化道出血；而呕吐物为食物残渣酸味，幽门梗阻就必须考虑；胃癌病人的呕吐物，呈咖啡样且有腐臭味。
⒉便闭
急腹症与便闭同存，首先考虑到肠梗阻。
1) 完全性机械性肠梗阻时，绝对便闭，但极早期仍可能有1～2次少量排便。
2) 直肠慢性梗阻及肛门狭窄则为进行性便闭，呈带状或铅笔状大便。
⒊腹泻
1) 急腹症的腹泻，有水样、血样和脓样。水样腹泻，为消化道功能紊乱疾患；脓样腹泻，一般是肠胃道感染所致；血样腹泻为胃肠道出血或绞窄性所致。以上三种腹泻，并非绝对，有时可掺杂存在。果酱样腹泻则是肠套叠的特征。
2) 值得注意的是，腹泻后腹痛暂可缓解的，一般为急性胃肠炎；而急性阑尾炎患者，腹泻后腹痛不能缓解。
⒋呃逆
1) 由于膈神经受到剌激所致。
2) 胃十二指肠溃疡急性穿孔后，胃内容物、血、脓等积于膈下以及弥漫性腹膜炎均可引起呃逆。
3) 应高度疑有膈下感染的可能。
二、诊断
⒈病史
1) 幼儿以先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性疝为多见；
2) 儿童期以蛔虫症、嵌顿疝常见；
3) 青壮年以急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫症、胆囊炎、胆石症好发
4) 胃肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、则多见于老年人。
5) 胃十二指肠溃疡穿孔以男性为多
⒉既往史
1) 胃十二指肠溃疡穿孔多有溃疡病史，
2) 胆囊炎、胆石症、阑尾炎常有过去发作史，
3) 粘连性肠梗阻多有腹部手术史。
腹痛问诊的诸多方面对确诊都很有
意义，您认为哪一点最重要？
⒊腹痛
腹痛问诊的诸多方面对确诊都很有意义，您认为哪一点最重要？
全面了解腹痛的时间、位置及性质
⑴腹痛的时间
要充分了解起病初期关于腹痛的情况。
腹痛为第一症状或继其他症状之后发生腹痛，此点对鉴别内、外科急性腹痛很重要。如黄疸性肝炎首先出现疲劳、食欲下降、黄疸，
数天后才有轻度腹痛；急性胃肠炎第一症状为剧烈呕吐，之后才有腹痛。
在什么情况下发生腹痛，是外科医师必须注意的又一要点。溃疡病发生在饭前饥饿或饭后一定时间，溃疡病急性穿孔发生在饱食或受剌激物剌激后，胆囊炎、胆石症发生在饱食脂肪餐后，急性胃肠炎发生在吃生冷不洁食物之后，急性胃小肠扭转发生在饱餐后即行重体力劳动时。
⑵腹痛开始的部位
常常提示原发病灶部位。上腹部痛，以肝脏、胆囊、胰腺，胃十二指肠疾患的可能性大；下腹部痛，在女性要注意生殖系统疾病。
⑶腹痛开始的程度
炎性病变，腹痛由轻度逐渐加重；
梗阻性病变，尤以绞窄性病变，则由重到轻，甚至最后腹痛消失。
胃十二指肠溃疡急性穿孔，开始为化学性强剌激腹痛，在临床上常称为板状腹，这种腹痛甚至引起虚脱，以后发生细菌性腹膜炎时，腹痛比前较轻。
⑷腹痛与其他症状的时间关系
胆道结石：腹痛寒热黄疸出现，腹痛停止，黄疸渐退，腹痛变剧，黄疸加深。
机械性肠梗阻：腹痛与高亢肠鸣音及呕吐同时出现；
绞窄性肠梗阻：腹痛与腹膜剌激征同时出现；
单纯性肠梗阻：到晚期才有腹膜剌激征。
⑸腹痛的位置
当腹内脏器病变发展到一定程度后，腹痛的位置大多符合于病变器官的位置。
了解腹痛最初的位置非常重要。
腹痛位置往往随着时间的迁延而有所改变，并常与患病器官的位置不相符合。如急性阑尾炎首先上腹或脐周，再到右下腹，称转移性腹痛。
急性胃穿孔，则由于胃内容物可沿升结肠沟流入或髂部，腹痛在发病的一定时间后可由上腹部而转到右下腹，这时就要与阑尾炎鉴别。
子宫外孕破裂出血，腹痛可由下腹部至膈下而引起肩部疼痛。
⑹放射性疼痛
对急性腹痛的诊断有很重要的参考价值，如胆道疾患常有向右肩胛下放射，肾结石的腹痛常在同侧半腹向阴茎或会阴部放射，急性胰腺炎向左胁腰部放射。
⑺腹痛的性质
分为三种：
持续性腹痛：炎性渗出物、空腔脏器内容物和血液剌激腹膜所致，如阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔，肝及脾破裂内出血等；
阵发性腹痛：腹痛非常剧烈而短促，中间有间歇期，为空腔脏器平滑肌痉挛所致，如胆道蛔虫症、机械性肠梗阻、胆石症、输尿管结石等；
持续性腹痛，阵发性加重：多为空腔脏器炎症与梗阻并存，如肠梗阻发生绞窄时，胆石症合并胆道感染等；
腹痛与腹部其他阳性体征程度的比较：急性胃肠炎、早期胆道蛔虫症、肾绞痛、胸壁挫伤及脊椎骨折等，往往腹痛非常严重，但腹膜剌激征较轻。
⑻腹痛体位
急性胃十二指肠溃疡穿孔多采平卧而不敢作丝毫移动，否则可加剧腹痛；急性胆囊炎、胆管炎、胆石症患者，尤其是胆道蛔虫、肾绞痛、肠梗阻、肠套叠患者，多在床上辗转不安、不能静卧；急性胰腺炎患者不肯平仰卧；急性阑尾炎患者可以不卧床，立起行走时躯体前俯，右侧弯，用手托右下腹；肠扭转多取侧卧、双下肢弯曲靠腹壁的姿态。
腹痛并有虚脱或休克应疑为：胃十二指肠急性穿孔；胆囊急性穿孔，重症胆管炎；急性出血性坏死性胰腺炎；肠或胃扭转；腹内出血；子宫外孕破裂；卵巢囊肿蒂扭转。
⒋体格检查
⑴全身检查：
目的在于查明有无腹膜炎及其所在部位和原因
接触病人时，就应注意患者姿态、表情，如腹膜炎患者采取保护性体位，常呈屈膝弯腰，静卧不动；胆道蛔虫症、胆石症、肠扭转在发作时，表现为辗转不安，在间歇期则安静；腹腔内出血患者面色苍白；胆道疾病可有巩膜、皮肤黄染。
检查体温、脉搏、呼吸、血压，注意有无休克、脱水
⑵腹部检查
视诊
有无切口瘢痕；腹部轮廓是否对称，有无隆起、静脉曲张、肠型及蠕动波，腹股沟部有无包块。舟状腹常见于胃十二指肠溃疡穿孔。急性腹膜炎患者腹式呼吸减弱或消失。全腹膨胀多表示有腹水、低位肠梗阻或肠麻痹。不对称性腹胀或局限性隆起，可能为扭转的肠袢或部分肠袢受绞窄，或局限性脓肿、卵巢囊肿蒂扭转；肠型、蠕动波为机械性肠梗阻。
要注意腹股沟区有无包块。
你怎么看对于不同的病人及时触诊的手感是相同的，诊断也可能是不同的呢？
你怎么看对于不同的病人及时触诊
的手感是相同的，诊断也可能是不同的
呢？
触诊
腹部最重要的检查方法，常靠触诊确定诊断。检查时患者取仰卧屈膝位，使腹壁松弛。从无痛区开始，后检查病变部。着重检查压痛、肌紧张、反跳痛的部位、范围和程度。压痛、肌紧张和反跳痛三者出现为腹膜剌激征。早期先有压痛，以病变部位为重。
肌紧张是由于腹膜受剌激引起的反射性腹肌痉挛所致，是重要客观体征。轻度肌紧张系早期炎症或腹腔内出血剌激所引起；明显的肌紧张在腹膜受较强剌激时出现，如较重的感染（坏疽性阑尾炎、肠穿孔）；高度肌紧张时腹壁显“板状腹”，多在胃十二指肠溃疡穿孔、胆囊炎、胆道穿孔、腹膜受到胃酸、胰液、胆汁的强烈剌激所致。
值得注意的是，老年、幼儿、经产妇、肥胖和休克等患者，腹膜剌激征常较实际为轻；当腹膜受炎症剌激时间较长时，由于支配腹膜的神经麻痹，反而使肌紧张减弱或消失；用过镇痛药的患者腹部体征也常被掩盖。
触诊尚需注意有无包块，如发现包块，，则确定其位置、大小、形态、活动度及有无压痛。绞窄性肠梗阻可扪及胀大的肠袢；蛔虫团呈柔软的条索状；肠套叠呈腊肠样。
叩诊
叩诊呈鼓音，可见于肠梗阻，尤其是麻痹性肠梗阻更为明显。急性胃扩张时胃泡区明显扩大。移动性浊音表示腹腔内有炎性渗出物、消化道穿孔及内出血。肝浊音界缩小或消失，常为消化道穿孔引起的气腹。
听诊
肠鸣音亢进为急性肠炎、机械性肠梗阻表现；气过水音、金属音是肠梗阻特有体征。肠鸣音消失，则为腹膜炎或麻痹性肠梗阻。幽门梗阻、急性胃扩张、低位肠梗阻时可有振水音。
直肠指诊
应常规作直肠指诊：疑有妇科疾病，需作腹壁阴道双合诊。指套发现有血迹或
粘液，可能是肠套叠、直肠癌和肠道炎症。盆腔阑尾炎可有右侧盆腔触痛；盆腔脓
肿或积血可在直肠膀胱陷凹有饱满感、触痛或波动。直肠癌引起肠梗阻时，指诊有
时可触及肿物。女性病人子宫有触痛者，说明有盆腔炎或宫外孕。
⒌辅助检查
随着内镜、B超、CT、MRI、血管造影及介入性放射医学等新的诊断和治疗方法出现，使急腹症的诊治效果得到了显著的改进和提高。
对急腹症的患者，为争取时间，能够通过病史、体格检查及简单易行的辅助检查可确定诊断者，就要避免不必要的过多检查。 ⑴实验室检查
白细胞计数检查可提供有无炎症、中毒，疑有内出血时连续观察红细胞及血红蛋白升降。尿中红、白细胞增多常提示有泌尿系统疾病。尿、血淀粉酶增高有助于胰腺炎的诊断。尿中出现胆红素说明胆道有梗阻。腹腔穿剌液、引流液的涂片、培养对确定诊断也有帮助。 ⑵X线检查
胸腹透视和拍片可了解有无肺炎，胸膜炎或膈下游离气体，腹腔内积液，结石或钙化影。肠梗阻时可见肠管扩张、多数液平面。
结肠套叠、乙状结肠扭转常需作钡灌肠检查。必要时可行胆道、尿路造影，选择性动脉造影可确定消化道或内脏出血的部位和原因。 ⑶B型超声波检查
对肝、胆、胰、肾、盆腔肿块，宫外孕和卵巢囊肿蒂扭转等有较大价值，对脓肿、积液等液性病变的诊断、定位和指引穿剌部位、方
向具有决定性意义。
⑷内镜检查
对原因不明的上、下消化道出血，胆、胰疾病，尤其对新鲜的消化道出血的性质和出血部
位有确定意义，用于止血治疗或息肉切除治疗。
⑸诊断性腹腔穿剌
对诊断不确切的急腹症均可采用此法协助诊断，尤其对小儿、老年人、精神状态不正常者、昏迷患者及病史不清楚难以明确诊断者更为适用。但对诊断已明确或有严重腹胀者不宜采用此法。
对穿剌抽出的腹腔液需行颜色、混浊度、气味及涂片镜下检查，以及淀粉酶、胆红素的测定和细菌培养等，对判断病因有意义。当盆腔内疑有病变，如肿块、脓肿、渗液时，可经直肠或阴道（已婚）穿剌检查。
⑹胃肠减压
作诊断及治疗，急性胃扩张用胃肠插管减压是有效的治疗。
十二指肠引流对胆道感染有诊断价值。对幽门梗阻胃潴留患者，则既可作诊断又可作治疗用。
部分粘连性肠梗阻及早期胃急性穿孔患者，胃肠减压是必需的治疗。可作术前、术后的胃肠减压 。
三、确定诊断依据
临床上根据年龄不同和病情不同，急腹症的表现也不尽一致，要注意其特殊性；老年人由于反应迟钝，腹痛表现轻微，压痛、肌紧张
也不明显，甚至白细胞计数和体温也不升高；幼儿由于神经系统发育不健全，即使病变不重也可引起高热，白细胞数明显上升；儿童腹肌
不发达，肌紧张不明显。急腹症伴有严重感染、休克者，由于反应低下，也可出现压痛、肌紧张不明显，白细胞计数和体温不高。
各种类型急腹症确诊依据
类型 确诊依据
起病较慢，腹痛由轻转重，呈持续性。病变部位有固定压痛，腹膜剌激征局限于病变局部，可
炎症性急腹症
随病变加重而逐渐扩展范围。体温升高，脉快，白细胞计数升高，核左移
腹痛多突然发生或突然加重，呈持续性剧痛，常伴有休克。腹膜剌激征明显，肠鸣音减弱或消
穿孔
失，并可有气腹和腹腔渗出液
起病急骤，腹痛剧烈，呈绞痛性。腹痛中间有间歇期隐痛，常呈渐进性阵发性加重。机械性肠
梗阻性或绞窄
梗阻有气过水音、金属音。伴有呕吐、腹胀，早期无腹膜剌激征
起病急，腹痛剧烈，常伴有轻度休克。腹痛呈持续性阵发性加重。可扪及有明显疼痛的包块。
脏器扭转
早期无腹膜剌激征，随脏器坏死发生而出现。严重者可出现中毒症状和中毒性休克。
如属实质性脏器外伤性或病理性破裂出血，腹痛较炎症性轻，呈持续性，腹膜剌激征轻。有失
出血 血性休克征象。腹腔内有移动性浊音，腹腔穿剌抽出不凝固血液。进行性血红蛋白减少和红细
胞计数减少
包括空腔脏器和实质性脏器损伤。由于损伤脏器不同及损伤程度不同，其表现特点各异。当空
损伤 腔脏器损伤，如胃、肠破裂，其内容物流入腹腔常引起严重腹膜炎；当实质性脏器损伤，如肝、
脾破裂，可造成腹腔内出血，出现失血性休克。
以上各型急腹症，可两类同时存在，也可相互转化，在分析病情时，值得注意。
对诊断暂时难以确定者，应留观治疗，待患者经过一段时间，症状、体征由不典型转为典型时可得以确诊。
四、治疗
各种类型急腹症处理原则
类型 处理原则
炎症性或穿孔大部分应早期手术治疗。如发病已超过48小时，病灶已局限包裹，全身状态较好者，可行非性急腹症 手术疗法
梗阻性、绞窄性应早期手术，以免病情恶化。如患者已处于休克，要边抗休克边紧急手术治疗
和扭转
对腹腔内脏器破裂出血病人应紧急手术治疗。消化道出血，如一般状态允许，可先采用非手术
出血 疗法，待出血停止再行择期手术，效果更佳；尤其对出血病因不清，部位不能确定者，更宜采
用非手术疗法。如出血量大，经非手术疗法不能维持血压、脉搏，则应及时改为手术探查
对腹部闭合性损伤，无明显腹膜炎和内出血的表现，可行非手术疗法观察。如已证实有空腔脏
损伤
器破裂、穿孔或内出血，则应及早手术探查