市场机制在医疗卫生领域失灵的原因和政府的作用

医疗服务市场失灵的原因和政府的干预

崔 静

摘 要：改革开放以来我国的医疗服务逐渐走向商业化、市场化，政府力图通过竞争使医疗服务的供给能力全面提高。但是这种改变所带来的消极后果是医疗服务的公平性下降和消费者无法承担的高额医疗费用。本文运用西方经济学基本原理对医疗卫生领域的“市场失灵”的主要原因进行分析包括：信息不对称、外部性和公共产品。提出政府干预在医疗卫生领域的重要原因和作用在于促进公平并解决所谓的市场失灵问题。

关键词：市场失灵 信息不对称 外部性 公共产品 政府干预

前言

医疗服务包括给公民提供基本的日常保健、免疫服务和疾病救治，以及相应的城市、乡村医疗保险服务。

医疗系统通过及时地提供适当的医疗服务来促进人类健康。当然，人们必须负担得起。据调查[1]2003年我国城市居民次均就诊费用219元、次均住院费用7606元，比1998年分别增加了85％和88％；农村居民的相同费用分别为91元和2649元，分别增加了103％和73％。这意味着居民住院一次平均要花掉1年的收入。由于医疗费用增长过快，36％的居民生病后不去医院就诊,有病自己医的人越来越多。然而卫生服务价格的上升同医疗保险覆盖面的下降正好同时发生：50％以上城市人口、80％以上农村人口无任何医疗保障。政府对公共卫生补贴不够，鼓励公共卫生机构提倡有偿服务，导致在自由市场中造成的计划免疫供给不足。阻碍贫困人口对医疗服务的利用，或导致家庭因病致贫。

一、信息不对称导致的市场失灵

诺贝尔经济学家撒谬尔森（Samuelson）指出医疗市场中医、患和第三方供给者之间的信息不对称状态,使购买医疗服务出现很大的风险和不确定性[2] 。医患信息高度不对称是医疗市场区别于其他市场的重要特征。事实上,医疗服务专业性很强,一般患者缺乏医疗服务知识(否则他就是医生) ,他无法知道自己患了什么病,需要接受什么治疗,哪家医院服务质量好，花多少钱才能治好。

1. 医疗服务市场信息不对称导致的逆向选择[3]

在医疗市场中,并不是所有的医院都会提供高质量的医疗服务,在医院的医疗服务质量之间存在很大差别,有的医院的医疗服务质量很高,有的则比较低,而那些质量比较低的医院会将医疗服务质量特征的真实信息掩盖起来,这个时候,整个医疗服务市场上的医院都向患者宣传,说自己的医疗服务质量一流。由于医患信息不对称,患者缺乏医疗服务质量的真实信息,因此,无法判定哪个医院进行了真实的宣传,哪个医院的信息是虚假的,在这种情况下,患者只能根据自己对医疗市场中医疗质量的

主观判断进行决策,按照平均质量支付价格。当不同质量的医疗服务被患者以同样的态度对待时,低质量的医疗服务由于成本优势,可能会占据上风。当患者发现实际的医疗服务并没有预期的好时,就会进一步降低对整个市场中医疗质量的估计水平,降低愿意支付的价格水平,如此循环反复,就有可能将成本比较高但质量也比较好的医院淘汰出局,留下的只是质量较次的医疗服务。

假定在医疗市场上有多个医院提供医疗服务, 同时存在多个潜在的患者有医疗

保健的需求, 医院知道自己医疗服务质量θ,患者不知道医疗服务质量θ,但是知道θ的分布函数F(θ) 。令患者对医疗服务的评价为V (θ) , 医院对医疗服务的评价为U (θ) , 医疗服务的价格为P ,患者决定接受或不接受。如果接受,患者的效用为

πP = V (θ) - P , 医院的效用为πH = P -U (θ) ,如果不接受,双方的效用为0 。

假定医疗市场上医院提供的医疗服务质量为连续分布θ∈[ a ,2 a ] ( a > 0) ,

其中θ= a 表示低质量,θ=2 a 表示高质量,医院和患者对医疗质量的评价等于医疗服务的质量,即V (θ) = U (θ) =θ。那么患者不接受的情况下,双方的支付效用向量为(0 , 0) , 如果在价格P 下患者接受医疗服务, 那么患者的净效用为πP= V (θ) - P =θ- P ,医院的效用为πH = P - U (θ) =P - θ。由于患者不知道医疗质量的真实状况,患者对于医疗质量的预期为Eθ= 1. 5 a ,愿意支付的价格也是1. 5 a ,此时所有高质量的(质量高于1. 5 a) 医疗服务将退出交易, 因为πH =P - U (θ) = P - θ 0 。结果市场上医疗服务的平均质量由Eθ= 1. 5 a 下降到Eθ= 1. 25 a , 患者愿意支付的价格也由1. 5 a 下降到1. 25 a 。但在价格等于1. 25 a 时, 只有平均质量低于

1. 25 a 的医疗服务存在,这样留在市场上的医疗服务质量进一步下降。如此反复, 可以证明唯一的均衡价格是P = a ,质量高于a 的医疗服务会退出医疗市场,只有低质量的医疗服务被患者接受。

可见,在医患信息不对称下,当医院提供低质量医疗服务时,它不仅影响了患者

对整个医疗市场的平均质量的判断,而且降低了他们愿意为平均质量的医疗服务所支付的价格水平, 这对于提供高质量医疗服务的医院来说,是一种打击。逆向选择说明了医患信息不对称的后果,低质量医疗服务的提供者不仅损害了患者的利益,而且破坏了正常的市场秩序。

2. 医疗服务市场信息不对称的道德风险

信息不对称将导致医疗服务供给方的诱导需求[4] ，就是医院从自己的利益出发,

有意识地给患者提供更多的医疗服务,有时这些医疗服务是不必要的或者是不合理的,如开大处方,开昂贵药品等等,这就是医疗服务供给的道德风险。

P

S1PS2

PP2

P112D2

D1

Q1Q2Q2Q1

图1 医疗市场的道德风险P图2 医疗市场的供给不足

如图1，假设开始医疗服务的供给、需求分别是S1和D1 ,均衡价格和数量是P1和Q1,由于医院具有增加对医疗服务的供给的动机,提供过量的医疗服务导致医疗服务的价格会有所下降, 这意味着医院面临收入的下降,因此,在信息不对称下,医院会诱导需求,使得患者的需求曲线也向右移动,形成新的均衡( P2 ,Q2) 。医疗服务的诱导需求是医院道德风险的一种表现形式,在医患信息不对称下, 由于医院诱导需求的存在,医疗服务供给的增加, 不但不会使价格下降, 而且会使价格和医疗服务的数量上升, 从这个角度可以很好地解释为什么中国目前医疗费用急剧增长的现象。

二、公共产品的外部性导致市场失灵

医疗服务是一种公共品，是全社会每个成员不论是否购买都要享用的产品，由市场提供是缺乏效率的，这是由于私人产品是没有外部成本的产品。对一个孩子提供免疫服务保护的不仅仅是接受免疫的孩子，而且也保护了孩子周围的人。预防和控制传染病传播的措施——比如，环境卫生项目、疾病监测等——对整个社区都有益。由于很难将个人排除在受益者之外，因此在完全市场机制下，这类项目和服务的提供往往不足。如果政府对生产医疗产品的部门投资不足将导致医疗市场在“看不见的手”的调节下供给不足，因为没有一家私人企业能够不以利润最大化为目的而向消费者提供免费或低费用的医疗产品。

如图2，假设医疗服务的市场需求为D，企业的初始供给为S1，均衡点是E1，均衡价格和均衡产量分别为P1和Q1。由于医疗产品的外部性，使得生产者获益甚微。于是生产者通过提高医疗产品的价格和减少产量来增加收益这种行为使供给曲线向左移动。从而达到新的均衡E2（P2，Q2），但是医疗市场上产品的供给却严重不足。

通过这个分析也同样可以解释中国目前医疗费用急剧增长的问题。

三、政府干预卫生领域的目的和手段[5]

政府干预卫生领域的目的在于促进公平，最大限度地接近帕累托最优状态并解决当自由市场导致低效率社会产出时导致的市场失灵。与此相关的卫生部门的市场失灵包括：外部性与公共产品，这两者共同为开展公共卫生项目提供了经济学的理由；患者与医疗服务机构之间的信息不对称（患者的医学知识比医生少）；以及医疗保险市场的信息不对称（一些人比其他人更有可能患病，人们可能向保险机构隐瞒自己的“患病”风险状况）。

对于每种类型的市场失灵，政府都有好几种干预手段可供选择。在选择干预手段时，政府要权衡干预成本（包括对政府支出所带来的影响）与收益情况（某项政策在多大程度上缓解了它所针对的市场失灵）。

1.解决外部性并提供公共产品

政府应如何解决医疗产品的外部性和公共物品问题呢？至少，政府应该为相关的有成本效益的活动提供资金。目前，中国的公共卫生机构的花费占国家卫生总支出的6.3％（《中国卫生总费用研究报告》数据）。政府对医疗机构补助的实际额虽然却有所增加，但是补助在公共卫生机构业务收入中的实际值却有所下降。近年来，在这些公共卫生机构的收入中，来自政府的财政拨款越来越少（不到40%），来自私人的资金包括家庭自掏腰包的卫生支出越来越多（超过60%，数据来自《中国卫生总费用研究报告》，扣除物价增长因素）。在中国，为公共卫生机构带来私人收入的主要都是公共卫生项目。政府对儿童免疫服务以及对其它传染病的干预服务收费，包括麻风病和肺结核对公共卫生活动的覆盖面产生负面影响。政府的政策促使公共卫生机构少提供，或提供低质量公共卫生活动，也导致公共卫生机构收取国家补助却不提供这些补助本应资助的活动，只专注于能带来额外利润的服务项目。

对任何政府来说，唯一符合经济学逻辑的选择是对优先公共卫生项目提供全额资助。对中国来说，这就必然意味着政府加大对公共卫生的投入。从边际效用最大化的角度来说，政府希望用最少的纳税人的钱，提供适度的、质量适宜的公共卫生活动。政府对于“个人”公共卫生服务，例如免疫和其它针对特定个人的干预活动，可能要依据事先商定但确实符合实际的价格，向医疗机构支付他们的服务费用，同时要建立核定服务和质量控制机制。国际经验表明，可以安排初级保健机构和医院提供公共卫生服务，不必特意寻求专职公共卫生服务机构。

对于面向人群的公共卫生服务，比如并非针对特定个人的监测与监督项目，政府可以与服务提供者或其代理机构（这些医疗机构或其代理机构可能应该是专职公共卫生机构，）签订协议。政府补贴的符合实际的水平支付要与各种绩效指标的完

成程度挂钩，而且应该禁止它们获得政府补贴以外的其它收入。

2．应对医疗服务市场的信息不对称

医生与患者之间的信息不对称是政府干预卫生领域的另一个理由。医生相对于患者的信息优势使医生有机会滥用职权，提供不必要或不适当但有利可图的服务，或降低服务质量。解决这个问题政府要设置各种机制，以限制医疗机构利用它们的信息优势剥削患者和医疗保险的成本。如：规制私人医疗机构，包括给医师颁发执照，建立质量保证过程，建立患者寻求赔偿的机制。包括这样如果患者被提供低质量或不当服务，就可以有诉求的渠道，以及其它措施等等。但是，这种最少干预的方式实施起来可能既困难成本又高。因此有些国家选择“软化”医疗机构的利益驱动——或者创造条件建立非营利性医疗机构，或者通过公立医疗机构提供服务（新疆已经建成两所济困医院）。在弱化利益动机的同时如果能增强医疗机构的成本意识这种做法是可行的。规制公共卫生系统，包括审批和颁发执照，制定行业标准，通过医疗机构组织促进自我规制，以及监督和控制药品的处方权和销售，控制价格可削弱医疗机构利用其信息优势为己牟利的动因。

医疗保险市场上由于健康风险的非均质性以及信息不对称，带来逆向选择问题，高风险人群（例如，年老体弱者）的保费要高于低风险人群。考虑到公平性的原则，解决医疗保险市场失灵的一个比较常见的办法是政府提供全民保险计划，可以通过一个社会保险计划来直接实现，也可以通过由公共机构向大众提供免费或有补助的（补助来自税收）医疗服务来间接实现。这类计划一般不仅意在促进医疗服务的可及性，还旨在将保险出资额与支付能力挂钩。 随着城市和农村基本医疗保险覆盖面积的扩大，对政府财政支付能力也是一个考验。

四、总结

医疗服务在经济中同其他基本商品和服务一样，也要符合市场机制的调节。高质量、价格合理的医疗服务在供给上和公众的需求相比是少之又少的。按照财富多寡来分配医疗资源使医院成为了“富人的俱乐部”，这是人们所不能接受的。因为这即损害了公众的健康，又使基本的公共医疗得不到满足，从而阻碍了社会的发展，拉大贫富差距，不符合社会主义国家的发展目标。

不能由亚当斯密“看不见的手”来调节的医疗服务市场，可以通过政府干预来优化资源配置。在若干领域的改革方向，包括公共卫生项目的筹资及服务提供，制定政策以减少服务提供者利用其信息优势对患者的盘剥，扩大医疗保险范围并兼顾逆向选择和道德风险问题，以及制定有效的方案和项目以改善卫生系统的不公平性，这其中政府起到了举足轻重的作用。实施这些改革需要政府增加卫生投入，目前通过增加中国政府的卫生支出，来改善中国医疗服务的效率和平等的政策已在全面实施。

参考资料：

[1] 《卫生部调查显示:“有病自己医”的人越来越多》.人民日报 2004年12月3日

[2][美]撒谬尔森 诺德豪斯. 经济学（第十六版）.华夏出版社 2001，290-295

[3]张维迎. 博弈论与信息经济学[M] . 上海:上海三联书店,1996 ,43 - 516.

[4] ROBET G. EVANS. Supplier Induced Demand : Some Em2 pirical Evidence and Implications. The Economics of Healthand Medical Care [M]. New York: Healstead Press ,1974 ，162 - 173.

[5] 世界银行驻中国代表处 .中国经济季刊特别专题: 改革中国的卫生系统. 2005 年11月 http://www.worldbank.org/china