国际健康素养评价工具概述
ChineseJournalofHealthEducation，October2014，Vol.30，No.10
国际健康素养测评工具概述
AＲeviewofInternationalInstrumentsforHealthLiteracy
张士靖，李信，刘海通
ZHANGShi-Jing，LIXin，LIUHai-Tong
【中图分类号】Ｒ193【关键词】
【文献标识码】A
【文章编号】1002－9982（2014）10－0920－05
国际健康素养；测评工具；测评量表
健康素养（HeathLiteracy）一词1974年由美国学者Simonds首次提出
［1］
解和处理基本的健康信息或服务并做出正确的健康
［3］
相关决策的能力”。NLM给出的定义偏重于临床
。各国都把提高其本国
［2］
国民的健康素养作为全民健康的目标之一。与之视角，主要关注的是个体自身，没有考虑自然环境和社会因素对个体的影响。WHO的定义则偏重于公共卫生视角，强调的是环境和社会因素与个体健康素养的联系。笔者认为WHO给出的定义更为全面准确，因为“低健康素养给人群整体健康状况和国家卫生系统带来的负面影响，使它日益成为重大
［9］
的公共卫生问题”。
相呼应的是对健康素养测评工具的研究。美国、澳大利亚、英国等根据本国的语言、文化、医疗条件制定了诸多符合其公民自身的健康素养测评量表。目前对健康素养测评工具的开发是国际健康素养领域的主要研究热点
［3］
。我国健康素养研究起步较
晚，与评价研究有关的标志性事件是2008年原卫——基本知识与技生部发布的《中国公民健康素养—
［4］
能（试行）》。随后制定了《中国公民健康素养［5］
促进行动工作方案（2008—2010年）》，并于
在确定健康素养内涵的基础上，Nutbeam
［10］
将
健康素养划分为功能性健康素养（Functionalhealthliteracy）、沟通性健康素养（Interactivehealthlitera-cy）、批判性健康素养（Criticalhealthliteracy）3个层次，为后来的研究者开发健康素养测评工具提供了有力的理论依据。2
健康素养测评工具
通过对PubMed数据库中健康素养测评工具文献的阅读及相关健康素养网站的调查，筛选出用英语编制的8种有代表性的测评工具介绍如下。2.1
成人医学语言阅读能力测试量表（ＲapidEsti-mateofAdultLiteracyinMedicineandDerivatives，ＲEALM）ＲEALM是1991年由Davis等开发完成，用于测评视力达到20/100或者更高、有一定基本文字阅读能力的成年患者（也包括青年患者）对常用医学语言的阅读和理解能力。它被认为是国际上影响力最大的2个健康素养量表之一，和TOFHLA经常被作为“金标准”来评价其他量表的测评效果，其他量表多是经过它们翻译、改编而成。
ＲEALM将“医学语言阅读能力”定义为患者识别并阅读一些常用医学词汇的能力，而对于患者是否足够理解这些词汇的意义并不做过多要求。通过测试参与者是否能够正确识别这些单词来评估其健康素养水平；测试结果直接反映了患者是否能够
2009年公布了《首次中国居民健康素养调查报
［6］
告》。说明健康素养问题在我国已经引起政府层
面的关注。但与国外相比我国对健康素养的评价研究还相当薄弱
［7］
。本文拟在深入剖析健康素养内涵
的基础上，对国外已有的健康素养测评工具进行全面梳理和分析比较，找出可资借鉴的经验，以期为国内学者进行该领域的研究提供依据，促进我国健康素养测评工具的开发和应用。1
健康素养的内涵及层次
对于健康素养的内涵众说不一。目前为大多数学者所接受的主要有2种观点：一种是1998年由WHO提出的，“健康素养代表着认知和社会技能，这些技能决定了个体具有动机和能力去获得、理解和利用信息，并通过这些途径能够促进和维持健
［8］
康”；另一种是2000年由美国国家医学图书馆
（NLM）给出的定义，“健康素养是指个体获得、理
【作者单位】华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，湖北
武汉430030
【作者简介】张士靖（1958－），女，广西柳州人，大学本科，教
授，主要从事医学信息资源组织与管理、医学信息素养教育工作。
·920·
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项。阅读材料选取了卫生保健中可能出现的情景（如医疗方案中病人的权利和义务部分，上消化道手术准备的指令，标准的医院知情同意书和药品甁上的标签等），测试患者的理解和计算能力，即测试患者的功能性健康素养
［15］
阅读在就医过程中遇到的常用医学语言；从更深层次来看，它还起到了帮助医疗专业人员确定患者是否处于低健康素养风险的作用。
初始的ＲEALM量表包括对125个单词的识字测试，总分125分
［11］
；1993年，Davis等［12］对原量
。
表条目的难度、区分度和出现频率进行心理计量学S），总分66评价进行简化为66个单词（ＲEALM-［13］
分；2003年，Bass等将其进一步简化为8个单
1998年，该研究团队根据已有的采用TOFHLA进行的大规模健康素养研究的结果选择条目，根据已有研究中回答错误的条目的重要性和频次以及实施难易程度选择计算题目，对这一量表进行了简TOF-化，使之也适用于青少年，简化版的量表（S-HLA）包括2篇短文（36个条目）和4个计算题目
［16］
Ｒ），总分8分。如今较为常用词的版本（ＲEALM-Ｒ量表。另外，Lee等的是ＲEALM-［14］
于2006年在
Ｒ的基础上将条目翻译成西班牙语，采用ＲEALM-德尔菲法制作理解能力测评部分，开发了针对西班牙语人群的西班牙语人群健康素养快速测评量表（ShortAssessmentofHealthLiteracyforSpanish-speakingAdults，SAHLSA）［15］。这些量表中的单词选自大学附属医院的病人教育材料或病人入院表格中与健康相关的词汇，所有单词的发音以权威词典的发音为准
［13］
Epel等［17］针。另外，2007年以色列的Baron-
TOFHLA为基础，经过翻译和对希伯来语人群以S-改编，形成了希伯来语人群健康素养量表（HebrewHealthLiteracyTest，HHLT）共包括12个条目，经过对112位希伯来语病人的实证研究，证实其测评效果较好。
TOFHLA量表的阅读部分采用完形填空的方式测试，计算部分采用访谈法（在提示卡的帮助下对计算题进行口头回答），需要花费大约22min，简TOFHLA）则不超过10min就可化版本的量表（S-TOFHLA）通过最达到相同的目的。TOFHLA（S-后的组合权重得分（0～100）将受试者的健康素养水平分为4个层级：①0～59（0～53）：健康素养不足；②60～74（54～66）：健康素养临界；②75～100（67～100）：健康素养充足。2.3
医学成绩阅读测试量表（MedicalTerminology
1997年
AchievementＲeadingTest，MAＲT）［18－19］
Ｒ。对于视力障碍的人群，ＲEALM-
量表则提供了一个28号字体的特殊版本。
量表均采用访谈的方式对患者进行测试，统计患者阅读表中单词的正误率达到测试目的。量表的评价标准可以概括为：如果单词的发音是正确的，并且没有任意添加或是删除这个词语的开头或是结尾，则将这个单词计为正确，得1分。ＲEALM（ＲEAML-S）根据得分，类比学校年级将受试者的健康素养水平分为4个层级：①）0～78（0～18）：三年级及以下；②79～103（19～44）：四到六年级；③104～110（45～60）：七到八年级；④＞115（＞61）：高中及以上。ＲEALM-Ｒ则把受试者的健康素养水平分为2个层级，最终得分为6或是更低的患者定义为“处于风险中的患者”
［13］
Hanson-Divers等为了确定社区中已过高等学校教育年龄的病人中健康素养较低者，仿照“广度成绩测ＲangeAchievementTest，WＲAT）”开发验（Wide-了MAＲT量表，是一个能对普通识字能力进行测评的工具，适用于一般患者。MAＲT无论是在开发过程还是最终的量表都与WAＲT极为相似，但针对的是健康素养，内容包括42个与医疗卫生相关的单词，这些单词并非常用单词，大多数为医生们的习惯性写法，其中包含了单词的简写、不同单词之间的连接组合，且这些单词均为未收录在词典的不规范单词。
MAＲT采用面谈的方式对受试者进行测试。通过让患者阅读这些不规范单词，当面询问患者是否能够看懂这些单词。从患者的回答来判断其理解的单词含义是否为单词真正含义，并统计患者正确理解的单词数量，正确的单词记1分（共42分），并
·921·
。
ＲEALM的预测实施时间为3～5min，ＲEALM-Ｒ则花费不到2min的时间进行管理和统分，Davis。称其为“精简的筛查工具”2.2
成人功能性健康素养测试量表（TestofFunc-1995
tionalHealthLiteracyinAdults，TOFHLA）
年Parker等健康素养专家为了理解和测量医疗卫生环境中的功能性健康素养，通过阅读医院的文字材料（包括教育材料、诊断试验、处方标签等）开发了TOFHLA，有英语和西班牙语2个版本。TOFH-LA量表包括2个测评领域：①阅读理解—50条目（3篇短文）；②计算—17条目。主要适用于成年病人，要求受试者根据阅读材料的临床语境，填出1517个空缺的单词，并对每一个题目提供4个选
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根据最终得分类比学校年级，但MAＲT并未明确给Divers的研究结出得分与年级的对应方式。Hanson-果表明MＲAT与WＲAT的测评结果相仿。因此，MAＲT能较为准确地反映患者识别医学相关词汇的能力。2.4
美国国家成人素养评价（NationalAssessment
2003年美国进行了
ofAdultLiteracy，NAAL）［20］
防护、疾病预防、卫生保健和维护、卫生系统利用。并将健康素养分为3类：文字素养，指理解和利用普通资料中的信息的能力；文献素养，指查找和利用一些特殊资料例如图表、申请书等中的信息的能力；数学素养，指利用数字信息的能力。
HALS包含191个条目，这些条目并非新创，而是通过分析2003年以前在美国进行的所有大规模的文化素养调查中使用的所有条目，其中主要是1993年美国全国成人文化素养中使用的“国家成人文化素养调查”（NationalAdultLiteracySurvey，NALS），从中提取与健康素养有关的条目汇集整理形成。HALS适用于所有成年人，采用500分制，以文化素养调查的方式进行，大约需30～40min完成，根据得分HALS将受试者健康素养分为3个层级：①0～275：健康素养不足；②276～325：最基本健康素养；③326～500：健康素养充足。2.6
最新关键指标测量量表（NewestVitalSign，
NVS是Weiss等健康素养专家在“辉瑞
NVS）［22］
全国成人素养评价，涉及全美19000位16岁及以上成人，是美国历史上继1992年的NALS后的最大规模的成人素养调查。NAAL有3个子量表，分别对美国成人的文字素养、文献素养、和数学素养进行测量；包括28项与健康素养相关的条目，12项属于文字素养，12项属于文献素养，4项属于数学素养；所选取的任务包括临床、预防、和卫生系统利用3部分。临床部分大多数是处理具体疾病或症状的，并且涉及患者的治疗细节；预防部分包括对健康指南的理解能力等；卫生系统利用部分则包括处理健康保健系统的要求，比如对健康保险计划、患者个人权利和义务的理解能力等。NAAL将健康素养定义为运用印刷和书写而得的健康信息，以完成社会赋予的任务、达到个人目标、并且发挥个人的知识和潜能的能力。由于强调素养的使用层面，NAAL摒除传统识字测验的评估模式，依据虚拟日常生活的文件和表格，透过开放式的问答，让受试者以口谈或手写来回答和解决情景问题，使研究者了解受试者解决问题的模式和策略，并且测试出受试者在临床、预防和卫生系统利用等三方面的健康信息的理解以及应用程度，从而进行打分。
健康素养的最终得分取决于受试者完成28个健康相关任务的情况。因为这些健康相关的任务既可以分为文学、文献和数学任务，所以NAAL分析专家可以NAAL健康素养分量表的数据用于计算文学、文献和数学素养的得分。同时，NAAL也可以生成单独的健康素养得分。根据得分情况，NAAL将成人健康素养水平分为4个层级：①低于基本水平（BelowBasic）；②处于基本水平（Basic）；③处于中间水平（intermediate）；④处于高水平（Proficient）。2.5
健康活动素养量表（HealthActivityLiteracy
HALS是哈佛大学公共卫生学院
Scale，HALS）［21］
制药”的资助下于2005年开发完成的，也拥有英文版和西班牙语2个版本，目的是筛选卫生环境中健康素养较低的病人。通过让患者阅读冰淇淋营养标签上的信息，回答6个问题（其中前4个为计算类题目，考察患者对表格的理解以及计算能力；后2个为阅读类题目，考察患者的阅读能力），从回答正确的问题数量对患者的健康素养进行评分。实际上，考察的是患者阅读和理解健康信息的能力，并且侧重于营养学方面的知识。
与其他的量表不同，NVS通常是医护人员在检测病人其他生命体征的同时对患者进行测试，并将NVS的测试结果记录在患者病历上。测试平均耗时2.9min，总分6分（每题1分）。若患者在前2题就花费3min或更长时间，提示患者可能文化水平不足，测试结束。另外，一般按测试题上的问题顺序提问，若前面的问题无法回答，则跳到下一题。根据得分将患者的健康素养分为3个等级：①0～1分，提示健康素养不足的可能性很大（50%以上）；②2～3分，表明有健康素养不足的可能；③4～6分，几乎可以确定有较高的健康素养。2.7
基于问题的健康素养测评工具（HealthLitera-cyScreeningQuestionMethodologies，HLSQMs）HLSQMs有多个版本，不同版本是多个或单个的筛查问题，故又称简要筛查问题集（SetofBriefScreeningQuestions，SBSQ）。主要用于调查患者在就医过程中是否通过阅读医院有关材料得到帮助，
的Ｒudd等在2003—2004年间通过将健康活动分类，从已有素养测评量表中筛选健康活动任务开发而成，目的是评估成人完成健康活动所需的素养能力。HALS将健康活动分为5类：健康提升、健康·922·
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各个条目进行评分，打分主要依据病人的访谈情况（每个条目都采用5分制：5=没有任何困难；4=困难很小；3=有些困难；2=特别困难；1=几乎无法做到），最后计算总的平均分，以平均分高低判定患者的健康素养水平。在某领域中，若平均分小于4表示患者在该特定领域查询、理解和利用健康信息存在一些困难，需要帮助。3
分析和结论
分析上述国外健康素养测评工具，可以发现这些测评工具随着健康素养内涵的演变而逐渐发生变化，其判断标准也随着内涵的丰富而不断增强。健康素养的内涵来源于对普通素养，即文化素养的认识；因此，早期的健康素养测评工具（如ＲEALM、TOFHLA）主要测试与健康相关词汇的识字率。随着学界对于素养内涵认识的不断深入，使其已不再局限于识字率，而是包括阅读理解、图形图表理解、计算能力等内容；因此NAAL将素养划分为文字素养、文献素养和数学素养3部分并分别进行测评，但未突出健康素养的特殊性。近年来，随着健康素养研究的进一步深入，对健康素养的测评也逐渐开始强调健康情境的重要性；HeLMS、NVS等正是在这样的基础上开发出来的。前者只包含健康素养内涵的第一个层次，而后者则涉及到后2个层次。
美国是对健康素养测评工具开发研究最多的国家；健康素养测评工具最早始于1991年，一直延续至2013年；参与开发者主要是健康素养和公共卫生领域的专家；测量对象有一个从患者个体转向普通人群的趋势；评分方式被不断的简化，更注重简便易行高效；测评领域早期以第一层为主，近年扩展到后2个层次；实施方式主要以访谈法为主，讲求健康情境的设置；评分方式从单一得分扩大到按领域得分，更有利于判断被评者的实际水平。但国外大部分健康素养评估体系是基于临床医学环境建立的，并没有考虑到社会、文化等因素对健康素养的影响。4
比较和建议
我国首次居民健康素养测评始于2008年的《中国公民健康素养———基本知识和技能（试
［5］
行）》，2012年，原卫生部在充分借鉴2008版和
是否会因为书面材料难以理解而出现问题以及有多大的信心自己填写表格，是一个辅助了解患者医学语言阅读能力的量表。2004年，Chew等
［23］
通过定
性研究和总结前人研究确定了16个问题，并进行实证研究，受试者根据自己的情况对每个问题选择答案，每个问题有5个选项：①总是；②经常；③有时；④很少；⑤从不。根据回答情况将受试者的健康素养水平分为3个等级：①健康素养不足；②健康素养处于临界水平；③健康素养高。
研究人员通过对334位病人进行以上实证研TOFHLA作为对照标准，结果证实有3究，并以S-个问题在确定健康素养不足人群时效力较好，其中第一个问题（你在阅读医院材料时是否需要他人帮助，频率如何？）的效果最好。这3个问题可以看
［24］
作是HLSQMs的初稿。随后Wallace等在2006
年、Chew在2008年进行的实证研究均发现这3个问题中的第二个问题（你在独自填写医疗表单时拥有的信心程度如何？）在确定健康素养不足的人群时的效果显著好于另外2个问题。这一结果与Chew在2004年的结果存在差异。这一问题可以视
［25］为HLSQMs的修订稿。同时，2006年Morris等
研制了一个单问题素养筛查量表（SingleItemLiter-acyScreener，SILS），这一问题是：你在阅读医生或药房提供的指导、手册或其他书面材料时是否需要他人帮助，频率如何？与Chew等在2004年的研究结果中的第一个问题类似。其在999位病人中进行的实证研究证明这一问题的测评效果比上述几个问题的效果都要好。2.8
健康素养管理量表（HealthLiteracyManage-HeLMS由澳大利亚的Jor-mentScale，HeLMS）［26］
dan等在2013年推出，其开发过程从健康素养更宽泛的内涵出发，充分利用了对患者的访谈和概念映射，从患者个人能力和更为广泛的视角对其健康素养进行评价和打分，测量包括与社会和环境情景交互能力在内的健康素养。
量表分为8个领域的内容，共29个条目，涵盖了病人查询、理解和利用健康信息的能力：①理解健康信息（4条目）；②获取基层医疗卫生服务（4条目）；③与卫生服务人员交流（3条目）；④积极主动（3条目）；⑤使用健康信息（4条目）；⑥对健康的态度（4条目）；⑦社会支持（4条目）；⑧社会经济学考量（3条目）。其中前5个领域归属个人能力方面，后3个领域归属更为广泛的视角。HeLMS采用访谈方式进行测试，对8个领域
国际经验的基础上，开展了“全国城乡居民健康素。从3个方面评价居民健康素养水平：①养监测”
·923·
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我国城乡居民健康素养的总体水平；②从基本健康知识和理念素养、健康生活方式与行为素养、基本技能素养3个方面评价居民健康素养水平；③从科学健康观素养、传染病防治素养、慢性病防治素养、安全与急救素养、基本医疗素养和健康信息素养6类健康问题评价居民健康素养水平。问卷共80个题目，满分为100分。题型有判断题、单选题、多选题和材料分析题。问卷得分≥80分，则判定具备基本健康素养
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［收稿日期］2014－05－12
［本文编辑］杨昕
。尽管如此，由于我国的健康
素养评价研究起步较晚，与国外相比，尚有很多亟待改进和加强的地方。如评估内容更多关注的是功能性健康素养，对后2个层次的测量涉猎较少；实施都是以问卷调查为主，没有健康情景的设置；测试的题量过大，时间长，评分方式针对性不强，尤其不适合临床环境下较为快速地对患者健康素养水平的判断；参与研究的人员和机构太少等。针对上述问题，借鉴国际经验，开发更符合临床环境及不同情况不同人群细分的健康素养测评工具，是我国学者未来需要把握的研究方向。参考文献
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