重点环节医疗质量管理制度
重点环节医疗质量管理制度
(1)门诊工作
①各科室严格执行首诊负责制，不允许推诿病人，妥善处理“临界”病例的会诊工作。
②科室严格执行专科专治，不允许跨科检查及用药。
③病人到科室就诊，挂号单与科室专业明显不同，医师应作好转科解释工作，不允许一推了之，更不允许对病人作不必要的误导。
④门诊各科室医师对病人严格做到规范检查、规范治疗、合理用药，严禁不合理检查及漏检，严格执行有关抗菌药物用药管理制度。 ⑤各医技科室尽可能缩短辅助检查报告时间及提高报告质量。急诊检查要求随时出报告（30分钟内）。
(2)急诊病人诊治
①急诊科实行24小时值班制度，负责处理急诊病人的应急处理工作，及时、有效地将危急、重症病员转送入各相应科室。
②急诊科应健全各项规章制度，制定应急处理制度、抢救程序及操作规程。抢救药品及器材要妥善保管，固定放置，随时可用。
③接听999电话，要求文明用语，并详细记录出事地点及病人简要病情，立即通知出诊医生。999急救车接出车通知后5分钟内必须出车，如特殊情况999急救车不能及时出车，应做好具体解释工作，同时立即报告科主任或总值班，必要时报告医务股或分管院长。
④接病人时，999出诊医师应指导和帮助陪护人员安全搬运患者。护
送病人途中，如患者病情危重，出诊医师不允许坐副驾驶位置，应在病人身边进行监护，随时准备应急情况。
⑤急诊病人到急诊科就诊，值班医护人员首先进行患者生命体征检查、全面体检，做好应急处理。病情涉及其他专科时，值班医师要及时联系会诊并做好记录。相关科室接电话通知要求急会诊时，10分钟内必须应诊到位，抢救会诊随叫随到。病情复杂、涉及科室较多或病情疑难暂时难以确定专科，首先考虑收住影响病人生命安全的专科，急诊科有权收入全院各病区。任何科室及个人不得推诿及拒收。 ⑥危重病人在进行辅助检查（如CT 、B 超、X 线片）或收住病房需要转运时，各科值班医护人员要亲自护送。急诊科如在中夜班有危重病人检查及转送时由值班护士护送。
⑦急诊科如遇成批病员或重大抢救时，值班医师及时通知科主任，并报告总值班或医务股。
(3)病区工作
1、病区严格执行三级查房制度，及时准确无误处置各项医嘱。
2、任何情况下任何人不得占用必备急救药品和器材，并做到定人、定额保管，每种抢救设备处于完好状态。
3、抢救病人时，按规章、规范，常规遵循抢救程序。医嘱及时准确，执行迅速稳妥，病情变化、讨论会诊意见随时记录，同时注明抢救时间、结束时间，并及时按规定据实补记抢救各项记录。
4、值班人员不准脱岗，副班人员随叫随到。
5、全院所有人员严禁相互猜疑、指责、推诿诊疗规程中不足及失误，
以免引起不必要误会。
6、手术病人都要认真手术前讨论，对术前的诊断、手术适应症及术中可能发生的问题、术后并发症以及采取防范措施明白告之患者及家属，并有文字记录。
7、大手术前必须完善相关检查，做好术前准备，充分考虑手术的风险性及并发症。术中如发现对病情估计不足，及时告之患者或患者委托人病情以及手术方案。并及时补记谈话记录并严密观察病情变化。术者白天及夜间必须巡视患者至少一次。
8、术前无法明确诊断，手术通知单注明（探查），术中发现需要进行破坏性手术（切除部分或整个器官）、扩大或改变手术方式，需要征得病人或委托人同意后方可进行。
9、只有手术者本人或科主任有权向患者亲属讲解手术情况，不允许他人随意解释或答复。
10、手术结束病人清醒后或恢复良好后，麻醉师、巡回护士一起将病人送回病房，任何一方不允许借故不送，将病人交给病房医护人员后方可离开。
11、疑难危重病人要及时组织科内讨论或院内外会诊。死亡病例科内人员讨论，必须总结经验教训，找出在诊疗过程中存在不足，提高诊疗水平。
12、值班医师接病情报告后必须立即到患者床边诊视，不诊视患者不准随意下达口头医嘱。如发现患者病情加重和有纠纷征兆时，立即采取相应处置措施，并逐级汇报。
13、住院病人住院期间，不允许回家或外出。特殊情况下向主管医师和护士长请假，并填写请假条，有患者本人签字。
14、住院病人要求出具病人病情材料或证明，必须经科主任批准，报医务股备案。
15、不允许病人及家属随意翻阅病历，不准把病历交给家属携带做各种检查。若检查科室需要了解患者病情，电话联系相关科室的床位医生及科主任。
16、所有病历未经批准，不得复印。未经批准任何人不准将病历带出科室或信息科。否则追究科主任或信息科责任。
17、不允许非住院病人在病房输液，否则引起一切后果由当事人负责，并追究科主任、护士长责任。
18、院内会诊时，被邀科室针对邀请科室提出的病人需要解决问题，及时会诊，并提出本专业的具体方案，协助邀请科室解决问题。会诊医师若无法解决问题，及时汇报上级医师，如上级医师无法解决，报告科主任协调解决。
19、不允许跨专业收住非急症病人，明确诊断它科疾病，2天内必须转科治疗。
20、发生医疗争议的科室及时报告医务股，在科主任指导下，耐心细致地向患者及家属做好解释和疏导工作，防止矛盾激化。
21、发生医疗争议科室，必须在24小时组织科内讨论，达成共识，总结经验与教训，提出改进措施，并出书面形式报医务股备案。