急性深静脉血栓患者是否应早期下床活动-
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．争鸣．探讨．
急性深静脉血栓患者是否应早期下床活动？
齐浩山张福先
深静脉血栓形成（ｄｅｅｐ
ｖｅｎｏｕｓ
ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ，ＤＶＴ）好发生于下肢，血栓脱落移位至肺动脉，可引起肺栓塞。是ＤＶＴ最严重的并发症，两者合称为静脉血栓栓塞症（ｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｒｎｂｔｍｍｂｏｌｉｓｍ，ｖＴＥ）。据有关报道，高达１９０％的肺栓塞源于下肢深静脉血栓…。Ｂｅｌｌ和Ｓｉｍｏｎ旧１报道４６％～６０％的肺栓塞与下肢ＤＶＴ有关。考虑到早期活动可能增加血栓脱落以及增加肺栓塞的发生风险，急性深静脉血栓患者多被要求严格卧床一段时间。虽然这种理论缺少有力的事实依据，却在过去几十年里一直是临床医生所遵循的治疗方式。近年来，国外对ＤＶＴ患者卧床和早期活动两种治疗方式做了许多对比研究，其中包含了多项随机对照ＩＩ缶床试验及大样本的前瞻性研究，我们通过回顾这些研究，对两种处理方法在肺栓塞发病、症状缓解及ＤＶＴ延伸等方面的差异进行对比分析，以期了解其研究进展及临床指导意见。
一、肺栓塞和致死性肺栓塞的发生率
以往要求ＤＶＴ患者卧床，主要原因是担心活动可能导致血栓脱落，增加肺栓塞的发生率及引起致死性肺栓塞，但近十几年的研究多数不支持此理论。除１９９７年Ｋｉｓｅｒ和Ｓｔｅｆａｎ”１的一项回顾性研究建议卧床４８—７２ｈ外（其结果显示４８ｈ后下床活动与４８ｈ前下床活动，７２ｈ后下床活动与
７２
ｈ前下床活动相比肺栓塞发生率低），其他一些随机对照
试验及大宗病例前瞻性研究均提示：不论是单纯ＤＶＴ患者，还是ＤＶＴ合并肺栓塞患者，在给予抗凝治疗的情况下，早期活动并不增加肺栓塞或致死性肺栓塞的发生率。
１９９９年Ｓｃｈｅｌｌｏｎｇ等【４１的随机对照试验入选了１２６例近端ＤＶＴ患者（６６％的患者入组时经核素扫描确诊有肺栓塞，均为无症状性肺栓塞）．患者均接受抗凝及弹性压迫治疗，一组患者下肢抬高２ｄ后自由活动６ｄ，另一组患者严格卧床
８
ｄ，之后行核素扫描显示，两组肺栓塞的发生率分别为
１４／６３（２２％）和１０／５９（１７％），差异无统计学意义。２００１年Ａｓｃｈｗａｎｄｅｎ等”。将１２９例患者随机分为卧床组和活动组，分别卧床和在弹力绷带辅助下活动４ｄ（活动≥４ｈ／ｄ），第４天时行肺通气灌注扫描确定肺栓塞发生情况；入组时卧床组和活动组的肺栓塞发生率分别为５３．０％和４４．９％，第４天两组分别为１０．０％和１４．４％．随访３个月后两组各有
ＯＯｌ：ｌＯ．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓａｎ．０５２９－５８１５．２０１２．０８．００５
基金项目：北京医药产品和技术重大项目培育研究
（Ｚ１０１１０７０５０２１００２２）
作者单位：１０００３８首都医科大学附属北京世纪坛医院血管外科通信作者：张福先．Ｅｍｄ：［ｍｍｍ＠２６３．１Ｉｅｌ
万方数据
目前包含病例数最多的是２００５年ＲＩＥＴＥ成员实施的一１０５０例，肺栓ｄ，活动组患者（ＤＶＴ９８８例，肺栓塞２００６年Ｊｏｎｇｅｒ等【７１的多中心随机对照试验入选了１０２ｄ，活动组５２例，两组２００８年Ｒｏｍｅｒａ－Ｖｉｌｌｅｇａｓ等【８１人选了２１９例患者，对活动ｄ，活动组患者在家穿弹力袜活动，结果显示，二、ＤＶＴ延伸
卧床会引起静脉血流淤滞，其本身便是ＤＶＴ发病的重ｄ以上的ＤＶＴ患者血栓延伸率达２６％，而第０—
目前比较ＤＶＴ患者早期活动和卧床血栓延伸情况的研１例死于肺栓塞，总体病死率分别为４．３％和３．３％；从肺栓塞、致死性肺栓塞、总体死亡发生情况方面考虑，早期活动是安全的。
项前瞻性对比研究冲ｏ，此研究最早单独分析了肺栓塞患者。该研究共纳入２６５０例患者，卧床组患者（ＤＶＴ塞３８５例）严格卧床３２２７例）自由活动，第１５天时行核素扫描或ＣＴ血管造影检查；ＤＶＴ患者中，卧床和早期活动患者肺栓塞发生率分别为０．７％和０．４％，肺栓塞患者中，卧床和早期活动患者肺栓塞复发率分别为０．５％和０．９％；所有患者中共有５例致死性肺栓塞，其中卧床患者３例，早期活动患者２例；各组肺栓塞及致死性肺栓塞发生率差异均无统计学意义。该研究认为活动并既不增加ＤＶＴ患者肺栓塞的发生率，也不增加非大面积肺栓塞患者的复发率。
例近端ＤＶＴ患者，卧床组５０例卧床５均给予抗凝及弹力袜治疗，肺栓塞的发生率分别为８／５０和３／５２，差异尚无统计学意义。虽然试验提前终止，且病例数有限，但研究者更倾向于推荐早期下床活动。
组和卧床组症状性肺栓塞的发病情况进行了研究，卧床组患者住院卧床５卧床组症状性肺栓塞发生率１．９％，而活动组２．６％，差异无统计学意义。
要危险因素，特别是老年患者。ＤＶＴ患者早期卧床是否会增加血栓延伸的可能．也是我们一直所担心的问题。早在２０多年前就有一项回顾性研究提示，卧床会增加血栓的延伸，连续卧床５２天可早期活动者血栓延伸率只有ｌ％一。。既往许多关于卧
床ＤＶＴ患者的研究均显示，虽然给予了正规的普通肝素治疗，但血栓延伸率仍有２０％一３０％‘ｔＯｌ。
究有限，可以查到的有以下两个随机对照试验。虽然两项研
究均显示卧床患者更易发生血栓延伸，但差异尚无统计学意义。２０００年Ｐａｒｔｓｃｈ和Ｂｌａｔｆｌｅｒ‘１卜的临床随机对照研究显示患者卧床较早期下床活动更易造成血栓延伸，第９天超声检查发现卧床患者股静脉血栓延伸率为４０％（４／１０），早期下床活动者为２３％（５／２２）。２００６年Ｊｉｉｎｇｅｒ等。’。的临床随机对
照研究也分析了血栓的延伸情况，第１０一１２天行超声或静脉造影检查，卧床组和早期下床活动组血栓延伸的发生率分别为２０．Ｏ％（１０／５０）和７．７％（４／５２）。
三、水肿、疼痛等症状的缓解情况
２００１年Ａｓｃｈｗａｎｄｅｎ等¨２１的研究评估了１２９例近端ＤＶＴ患者卧床或活动４ｄ时的疼痛（视觉模拟评分）及腿围变化。两组均抗凝，活动组应用弹力绷带，卧床组未行压迫治疗。卧床组和活动组的初始疼痛评分为２．８±２．２和２．２±
１．９，４
ｄ后分别下降０．９５分和０．６４分，疼痛减轻差异无统
计学意义；卧床组和活动组基础膝上腿围分别为（５０±５）ｃｍ
和（５０±６）ｃｍ，４ｄ后分别下降０．９ｃｍ和１．５ｃｍ，膝下基础
腿围为（３７±４）ｃｍ和（３７±４）ｃｍ。４ｄ后分别下降２．０ｃｍ和
Ｉ．９
ｃｍ，减少程度差异无统计学意义。
门诊ＤＶＴ患者早期活动可提高患者的生活质量。２００３
年Ｂｌａｔｔｌｅｒ和Ｐａｒｔｓｃｈ【ｌ叫对５３例门诊近端ＤＶＴ患者的研究显示，在辅助绷带或弹力袜治疗的情况下，早期下床活动患者的疼痛减轻程度优于卧床（无弹性压迫治疗）９ｄ的患者，而且水肿的消退程度及临床评分也均好于卧床患者。他们２０００年的一项临床随机对照研究¨¨也支持早期下床活动有利于减轻患者的疼痛及水肿。
２００６年Ｊｕｎｇｅｒ等¨１的研究中所有患者均接受弹力袜治疗，第５天自由活动患者小腿疼痛评分改善２％和４％．背部疼痛评分改善２３％和６％（视觉模拟评分），说明早期活动有利于减轻背部疼痛，而在小腿疼痛方面无明显效果。在２００７年的ｌａｍａ等¨４１的研究中，两组患者亦均辅助弹力袜治疗，水肿及疼痛的缓解无明显差异。
综合看来，活动可能通过促进下肢的体液循环，有助于减轻ＤＶＴ患者水肿等症状，前三项研究也支持此观点；但值得注意的是，后两项研究患者辅助弹力袜治疗，症状缓解无差异。水肿症状的减轻是得益于早期活动还是弹力袜等辅助治疗，还难下定论。
四、深静脉血栓后综合征（ｐｏｓｔｔｈｒｏｍｂｏｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅ．ＰＴＳ）目前关于ＤＶＴ患者卧床或活动对ＰＴＳ影响的报道很少。２００４年Ｐａｒｔｓｃｈ等¨纠的临床随机对照研究比较了早期活动或卧床患者的ＰＴＳ发病情况，采用Ｖｉｌｌａｈａ．Ｐｒａｎｄｏｎｉ评分，随访时间为２年，辅助压追治疗的早期下床活动患者评分明显好于卧床患者（５．１分比８．２分），两组未发生ＰＴＳ的患者（评分≤５）分别占３ｌ％和１８％；该研究认为急性ＤＶＴ患者在辅助压迫治疗下早期下床活动能减轻ＰＴＳ症状和ＰＴＳ发生率。
五、漂浮血栓
漂浮血栓易脱落．更易引发肺栓塞。文献报道，漂浮血栓的ＤＶＴ患者肺栓塞发生率为２６％．若双侧均存在漂浮血栓．肺栓塞发生率则为４２．８％【ｌ６１。因此，存在漂浮血栓的ＤＶＴ患者一直是肺栓塞预防的重点，多采取卧床或放置腔静脉滤器。而２００５年Ｐａｔｅｌ等¨７’让１６例存在漂浮血栓的近端ＤＶＴ患者早期自由活动并在门诊接受抗凝治疗，均未行滤器置入术，随访１２周后所有患者无肺栓塞发生。目前还
万方数据
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缺少有力的证据证实存在漂浮血栓的ＤＶＴ患者早期活动会增加肺栓塞发生率。
六、国内研究
国内对比ＤＶＴ患者卧床和早期下床活动的文献报道，目前能检索到的是２０１０年黄志军等¨驯做的一项前瞻性随机对照研究，所有患者均给予抗凝及辅助弹力袜治疗，卧床组患者卧床７—１０
ｄ，７
ｄ后早期活动患者较卧床患者疼痛缓
解快，大腿周径分别减少（２．９±０．９）ｃｍ和（１．５±０．８）ｃｍ（Ｐ＜０．０５），随访３个月，未发现症状性肺栓塞。
七、更合理的ＶＴＥ治疗方案
总结以上国内外的研究，ＤＶＴ患者早期下床活动并不增加肺栓塞或致死性肺栓塞的发生率，而且部分研究显示早期下床活动可以减少血栓的延伸。减轻患者临床症状。美国胸科医师学会指南中已明确推荐ＤＶＴ患者在抗凝治疗的前提下可早期下床活动，２００４年为ｌＢ证据‘ｔｇ］。２００８年为１Ａ证据㈣ｏ。我国在此方面尚保守，仍要求患者卧床。２００８年中华医学会外科学分会血管外科学组制定的《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》中指出：早期ＤＶＴ患者在进行抗凝治疗的同时。推荐进行一段时间严格的卧床休息以防止血栓脱落造成肺栓塞Ｂ“。
目前，越来越多的ＤＶＴ和肺栓塞患者已开始接受门诊治疗，因为门诊治疗既是一种安全、有效的治疗方式，也能提高患者的生活质量和降低花费陋】。除一些大面积ＤｖＴ、症状性肺栓塞、抗凝出血风险较大、合并其他急性病需住院的情况外旧Ｊ，穿弹力袜早期下床活动的门诊抗凝治疗方式已更多地受到医生的推崇，在患者越来越注重生活质量的背景下。简便有效的治疗方式也会是以后的趋势。弹力袜对短期症状的缓解或长期ＰＴＳ的预防都是有益的，可使ＩｒｉＳ发生率从４６％降至２４％Ⅲｏ，应作为ＤＶＴ患者治疗中的重要部分。予以重视。
应该注意。肺栓塞患者中只有少部分（４％）死亡，因为肺动脉堵塞超过８０％时才可能导致致死性肺栓塞ｍＪ。随着临床对肺栓塞的重视，尽早进行治疗，以及抗凝、溶栓等治疗方法的改进，致死性肺栓塞在ＶＴＥ发病中的比例也会逐渐下降，除一些高危患者外，更多的ＤＶＴ和肺栓塞患者将会接受门诊治疗，甚至包括一部分原来认为不适宜门诊治疗的患者（如部分有漂浮血栓的ＤＶＴ患者）¨“。相信随着我们对ＶＴＥ研究的逐渐深入，更易于治疗疾病而又能提高患者生活质量的治疗方法和观念，将会给ＶＴＥ患者带来更多的福音。
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（本文编辑：夏爽）
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直接订阅办法：通过邮局将汇款寄至中华医学会杂志社出版发行部。地址栏填写：北京东四邮局１０００１０－５８信箱，邮政编码：１０００１０。汇款单上请注明订阅《中华外科杂志》以及订阅期别和订阅册数。收到汇款后邮寄发票。联系电话：（０１０）８５１５８２９９、８５１５８３３９、８５１５８２９８。直接订阅《中华外科杂志》的读者将享受优惠价，并免收邮寄费；如需挂号邮寄，每册加收３元邮寄费。
《中华外科杂志》官方网站改版上线
本刊编辑部
＜中华外科杂志）官方网站已改版上线。网站栏目设置紧密结合临床实际，内容丰富．敬请关注。网址：～．ｃｍａｃｊｓ．ｃｏｒｎ．
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