脑外伤昏迷程度与预后的关系

【关键词】 脑外伤；昏迷；预后 脑外伤特别是重型颅脑损伤患者昏迷时间往往较长，昏迷持续1个月以上者属长期昏迷。脑外伤昏迷促醒是初步目标，最终目标是使患者在清醒基础上恢复肢体功能、语言功能并恢复智能。我院自1997年1月～2004年12月收治的颅脑损伤患者中，昏迷时间大于1个月的共有80例，经前期抢救和后续康复为一体的综合治疗，其中56例促醒成功，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 80例患者中，男55例，女25例；年龄11～66岁，平均49岁。致伤原因：车祸64例，高处坠落伤14例，钝性打击伤2例。 1.2 临床表现 入院时浅昏迷47例，深昏迷33例。GCS 评分：3分11例，3～5分22例，6～8分47例。瞳孔变化：双侧瞳孔散大23例，单侧瞳孔散大47例，无瞳孔散大10例。CT 表现：硬脑膜外血肿13例，硬脑膜下血肿30例，脑内血肿21例，弥漫性轴索损伤5例，广泛性脑挫裂伤11例。 1.3 治疗情况 1.3.1 初期抢救及过渡期治疗 13例硬脑膜外血肿及30例硬脑膜下血肿均开颅清除血肿；21例脑内血肿有11例开颅清除血肿，10例保守治疗；5例弥漫性轴索损伤均保守治疗；11例广泛性脑挫裂伤均行开颅去骨瓣减压术。有65例行气管切开术。对高热患者用降温毯及冬眠合剂使体温下降到32℃～35℃，以利度过昏迷急性期。 1.3.2 后续康复治疗 2～3周后进行综合性康复治疗，其措施包括：

（1）加强鼻饲管、气管切开导管双管管理，增加营养，防治肺部感染、癫痫、高热等并发症。并逐渐训练经口进食拔除鼻饲管，训练咳嗽反射拔除气管导管，训练膀胱括约肌功能拔除导尿管。（2）高压氧及光量子血疗法，交叉或重叠进行。（3）脑保护剂、脑代谢活化剂及促醒药物选择应用，脑积水分流12例，头颅CT 随访检查发现合并有交通性脑积水且进行性加剧者，亦是意识障碍加重，长期昏迷原因之一，脑室腹腔分流后可望转清醒，本组9例恢复意识，3例仍持续植物状态。（4）针灸治疗。（5）中药促醒。（6）肢体功能锻炼与语言训练。 2 结果 恢复意识54例，平均昏迷时间95天（30～334天），3个月内恢复意识35例（64.8%）。20例恢复工作或学习，19例生活自理，15例仍需他人照顾。持续植物生存15例（18.8％），历时6个月～7年。其中6个月～1年4例，1～2年4例，2～3年4例及＞3年3例。死亡11例（13.8％），伤后昏迷至死亡时间2个月～6年。平均210.8个月。其中2个月～1年5例，2～5年4例及6年2例。本组死亡11例，入院时GCS 评分均为3分，其中合并伤4例。 3 讨论 脑外伤后持续昏迷1个月以上称为脑外伤长期昏迷［1］。昏迷的机制主要是脑干上行性网状激活系统受到损害，其次是中枢整合机构，弥漫性的大脑皮质受到损害。欲使长期昏迷患者恢复意识，必须具备以下条件：（1）先决条件：昏迷早期丘脑下部损害与呼吸紊乱已基本控制。颅内血肿已清除，颅内高压改善，一般情况基本稳定。（2）基础条件：全身支持，管理好鼻饲管及气管切开导管，鼻饲匀浆混合液，保证足够营养和热卡，以提高机体抵抗力并加强对肺部并发症及癫痫的防治。 文献报道脑外伤后长期昏迷者有53.7%～63.0%恢复意识，说明只有部分脑外伤长期昏迷患者可恢复意识。若有可信指标能预测昏迷预后，对有可能苏醒者加大治疗力度，以缩短昏迷期，从而早日恢复意识。如预测指标确实提示不可能苏醒者，也不必浪费有限的医疗资源。头颅CT 与BAEP 对脑外伤长期昏迷的患者预后估价可提供明确客观指标。头颅CT 首次扫描明确颅内病变，随访检查可了解颅内结构动态变化，在意识恢复期，持续植物状态以及死亡患者之间的变化是不尽相同的，意识恢复者脑干密度变均匀，基底池、环池显现，而持续植物状态及死亡者脑干密度仍不均，基底池、环池增宽，并伴有脑萎缩或脑积水等改变。BAEP 所反映的脑干电生理活动异常，不受意识影响，能较精确地反映脑干不同平面的功能状态，是评价脑干损害的客观指标，对预后有较好的预测能力。BAEP 结果若严重异常揭示传导结构和功能永久障碍，难以或无法恢复，预示昏迷时间长，死亡或致残率高；轻或中度异常，提示神经传导结构和功能可逆性受损，尤其伤后3个月内BAEP 改善，可望意识恢复。脑电功率谱直接反映大脑皮质电位活动，它依照的是脑干网状结构的功能状态。脑电图是严重脑外伤良好的预测指标。本组所进行的脑电功率谱检查也获得同样结果，在持续植物生存及死亡病例，损伤脑区慢波θ、δ波功率增强，α波功率

增加恢复，慢波减少，两侧差异缩小，对称性增加。总之头颅CT 、BAEP ，脑电功率谱能从结构、功能不同角度提供明确客观指标，这些预测指标的综合判断，可提高预测昏迷患者预后的可信度。 昏迷促醒措施不是单一的，而是通过综合治疗才能加快清醒。本组患者均行高压氧治疗。高压氧使受损脑细胞及脑干网状激活系统获得充足氧供应，刺激上行网状系统兴奋性，有利于改善醒觉状态，使昏迷苏醒和神经功能恢复。针灸治疗。针刺治疗可直接扩张血管，增加缺血区氧和血流的供应，同时针刺可激活脑干网状系统的功能，提高神经细胞的兴奋性，使处于抑制状态的脑细胞重新苏醒。针刺能加强药物的降颅压作用和改善脑组织氧合血红蛋白饱和度及血流量，在某种程度上可以抑制自由基的产生及连锁反应的发生，因此可以起到疏通经络、平衡阴阳的作用，促进神经细胞结构及功能的恢复，从而达到治疗的目的［2］。口服中药安宫牛黄丸，有辛凉开窍，镇惊熄风之效，可促进大脑功能恢复，有助于苏醒［3］。胞二磷胆碱、醒脑静等药物能选择性地兴奋中枢神经系统，提高其功能活动和促进大脑功能恢复，有助于苏醒和恢复神经功能障碍。 从本研究看，脑外伤昏迷的预后与GCS 评分的高低有密切相关性。GCS 评分越高，其预后越好；GCS 评分越低，其预后越差，死亡率及致残率越高。目前，大部分学者认为，颅脑损伤后血糖越高，患者病情越重，预后越差［4］，但也有学者指出，颅脑损伤后血糖的改变与患者预后无统计学相关性［5］。 1 2 下页