难治性抑郁?边缘型人格障碍?(一)
几个月前，美国精神病学会官方报纸Psychiatric News（October 08, 2013）登载了John Gunderson医生的一篇文章。在这篇文章中，作者提到了一例个案：一位年轻人被诊断为“难治性抑郁（TRD）”，但作者认为，他罹患的实际上是边缘型人格障碍（BPD）。
我将通过两个角度介绍我为何不同意Gunderson医生的观点，这两个角度分别是：造成难治性抑郁的原因，以及边缘型人格“障碍”的含义。
这名患者是一位22岁的黑人青年，先前存在抑郁情绪，对多种抗抑郁治疗反应欠佳。他的生活中有许多难题，诸如与他人的关系，对自我的感觉，以及工作及学业。
Gunderson医生认为，对于抑郁患者，大部分精神科医生会很自然地开具处方，而药物对于生活事件所造成的抑郁效果不佳，这正是TRD发生的原因：这种抑郁不是生物因素造成的“内源性抑郁”，与之相反，是生活及人格中的许多问题所造成的症状或结果。这样一来，与抗抑郁药的屡屡碰壁相比，对这一案例人格障碍取向的需要，以及伴随而来的对长程心理治疗的强调，可能为患者带来渐进性的改善。
Gunderson's医生还认为，大部分TRD患者存在边缘型人格障碍。他引用了一篇文献，研究者指出，边缘型人格障碍是符合重型抑郁症（MDD）患者抑郁经久不愈的危险因素。
事实上，这里存在一个基本的科学性错误，事实上，这个错误相当明显：
如果x使y更加严重，那么大部分y其实是x的病例，这一逻辑关系是不成立的：物质滥用使MDD更加严重，但TRD患者显然并不都是物质滥用者；精神病使MDD更加严重，但也不能说明大部分TRD病例是精神病性抑郁；治疗依从性差使MDD更加严重，医疗条件差使MDD更加严重……就是这个意思。
据全球疾病负担研究，生活在中东或非洲使抑郁更加严重，但这些人之所以抑郁，显然不是因为他们没有意识到自己生活在中东或非洲。
这些都是TRD的危险因素，但其中哪些是最常见的因素就是另一回事了。
事实上迄今为止，TRD最常见的原因是误诊，这些人可能是双相障碍患者，尤其是双相 II 型，比例可以占到25%-50%，视具体情况而定。如果双相抑郁患者被诊断为MDD，治疗效果可能是不令人满意的。有些病人可能存在边缘型人格障碍，或者物质滥用，或者精神病，甚至住在非洲或中东，这些原因均远远次于误诊所造成的影响。
从这个角度上看，这些患者并非“难治（treatment-resistant）”，而是“难诊（diagnosis-resistant）”。某种疾病预后不良的风险因素与病因是两个概念。
下接：难治性抑郁？边缘型人格障碍？（二）
编译自：Treatment-resistant depression: The borderline claim，Medscape。作者Nassir Ghaemi博士，美国塔夫斯大学精神病学教授。