药物临床试验机构认定申请表
03-30
受理编号：
药物临床试验机构资格认定申请表
申请单位： 所 在 地： 申请日期： 初审日期：形式审查日期： 受理日期：
制 生 部
国家食品药品监督局卫
填表说明
一、资格认定申请内容的填写应准确完整，字迹清晰, 不得使用没有规定的符号、代码和缩写。
二、隶属机构指上一级主管部门，无主管部门的可以空项。 三、机构所有制形式、医疗机构类型、经营性质和床位数填写应与《医疗机构执业许可证》中相一致。
四、申请认定专业名称：填写拟申请的专业名称，I 期临床试验研究室按独立专业申请。
五、住院人数（人次/年）、门急诊量（人次/日）填写近3年的。
七、电话和传真号码均应填写区位号。 八、初审日期由省级卫生厅（局）填写。
九、形式审查日期由省级食品药品监督管理局(药品监督管理局) 填写。
十、受理日期及受理编号由国家食品药品监督管理局填写。 十一、报送申请表及电子版一式2份。
省、自治区、直辖市卫生厅（局） 药物临床试验机构资格认定审核意见表