社会医疗保险方案

社会医疗保险方案

感谢贵公司对我司的信任与支持，能得以为贵公司设计团体补充社会医疗保险方案，我们深感荣幸。希望藉此机会作为贵我两司合作的良好开端，在双赢互惠的基础上开创我们成功合作的未来。

接到贵公司的要求后，我公司立即组织富有经验的专业人员，本着“以维护投保人利益为己任”的宗旨，针对贵公司所在城市XX 的社会医疗保险制度的相关情况，分析了贵公司员工在此制度下所享有的医疗保障范围和深度，结合贵公司员工福利团体医疗保险的实际需求，为贵公司量身定做了此份补充社会医疗保险方案建议书。

此份建议书包括以下内容： 〃XX 保险经纪有限公司简介 〃XX 市社会基本医疗保险现状

〃企业补充社会门诊医疗保险的需求分析 〃保险方案 〃服务承诺

根据贵公司提供的资料，结合目前市场上适销的保险产品，我司为贵公司设计此份保障更加充分的保险方案，旨在提高贵公司在岗职工的福利保障，为贵公司提供有效的员工激励机制。我们深信凭我司专业的技术水平和庞大的市场资讯网络，一定能为贵公司提供有效的风险管理，并在保险市场上为贵公司寻找合意的承保人，以合理的条件获取最大的保障。

我司真诚的希望，通过为贵公司提供专业的、周全的、优质的保险顾问服务，赢得贵公司更大的信任及支持。

XX 保险经纪有限公司 二○○一年十一月十五日

公司成立

经营范围

经营理念

服务策略

公司架构

公司展望 分析贵公司的员工从中所获得的保障范围和深度，并以此为贵公司设计最为合适的补充医疗保险方案。

根据目前XX 市所实施的社会医疗保险制度来看，贵公司员工所享受的保障可以分为两大部分：

（一） （一） 社会基本医疗保险

（二） （二） 商业补充医疗保险（社会保险统一安排）

社会基本医疗保险的组成：

1．

1． 社会基本医疗保险给付基金的来源：

● 个人缴纳：

职工个人缴费率按国务院规定，为本人工资的 %。

● 单位缴纳：

XX 市用人单位缴费率规定为工资总额的 %。

2． 2． 社会基本医疗保险给付基金的构成：

个人及用人单位所缴纳的总基金被划分为个人帐户和统筹基金两大部分，分别用于支付员工的门诊和住院医疗费用，具体的划分比例如下：

● 个人帐户

根据XX 市的规定，在职人员的个人帐户包括以下两个部分： 1) 2)

1) 个人缴纳部分的全部金额。 2) 单位缴纳部分按一定比例计入：

岁以下的职工按本人缴费工资的 %划入； 岁以 上（含）职工按本人缴费工资的 %划入。

● 统筹基金

用人单位缴纳的金额在按比例计入个人帐户后剩余部分构 成统筹基金。

3.

3. 社会基本医疗保险金的给付：

社会基本医疗保险基金主要用于支付员工两大部分的医疗费用：

1、门诊医疗费用；

2

、住院医疗费用。其中

门诊医疗费用由个人帐户支付，不足部分则需由员工自己负担。住院医疗费用则由个人帐户和统筹基金共同支付（见下图），具体支付办法如下：

住院医疗费用

个人帐户负担统筹基金按表一比例负担（仍有部分需由个人自负）

统筹基金将负责支付起付标准以上最高支付限额以下的费用, 其中 个人也要负担一定比例(见表一) 。起付标准以下的医疗费用由个 人帐户支付，个人帐户不足部分由个人用现金支付。另外超出最 高支付限额的部分则完全由个人承担。 表一：

统筹基金起付标准：

XX 市规定统筹基金起付标准按照不同类别定点医疗机构 划分，以本市上年度职工平均工资（元）为基数计算： 一类医疗机构 %（本年度为 元），二类医疗机构 %（本 年度为 元），三类医疗机构 %（本年度为 ）。

统筹基金最高支付限额（年度累计）：

XX 市上年度职工平均工资的 倍（ 元× = 元）

举例说明：

如某员工其个人帐户现有元，在某一类医疗机构住院治疗，发生医疗费用元，超过了统筹基金的起付标准（一类医疗机构为 %： 元），则 元就由个人帐户给付（如果个人帐户不足，不足部分则由个人负担），其余部分： 1元，由统筹基金和个人按比例分摊，比例如下：医疗机构（此例中为一类）个人需负担 %： 5，统筹基金支付其余 %： 元.

商业补充医疗保险（社会保险统一安排）

国家因考虑到基本医疗保险的统筹基金支付限额不能完全保

障在职员工住院医疗费用的支付，所以超过统筹基金最高支付限额的住院医疗费用就通过商业补充医疗保险解决，但这一部分还需由XX 市医疗保险经办机构以团体方式统一为各企业向中国人寿保险公司XX 分公司办理投保：

赔偿限额： 万元（在统筹基金的四倍平均工资支付完以后再另行支

付 万元） 保费：每人每年 元 赔偿处理：

个人和保险公司分别按以下比例分摊：

这样，所产生的保障情况如下图所示：

保障情况

统筹基金起付标准以下部分（个人负担） 统筹基金最高支付限额（社会负担） 商业医疗保险赔付限额（保险公司负担） 无保障部分（个人负担）

从以上国家规定实施的基本医疗保险制度的相关规定及实施情况我们可以看出，参加社会养老保险，其保障的深度还很不够，其对个人医疗费用的两大组成部分（1. 门诊费用 2.住院费用）的保障还远远不能满足实际需求。

1. 门诊费用：仅仅依靠个人帐户中的基金部分，而要以此应付日益增长的高额医药费用显然是很不足够也不现实的。以往员工福利应有的医疗门诊医疗费及药费由公司负担的大部分已相应取消，实际上门诊医疗费用需要个人负担。

2. 住院费用：年累计医药费用超过最高支付限额（XX 市人民币元）的部分尽管可以从商业补充医疗保险那里获得一定数额的保障，但在支付过程中会受到一定的条件限制，并在面对一些“特种病”、“慢性病”等的住院高额医疗费用支出时还是显得有所不足，仍然会有相当一部分医疗费用需由个人或单位自行负担。

医疗保障总体状况

门诊医疗保障状况

住院医疗保障状况

个人帐户

人负担）

疗保险

人负担）

从而必然产生了亟待需要完善的社会医疗保障计划，以弥补社会

基本医疗保险及商业补充医疗保险所不能保障的空缺。

鉴于目前社会基本医疗保障保险不能够完全适用于经济效益良好的机团、企业，为了配合这些机团、企业，尤其是贵公司完善员工福利保障体系，我司特向贵司推出团体人身意外保险以保障贵司员工无论是否在工作期间，若遭受意外事故，造成伤亡的，保险公司负责根据伤残程度赔偿相应的保险金额给个人。

另外，由此可扩展投保综合医疗保险，以补充贵公司员工医疗门诊的部分，详见我们特别设计的保险方案。由于对贵司员工福利部分的要求不甚了解，本方案的个别设臵未必符合贵司的要求，我们可根据贵司的意见再加以修订，以达成一套相对合理、周全的门诊、住院、慢性病医疗的补充保险方案。

实际上，我们建议贵司投保该商业补充医疗保险，有以下优点：

1、 1、 员工个人日常普通门诊的费用不需在个人帐户支

取； 2、 2、 基本医疗保险的个人帐户可供给统筹基金起付标

准以下费用及个人自负部分的支付使用； 3、 3、 个人帐户的金额可变为公司给予员工的福利，任

由员工自行支配，或累计作为退休后的个人医疗基金； 4、 4、 扩大社会统筹基金及商业补充医疗保险的赔付限

额，在原有社会保障基础上增加住院医疗赔付限额人民币20万元，基本可以保障大病重病的救治，以减少公司及个人的负担； 5、 5、 解决高龄员工慢性病的医疗费用问题； 6、 6、 家属享受同等优惠的人身和医疗保障。

详细的方案附后页，烦请细阅。

主险： 团体人身意外保险 团体人身保险

附加： 团体综合医疗保险 门诊慢性病补充保险

●

团体人身意外保险方案

◇ ◇ 保障范围：全球范围内24小时保障 ◇ ◇ 保险责任：因意外事故导致的死亡或残疾 ◇ ◇ 保险金额： 万元人民币 ◇ ◇ 保险费： 待报价

● 团体人身保险方案

◇ ◇ 保障范围：全球范围内24小时保障 ◇ ◇ 保险责任：因疾病导致的死亡或残废 因意外事故导致的死亡或残疾 ◇ ◇ 保险金额： 万元人民币 ◇ ◇ 保险费： 待报价 ● 团体综合医疗保险方案

◇ ◇ 保险责任：员工因疾病或意外伤害在中国境内（不包括香港、

澳门和台湾地区）所发生的门诊或住院治疗费用。（其中包 括：药品费、治疗费、手术费、输血输氧费、敷料费、急诊 救护车费、留院观察费、住院床位费、检查费。） ◇ ◇ 指定医院：县级以上地方人民医院 ◇ ◇ 保险金额：

1） 1） 员工门诊： 每人每年RMB 元

2） 2） 员工住院： 每人每年RMB 元

住院医疗费用的起付额（即免赔额）为社会基本医疗保险及商业补充医疗保险最高支付限额之和（不包括个人应负担比例部分）：

即：统筹基金最高支付限额（ 元）+社会商业补充医

疗保险最高支付限额（ 元）= 元

另附加保险门诊慢性疾病补充保险： ◇ ◇ 保险责任：患有指定的门诊慢性疾病，年度医疗费用发生超

过市职工平均工资 %以上部分，符合基本医疗用药和诊疗 范围内的医疗费用按 %给付。（如下图）

◇ ◇ 保险金额：每人每年 元 ◇ ◇ 保险费：待报价 家属保险计划

在完善本公司员工的医疗保障的同时，因为考虑到很多的员工家属没有任何的人身和医疗保险保障，所以我们建议应同样考虑安排员

工家属的保险。

员工加入保险计划后，员工无工作之配偶和十八周岁以下的子女可参加团体人身以外伤害保险和医疗保险。员工十八至二十四周岁的子女，如未参加工作或正在大学就读，经保险公司同意者，也可以加入上述保险计划。

1、 1、 主险——人身意外伤害保险

和员工一样参加投保人身意外伤害保险，家属保险费由员工自行承担，并享受员工同等费率。保险金额最低RMB 元，子女最高保险金额RMB 元，配偶无限制。 2、 2、 附加——综合医疗保险

已参加团体人身意外伤害保险的员工的家属可在此基础上参 加投保综合医疗保险。 ● 基本保险责任：

门诊及住院医疗费用（享受同员工一样的费用报销项目） 保险金额：

1） 1） 门诊：每人每年RMB 元 2） 2） 住院：每人每年RMB 元

● 赔付标准：

家属所有的医药费用按50%比例赔偿，住院没有起付额，限额 为RMB ，其余赔偿限额与相应员工的保险方案一致。 ● 保险费：待报价

一、基本服务

1、员工保险座谈会

我们会根据员工的要求举办客户座谈会，及时解决客户的疑问，并告知员工保险的条款内容，如实告知有关事项，协助办理投保手续等。

2、网站绿色通道

XX 保险经纪公司为贵公司员工开通网站绿色通道，及时接收和处理相关信息。贵公司员工可通过上网通知我公司向保险公司提出索赔。

3、日常服务

XX 保险经纪公司将在贵公司配臵专人，建立专门的客户服务小组。该小组将为贵公司提供“一对一”的日常服务，专人跟踪，为贵公司提供方便。

4、4、 服务保障

我们不仅为贵公司设计安排合适的保险，使其得到保险公司的保障，XX 保险经纪公司还在贵司和保险公司之间起到桥梁的作用。积极主动协助客户完成保费的缴纳，配合救助，协助出险索赔等工作。总之我们将竭力为您提供全面、周到的服务，站在客户的立场上，充分地发挥保险顾问的服务保障。

二、理赔承诺

1、员工保险手册

XX 保险经纪公司为贵公司员工印制“员工福利手册”，手册的内容包括：保险条款、员工注意事项、申请给付及意外处理程序等。

我们将为贵公司介绍保险内容、理赔程序、报案方法及联系途径，解释相关问题。

2、理赔服务专线

XX 保险经纪公司将与承保公司联合提供全国范围内的理赔专线服务电话，专门小组负责。

３、协助理赔：

员工出险时，我们将协助贵公司收集齐全索赔资料，并协助贵司向承保公司索赔。