内科学章节总结之支气管哮喘

第四章支气管哮喘

支气管哮喘(bronchial asthma，简称哮喘):

(如嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、肥大细胞、 T 淋巴细胞、气道上皮细胞等) 和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。常在晚间或凌晨发作。可自行缓解或经治疗后缓解。

气道慢性炎症②气道高反应性③可逆性气流受限④气道重构

手机版文档有最新的定义（2015年GINA ）

2015年GINA 对哮喘的最新定义：哮喘是一种以慢性气道炎症为主要特征的异质性疾病，通常存在广泛而多变的可逆性呼气气流受限，表现为反复的喘息、气促、胸闷、咳嗽等，其强度随时间改变

*异质性疾病：同一种疾病，其病因各不相同。

支气管哮喘的发病机制

支气管哮喘是一种异质性疾病。发病机制尚未阐明，目前有三：

①气道免疫-炎症机制

*嗜酸性粒细胞：既是终末效应细胞，又参与免疫调节

*Th17细胞在以中性粒细胞聚集为主的激素抵抗型哮喘和重症哮喘中发挥重要作用 ②气道高反应性

*AHR有家族聚集性，有遗传倾向

③神经调节机制：受复杂的自主神经调制

胆碱能：哮喘患者对吸入组胺和乙酰甲胆碱的反应性显著增加

肾上腺素能：哮喘患者β-肾上腺素能受体功能低下

非肾上腺素非胆碱能：能释放：

舒张支气管的物质如血管活性肠肽、NO 收缩支气管的物质如P 物质、神经激肽

何为AHR 【08】

气道高反应性（airway hyperresponsiveness）：是指气道对各种刺激因子如变应原、理化因素、运动、药物等呈现的高度敏感状态，表现为患者接触这些刺激因子时气道出现过强或过早的收缩反应。（原因：多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子的参与，气道上皮的损害和上皮下

（如长期吸烟、接触臭氧、病毒性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病(COPD) 等也可出现 AHR） 支气管哮喘的实验室检查（选择）

1）痰液检查：嗜酸性粒细胞，哮喘珠，

2）肺功能检查：

①FEV 1: FEV1/FVC

②PEF 和它们的昼夜变异率大于等于20%表示存在可逆性的气流受限）

③支气管激发试验阳性（常用组胺和乙酰甲胆碱) ：FEV 1下降20%，提示存在气道高反应性 ④支气管舒张试验阳性（常用SABA 类如沙丁胺醇、特布他林）：FEV 1增加12%，且绝对

值增加200ml ，表示存在可逆性的气道阻塞

3）动脉血气分析：严重哮喘

①PaO 2降低

②由于过度通气，PaCO 2下降，表现呼吸性碱中毒

③进一步恶化，CO2潴留，PaCO 2上升，表现为呼酸性酸中毒。

4）血清变异原测定

血清总IgE 的测定在哮喘上无甚诊断价值，但是其增高的程度对于重症哮喘可作为使用抗IgE 抗体治疗及调整剂量的依据

5）胸片不作为常规检查（2015GINA ）

2015GINA 关于支气管哮喘的诊疗程序有图（手机上已经有保存中文；或者PDF18页英文） *对诊疗图的解释

1 这些症状是典型的哮喘吗？

1-1哮喘的呼吸系统表现通常有以下特点

①不只一种呼吸系统症状，通常同时有喘息、气促、胸闷、咳嗽等，典型症状是伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难

②夜间和早晨症状加重

③其强度随时间改变

④有触发因素，如病毒感染、天气变化、寒冷、运动、接触过敏原、吸入尾气、吸烟、药物

如阿司匹林、抗生素

1-2 以下特点应当考虑不是哮喘

①只有咳嗽一种呼吸系统症状

②长期的慢性咳痰

③气促伴有头晕、头痛、耳鸣等

④运动相关的吸气性呼吸困难

*推荐：在用SABA 或短效糖皮质激素进行试验性治疗的同时予以肺功能检查，有助于在进行长期治疗前确诊哮喘

31. 支气管哮喘的诊断依据 喘息、气急、胸闷、咳嗽，有诱因 ⑤不典型者至少满足一项（①支气管激发试验阳性②支气管舒张试验阳性③PEF 昼夜变异率 *重症哮喘---哮喘严重发作持续24小时以上，一般支气管扩张剂不能有效改善症状，可表现为心率加快、奇脉、胸腹反复运动、发绀等

*临床上还有不典型的哮喘：没有喘息症状，表现为咳嗽、胸闷等其他症状；体征不明显 ①以咳嗽为唯一表现，称为咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA ）

②以胸闷为唯一表现，称为胸闷变异性哮喘（chest tightness variant asthma，CTV A ）

③非常严重的哮喘，哮鸣音会减弱甚至听不见，称为“沉默肺”，这是病情危重的表现（昏睡、意识改变、沉默肺（silent chest）都是病情危重的表现，应该转ICU ，转入ICU 后，SABA 、ipratropine bromide即SAMA 异丙托溴铵、控制吸氧、吸入性糖皮质激素用上）

*鉴别诊断：支气管哮喘要与心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌和变态反应性肺浸润相鉴别。

31. 哮喘控制水平（哮喘稳定期的严重性的评估方法，指导长期治疗方案的调整）

31. 支气管哮喘的鉴别诊断（选择）

1) β2受体激动剂或氨茶碱鉴别。禁用吗啡（吗啡会抑制呼吸，还会导致支气管平滑肌痉挛）和肾上腺素

COPD 的标志性症状。

3) 上气道阻塞

4) 变态反应性肺浸润

32. 支气管哮喘的并发症

严重发作时：气胸、纵隔气肿、肺不张

反复发作：支气管扩张、COPD 、肺心病

缓解性药物：按需使用的药物，通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，亦称解痉平喘药。

控制性药物：需要长期使用的药物，主要治疗气道慢性炎症，使哮喘维持临床控制，亦称抗炎药。

34. 支气管哮喘的治疗

哮喘急性发作（asthma exacerbations 多用于科研和临床文学，acute severe asthma 多用于hospital-based studies，flare-up 和attach 多用于临床实践）的治疗：

“两碱激素，氧疗激动”——氨茶碱、抗胆碱能类、糖皮质激素、氧疗、β2受体激动剂 重度哮喘发作（哮喘持续状态）的抢救：

“一补二纠氨茶碱、氧疗两素兴奋剂”另“无创或有创机械通气：病情恶化缺氧不能纠正时可应用”

补液、纠正酸中毒、纠正电解质紊乱、氨茶碱静脉滴注、氧疗、糖皮质激素、抗生素、β2受体兴奋剂雾化吸入

*所有过急性发作的哮喘患者，都应制定哮喘长期治疗方案，且病情稳定后、出院前，应在医院以控制剂量治疗2~4周，随后回家按照哮喘长期治疗方案进行治疗

*注意：抗生素治疗重症哮喘，但是不作为常规使用预防哮喘急性发作

*哮喘急性发作期分轻度、中度、重度、极重度，指导急性哮喘的治疗；哮喘稳定期的临床症状控制水平分级指导哮喘长期治疗方案调整