医疗保险住院患者告知书
沂南仰成医院
城镇职工（居民）医疗保险住院患者告知书
我院是城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险的定点医院，为使您在住院期间能得到优质的医疗服务，出院是及时结算，根据劳动保障部门的要求，现就您住院期间 做到和注意的有关事项告知如下，请您配合：
一、医院负有对您身份的核对责任。本《告知书》相关内容，您的经治医师最迟应于您入院次日前告知您或您的家属，并请您或您的家属在本《告知书》上签字确认。
二、根据“城镇职工（居民）医疗保险参保病人须于入院3日内（节假日顺延）到医疗保险登记处（一楼住院处）办理住院登记备案手续，否则发生的住院费用不予报销”的规定，为此提醒您按规定及时办理。（医院为您代办入、出院、医保备案手续，请您在住院3日内及时出具您的《医保证》，因您的原因造成的延期登记责任，医院不予负责。
三、住院期间，请您自觉遵守医院管理，遵守医疗保险有关规定，劳动保障部门将对您的住院情况随时进行检查核实，如发现您两次无正当理由不在病床，发生的住院费用将不予报销。因此，您不能擅自离开医院，更不能夜间回家居住，如有特殊情况须写出理由充分的书面请假条（详见附表），经治医师签字批准后方可离开医院（主治医师只有一次批准权利）。
四、为减轻您的个人负担，我院将在治疗效果相同的情况下，尽量使用社会医疗保险“三个目录”内的药品、诊疗项目，和医疗服务设施。如果经治医师使用自费药品，或自费诊疗项目、应书面告知您或您的家属，并经您或您的家属签字同意后方可使用。
五、您在医院治疗过程中，如发现医务人员有违反城镇职工（居民）医疗保险规定的行为。或服务态度不好，可拨医院医疗保险办公室监督监察举报电话：3227936
六、本《告知书》经您或您的家属签字后，视为您已经同意上述要求，医院将存入您的病历中作为依据。不明事宜请咨询您的经治医师或医院医保办公室。
感谢您的信赖和配合。 祝您早日康复！
告知医师（签名）：
责任护士（签名）：
参保病人或病人家属（签名）：
年 月 日