呼气末正压对急性呼吸窘迫综合征猪呼吸及循环状态的影响

主堡结蕉塑哩哩盘查！Ｑ！！生！旦筮堑鲞箜！塑ｇ垡！』！！！！篓基！！囱！望堡：垒！趔塾！Ｑ！！：！！！：！！：盟！：！

・６１３

．短篇论著．

呼气末正压对急性呼吸窘迫综合征猪呼吸及循环状态的影响

边伟帅

晁彦公

陈炜

甄洁

王兰

李黎明

关键

ＡＲＤＳ是以多种发病因素为诱因，以急性、进行性低氧血症为主要临床特征的综合征，病死率高达５０％¨。。“开放性肺策略”是治疗ＡＲＤＳ的一种主要方法，最佳呼气末正压（ＰＥＥＰ）是维持肺开放的主要措施，然而ＰＥＥＰ对呼吸及循环等功能的影响仍存在争议。本研究中通过对油酸诱导的猪ＡＲＤＳ模型，观察不同水平ＰＥＥＰ对心排出量、血管外肺水（ＥＶＬＷ）、全心舒张末容量（ＧＥＤＶ）、胸腔内血容量（ＩＴＢＶ），氧合指数、肺内分流（Ｑｓ／Ｑｔ）、静态顺应性（Ｃｓｔ）及动态顺应性（Ｃｄｙｎ）等的影响。

材料与方法健康家猪１１只（由北京平谷医院动物中心提供），雄性，平均体重（４０±６）ｋｇ。（１）模型制作：采用３％戊巴比妥钠３０ｍｇ／ｋｇ、氯胺酮３５

ｍｇ／ｋｇ及安定

１．５

ｍｇ／ｋｇ肌肉注射诱导麻醉，仰卧位固定，经口置人气管

插管，接Ｓｅｒｖｏ－ｉ呼吸机（德国西门子公司），持续哌库溴铵

０．０３ｍｇ／ｋｇ、戊巴比妥钠２ｍｇ・ｋｇ～・ｈ～、氯胺酮

３

ｍｇ・ｋｇ～・ｈ“静脉泵人维持麻醉。于右侧颈内静脉置入

中心静脉导管及左侧股动脉置入脉搏指示连续心排血量（ＰＩＣＣＯ）监测导管（荷兰Ｐｈｉｌｉｐｓ公司）连接ＰＩＣＣＯ监护仪。稳定３０ｍｉｎ后，记录中心静脉压（ＣＶＰ）、心排出量、氧合指数、ＧＥＤＶ、ＩＴＢＶ、ＰａＣ０２、Ｑｓ／Ｑｔ、Ｃｄｙｎ、Ｃｓｔ等参数。用生理盐水稀释油酸至１０％浓度，２ｍｌ／ｋｇ经中心静脉导管缓慢注入右侧颈内静脉。分别在注射完成后１５、３０、６０、９０ｍｉｎ测动脉血气各１次。当氧合指数＜２００

ｍｍ

Ｈｇ（１

ｍｍ

Ｈｇ＝

０．１３３

ｋＰａ）为制模成功。（２）手法复张及ＰＥＥＰ滴定：应用

压力控制模式，气道峰压３５

ｅｍ

Ｈ：Ｏ（１

ｅｍ

Ｈ：Ｏ＝

０．０９８

ｋＰａ），ＰＥＥＰ：２０

ｃｍ

Ｈ２０，吸气时间０．６ｓ，呼吸频率

４０次／ｍｉｎ，吸氧浓度：１００％，稳定１５ｒａｉｎ后，若ＰａＯ：＋

ＰａＣ０２＞４００ｍｍＨｇ，认为达到肺复张口１，若Ｐａ０２＋ＰａＣ０２＜

４００ｍｍ

Ｈｇ，则维持ＰＥＥＰ不变，每次提高气道峰压５

ｅｍ

Ｈ２０，最高达到５０ｅｍＨ２０，直至Ｐａ０２＋ＰａＣ０２＞４００ｍｍ

Ｈｇ

后，将ＰＥＥＰ由２０

ｅｍ

Ｈ２０逐渐下调，每减少２

ｅｍ

Ｈ２０，稳定

１０

ｍｉｎ，直至调整ＰＥＥＰ至０ｅｍ

Ｈ＇Ｏ。在每一步调整ＰＥＥＰ

值时，测量动脉血气，当Ｐａ０２＋ＰａＣ０２开始＜４００ｍｍ

Ｈｇ时

ＰＥＥＰ值加２

ｅｍ

Ｈ２０，即为最佳ＰＥＥＰ。并在最佳ＰＥＥＰ、高

于及低于最佳ＰＥＥＰ２、４ｅｍ

Ｈ，Ｏ机械通气状态下，记录心排

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．Ｊ．１ｓｓｎ．１００１－０９３９．２０１３．０８．０１６

作者单位：１０００３８首都医科大学附属北京世纪坛医院重症医学科（边伟帅、陈炜、甄洁、盛博、刘平）；清华大学第一附属医院重症医学科（晁彦公、李黎明、关键）；北京中医药大学东直门医院重症医学科（王兰）

万方数据

盛博刘平

出量、氧合指数、ＧＥＤＶ、ＩＴＢＶ、ＰａＣＯ：、Ｑｓ／Ｑｔ、Ｃｄｙｎ、Ｃｓｔ等参数。采用ＳＰＳＳ１９．０统计软件，数据以面４－ｓ描述，采用方差分析、Ｑ检验进行统计学处理。以Ｐ＜０．０５为差异具有统计学意义。

结果见表１。（１）ＣＶＰ：基础值与ＡＲＤＳ状态所测得ＣＶＰ间差异有统计学意义（ｑ＝２．９３，Ｐ＜０．０５），应用ＰＥＥＰ通气后ＣＶＰ明显高于ＡＲＤＳ状态（均Ｐ＜０．０５）。（２）ＣＯ：各ＰＥＥＰ值状态较基础值所测ＣＯ值明显降低，差异有统计学意义（均Ｐ＜０．０５）。（３）ＥＶＬＷ：ＡＲＤＳ状态较基础值所测得ＥＶＬＷ明显增加，差异有统计学意义（ｑ＝６．２４，Ｐ＜０．０５），ＡＲＤＳ状态与各ＰＥＥＰ值所测ＥＶＬＷ相近，差异无统计学意义（均Ｐ＞０．０５）。（４）Ｐａ０２／Ｆｉ０２、Ｃｄｙｎ、Ｃｓｔ：ＡＲＤＳ状态较基础值所测得ＰａＯ，／ＦｉＯ，、Ｃｄｙｎ、Ｃｓｔ明显降低，差异有统计学意义（均Ｐ＜０．０５），ＢｅｓｔＰ状态下所测Ｐａ０２／Ｆｉ０２、Ｃｄｙｎ、Ｃｓｔ较ＡＲＤＳ状态明显改善（均Ｐ＜０．０５），但仍低于基础值（均Ｐ＜０．０５）。（５）Ｑｓ／Ｑｔ：ＡＲＤＳ状态较基础值所测Ｑｓ／Ｑｔ有明显增加（ｑ＝３．３２，Ｐ＜０．０５），应用ＰＥＥＰ通气后Ｑｓ／Ｑｔ明显下降（均Ｐ＜０．０５），各ＰＥＥＰ值与基础值状态比较差异无统计学意义（均Ｐ＞０．０５）。

讨论肺部渗出性改变是ＡＲＤＳ的早期病理特征，其主要表现为双侧肺间质和肺泡的水肿，以致肺不张、肺内分流增加、气体交换功能受损和肺顺应性下降。最佳呼吸末正压通气可以复张萎陷的肺泡，并使肺泡保持在膨胀状态。在本研究中，我们选择最佳ＰＥＥＰ、高于及低于最佳ＰＥＥＰ

２、

４ｃｍ

Ｈ，Ｏ等５种机械通气状态作为研究范围，ＰＥＥＰ值在

８～２０ｅｍ

Ｈ，Ｏ之间，结果显示，应用５种不同水平ＰＥＥＰ通

气对呼吸功能有明显的改善作用。

肺内分流方面，应用呼气末正压通气可以明显降低肺内分流，并达到基础值的水平，而随着ＰＥＥＰ的增高，肺内分流并无明显的变化规律，因此临床上不能将肺内分流多少作为确定最佳ＰＥＥＰ的依据。氧合状态、静态及动态顺应性方面，在所研究的ＰＥＥＰ范围内均可得到改善，而最佳ＰＥＥＰ条件下可以使动物模型达到最高的氧合指数及最佳的顺应性，因此应用氧合状态及顺应性法进行滴定最佳ＰＥＥＰ是目前临床常用的方法¨…。但实验结果亦显示，最佳ＰＥＥＰ并不能使氧合状态及顺应性恢复到基础值水平。Ｈｏｏｐｅｒ和

Ｂｅｒｎａｒｄ∞１认为，ＡＲＤＳ病理改变除存在肺水肿引起的通气肺泡严重减少，还存在表面活性物质失活导致肺泡表面张力增高而引起部分肺泡的萎陷，从而导致氧合状态及顺应性下降，而这些因素并不能通过ＰＥＥＰ消除。

ＣＶＰ：是指胸腔内无名静脉、上腔静脉和右心房的压力，

主堡筮篮塑唑噬苤查！！！！生！旦筮！！鲞筮！塑￡！ｉ！』！！！！坚：垦！！也！堕！：垒！趔坠！！！！：∑！！：！！：盟！：！表１

不同水平ＰＥＥＰ对ＡＲＤＳ动物模型呼吸及循环的影响

琵ＥＰ水芳

（

ｍｃＣｍｍＨｇ）Ｈ２０）Ｌ／ｒａｉｎｍｌ）ｍｌ／ｃｍＨ，）（Ｏ（（ＣｖＰ）（（“’））（ｍｌ）（ｓ（１）ｍ氧合指数（轧’石佰７姒（Ｃｄｙｎ，（））（

黜甓黔ｊＶＬｌＷ）ｍｌ／ｃｍｔＨ，Ｏ）肺嬲流ｆ弦）

Ｈ，）

注：８与基础值比较Ｐ＜０．０５，“与ＡＲＤＳ状态比较Ｐ＜０．０５；ＰＥＥＰ：呼气末正压；ＢｅｓｔＰ：最佳呼气末正压机械通气状态，Ｂｅｓｔ－４：分别代表高于或低于最佳呼气末正压２、４

ｃｍ

Ｐ＋４、＋２、一２、

Ｈ２０机械通气状态；ＣＶＰ：中心静脉压，ＣＯ：心排出量，ＩＴＢＶ：胸腔内血容量，ＧＥＤＶ：全心舒张

ｃｍ

Ｈ２０＝０．０９８ｋＰａ；１

ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ

末容量，ＥＶＬＷ：ｍ管外肺水，Ｃｄｙｎ：动态顺应性，Ｃｓｔ：静态顺应性；１

是静脉回流的一个重要决定因素，ＧＥＤＶ、ＩＴＢＶ是反映心脏前负荷的容量指标。本研究结果显示，应用ＰＥＥＰ通气后ＣＶＰ明显高于ＡＲＤＳ状态，随着ＰＥＥＰ增加，ＣＶＰ呈现上升的趋势，而ＧＥＤＶ、ＩＴＢＶ随ＰＥＥＰ增高呈明显下降趋势。这说明ＰＥＥＰ使回心血量减少，明显影响右心功能，与曹枫等【“研究结果相似，考虑与以下因素相关：ＰＥＥＰ可使呼气末肺内压和胸腔内压升高，压迫心肺血管和肺泡间隔，减少静脉血回流和有心充盈，使右心室前负荷相对增加，进而影响ＣＶＰ、ＧＥＤＶ和ＩＴＢＶ。

文献报道¨’，经过肺复张及呼气末正压通气，心排出量有显著降低，提示ＰＥＥＰ对左心功能有明显影响。本研究结果显示，给予ＰＥＥＰ通气后，ＣＯ明显低于基础值，但随着ＰＥＥＰ值的增加，ＣＯ并未呈现明显变化规律，考虑其原因，ＣＯ由心脏的前负荷及心肌收缩力等因素决定，在８～２０

ｃｍ

变化。

总之，应用ＰＥＥＰ可以有效改善ＡＲＤＳ疾病的呼吸力学及气体交换，并对机体血流动力学有一定影响。当然，本研究也存在局限性，如试验中ＰＥＥＰ的选择在２０

ｃｍ

Ｈ：Ｏ以

内，仍有待进一步实验观察高水平ＰＥＥＰ对血流动力学影响的拐点以及对肺损伤的相关性。

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Ｈ，Ｏ范围内可提高ＰＥＥＰ值，虽然前负荷明显降低，回心血量减少，但心肌收缩力并未减少，而且因低氧血症可反射性引起心脏收缩力增加，因此ＣＯ与ＰＥＥＰ无明显相关性。另外，ＭｃＧｕｉｒｅ等博认为，ＰＥＥＰ＞２０

ｃｍ

ｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃｒｅｓｐｏｎｓｅｓ

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ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈ

ａｃｕｔｅ

Ｈ，Ｏ才对心血管系统

有较明显的影响，致心排血量减少。

ＰＥＥＰ对于ＥＶＬｗ的影响目前仍存在争议｜９Ｊ。陈永铭等｜”Ｊ认为，肺保护和肺复张通气策略可改善氧合状态，减轻心脏前负荷，减少肺泡内渗液，从而降低ＡＲＤＳ家兔血管外肺水，增加肺水清除。陈新等…ｊ认为，ＰＥＥＰ可以减少回心血量，但同时引起肺泡内压增高，而因为压力传导的作用，肺血管内压亦增高，导致液体向问质转移增多；同时因为ＡＲＤＳ时肺复张是不均一的，非重力依赖区肺泡过度通气，而重力依赖区肺泡仍闭陷，出现肺问质水的再分布，而总血量并未减少。本研究结果显示，ＡＲＤＳ状态下ＥＶＬＷ较基础值明显增加，而随着呼气末正压的逐渐增加，ＥＶＬＷ无明湿

ｌｕｎｇ

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（收稿日期２０１３－０２－０１）

（本文编辑：吕小东）

吸入糖皮质激素联合口服氨茶碱对中度持续支气管

哮喘患者Ｔ淋巴细胞亚群的影响

陈卓昌

丁娟娟

林香花钱皓瑜

冯可青王静

吸入糖皮质激素（ＩＣＳ）是控制支气管哮喘（简称哮喘）的首选，全球哮喘防治创议（ＧＩＮＡ）及我国哮喘防治指南均指出，对于单纯ＩＣＳ治疗控制不理想的患者，推荐以ＩＣＳ联合长效Ｂ：受体激动剂（ＬＡＢＡ）治疗作为首选。但其价格均较昂贵，难以普及。２００８年《支气管哮喘防治指南》…指出，在中国贫穷地区可以把ＩＣＳ＋缓释茶碱类药物作为单用ＩＣＳ不能控制的慢性哮喘的一线治疗。近年来的研究结果显示，ＣＤ４＋Ｔ细胞（包括Ｔｈｌ细胞、Ｔｈ２细胞、Ｔｈｌ７细胞和调节性Ｔ细胞）在哮喘发病中发挥了重要作用。本研究中通过检测应用ＩＣＳ联合口服茶碱治疗的哮喘患者外周血Ｔｈｌ、Ｔｈ２、Ｔｈｌ７细胞比例变化，为哮喘的临床治疗提供试验室依据。

对象与方法依据“支气管哮喘防治指南”…中的诊断标准，选择郑州大学人民医院呼吸科门诊２０１１年１月至１２月的中度持续性哮喘患者２８０例，采用随机（简单随机化分组）、开放、平行、对照的方法，将患者分为试验组（ＩＣＳ＋茶碱）和对照组（ＩＣＳ＋ＬＡＢＡ）两组，每组１４０例，纳入标准和排除标准参照文献［２］。试验组吸入布地奈德（英国阿斯利康公司，批号：ＮＣｌ２１９），２００¨ｇ／吸，２吸／ｄ；口服氨茶碱片（北京紫竹药业有限公司，批号：Ｈ１１０２０４４５）０．１ｇ，３次／ｄ。对照组吸人布地奈德／福莫特罗（英国阿斯利康公司，批号：ＭＬ９６７），（１６０／４．５）¨ｇ／吸，２吸／ｄ。研究期间所有患者均给予沙丁胺醇气雾剂（上海信谊公司）用以必要时缓解症状。总疗程为３个月。每位患者在开始用药前１天、用药后１个月和用药后３个月均检测外周血Ｔ细胞亚群。外周血Ｔ细胞亚群检测：把分离出来的外周血单个核细胞进行细胞培养，用ＰＭＡ（５０斗ｇ／Ｌ，美国Ｓｉｇｍａ公司）和离子霉素

（１ｐａｎｏｌ／Ｌ，美国Ｓｉｇｍａ公司）刺激５ｈ后，最后２ｈ加入布雷

菲德菌素Ａ（ＢＦＡ）阻断细胞因子外流。将细胞收集起来，

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－０９３９．２０１３０８．０１７

基金项目：河南省医疗卫生专项基金（２０１１０２０１２４）

作者单位：４５００００郑州大学第一附属医院呼吸与危重症医学科（陈卓吕、王静）；郑州大学人民医院呼吸与危重症医学科（丁娟娟、林香花、钱皓瑜、冯可青）

通信作者：王静，Ｅｍａｉｌ：ｗａｎ自ｉｎ９２８８６＠ｙａｈｏｏ．ｃｎ

万方数据

ｇ离心５ｍｉｎ，用ＰＢＳ重悬细胞沉淀后，加入抗ＣＤ，抗体、

ｍｉｎ。细胞用含有１％小牛血清（ＦＣＳ）的ＰＢＳ洗ｇ，５

ｍｉｎ）后，加入固定剂Ａ１００斗ｌ，室温下固定细

ｍｉｎ。固定结束之后，用含ｌ％ＦＣＳ的ＰＢＳ洗涤细胞

（７５８ｇ，５ｍｉｎ），之后用破膜剂Ｂ１００ｐ，１将细胞破膜１０

ｍｉｎ。

ｍｉｎ，用温ＰＢＳ洗两遍（７５８

ｇ，５

ｍｉｎ）后，重悬

ＰＢＳ中，进行流式细胞检测。本研究通过郑州大学

１６．０统计软件，组内比较用配对ｔ结果２８０例哮喘患者参与了此次研究，２例患者因不１３４例，试验组１３２例）。完成试验的两组患者的基本情况良反应分别为６３例（４７．７％）和５８例（４３．３％），两组差异无呕吐，对照组最常见的不良反应为声嘶、心动过速，以上症状均较轻。

两组患者Ｔ细胞亚群的比较：治疗前，试验组Ｔｈｌ、Ｔｈ２、４－１．１）％、（４．５±０．１）％和（２．８±０．２）％，对照组分别为（１６．９－４－１．６）％、（４．３±４－０．１）％；治疗１个月后，试验组Ｔｈｌ、Ｔｈ２、４－１．７）％、（３．４４－０．１）％和（２．３±０．１）％，对照组的分别为（１５．８４－１．８）％、（３．５

４－

４－０．２）％；治疗３个月后，试验组Ｔｈｌ、Ｔｈ２、４－０．１）％和

（２．２±０．１）％，对照组的分别为（１５．７４－１．５）％、（２．９

４－

４－０．１）％。与治疗前比较两组均有明显降低

（均Ｐ＜０．０５）；两组间比较，治疗各个阶段试验组虽均高于对照组，但差异无统计学意义（均Ｐ＞０．０５），见图１。

讨论哮喘的发病机制复杂，与很多因素都相关，其中的免疫学机制在哮喘的发生发展中起着重要作用。哮喘患

７５８

抗ＣＤ。抗体等荧光表面抗体（１０６细胞／检测），然后放于室温下孵育１５一遍（７５８

胞１５之后加入荧光标记的胞内抗体或相对应的标记的Ｉｇ对照在室温下孵育１５于３００仙ｌ人民医院医学伦理委员会的同意，并且所有人组患者均签署知情同意书。采用ＳＰＳＳ检验，组间比较用成组ｔ检验。

能耐受药物反应而退出，６例患者不明原因失访，６例患者因哮喘加重而退出，最后有２６６例患者完成了本试验（对照组差异无统计学意义（均尸＞０．０５）。试验组与对照组出现不统计学意义（Ｐ＞０．０５）。试验组最常见的不良反应为恶心、Ｔｈｌ７细胞的比例分别为（１６．２０．２）％和（２．７Ｔｈｌ７细胞的比例分别为（１７．００．２）％和（２．３Ｔｈｌ７细胞的比例分别为（１７．３－４－１．４）％、（３．００．２）％和（１．９

呼气末正压对急性呼吸窘迫综合征猪呼吸及循环状态的影响

作者：作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：

边伟帅， 晁彦公， 陈炜， 甄洁， 王兰， 李黎明， 关键， 盛博， 刘平

边伟帅,陈炜,甄洁,盛博,刘平(100038,首都医科大学附属北京世纪坛医院重症医学科)， 晁彦公,李黎明,关键(清华大学第一附属医院重症医学科)， 王兰(北京中医药大学东直门医院重症医学科)中华结核和呼吸杂志

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本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_zhjhhhx201308016.aspx