原发性淀粉样变性患者并发症的护理_姜薇

·38·

Journal of Nursing S cien ce 　S ep . 2011　Vol . 26　No . 17(General M edicine )

原发性淀粉样变性患者并发症的护理

姜薇, 赵闽＊, 沈燕, 凌疆

Nursing care of AL amyloidosis patients developing complications in varied systems ∥J iang Wei , Z hao Min , Shen Y an , Ling J iang

摘要:目的总结原发性淀粉样变性患者并发症的护理经验。方法对31例原发性淀粉样变性并发各系统疾病患者给予地塞米松联合沙利度胺或硼替佐米治疗。同时加强用药护理, 针对各系统症状及并发症进行对症护理。结果30例患者住院4～11d 好转出院, 1例患者出现心源性猝死。结论对原发性淀粉样变性患者实施有效的对症护理措施, 对控制病情, 改善症状, 降低病死率有重要意义。关键词:淀粉样变性; 　心功能不全; 　肾功能不全; 　感染; 　消化道反应; 　护理中图分类号:R473. 5　文献标识码:B 　文章编号:1001-4152(2011) 17-0038-03　D OI :10. 3870/hlxzz . 2011. 17. 038

　　原发性淀粉样变性是由于单克隆免疫球蛋白的轻链或轻链片段以异常淀粉样纤维结构的形式沉积在组织导致的全身性疾病, 其淀粉样蛋白由淀粉样轻

[1]

链蛋白组成, 也称AL 型淀粉样变性。累及的主要器官包括肾脏、肝脏、心脏, 对神经系统、呼吸系统、消化系统、皮肤、关节、造血系统、内分泌系统可产生不同程度的影响。由于原发性淀粉样变性常累及重要器官, 各种严重并发症的出现对护理技术和方法提出了更高要求。我院2009年1月至2010年12月收治原发性淀粉样变性患者31例, 护理总结如下。1　临床资料1. 1　一般资料　我科收治原发性淀粉样变性患者31例, 男20例、女11例, 发病年龄34～65岁, 平均55. 7岁。经肾活检病理检查刚果红染色阳性, 明确诊断(舌、皮肤、肾、直肠黏膜) A L 型淀粉样变性。根据AL 淀粉样变性器官受累标准[2]进行评价, 31例患者受累的器官及系统依次为:31例均有肾脏受累, 其临床表现为肾病综合征, 其中10例患者伴有肾功能不全; 24例患者消化系统受累, 表现为消瘦、乏力、腹泻; 23例患者循环系统受累, 表现为心脏扩大、心功能不全, 其中9例患者出现阵发性或持续性房颤, 8例患者出现室性早搏; 10例患者出现直立性低血压。1. 2　治疗方法　22例患者采用地塞米松联合沙利度胺治疗方案, 即TD 方案, 第1～28天口服沙利度胺100～200m g /d , 第1～4天口服地塞米松40m g /d , 每4周为1个疗程; 9例采用硼替佐米联合地塞米松治疗方案, 即BD 方案, 静脉注射硼替佐米1. 3m g /2

m 及地塞米松40mg /d 静脉滴注, 连续2周(即在第1天、第4天、第8天和第11天注射) , 3周为1个疗程, 持续4个疗程, 2次给药至少间隔72h 。使用硼替佐米前辅以泮托拉唑护胃, 帕洛诺司琼止吐药物治疗。1. 3　结果　本组患者用药时2例并发带状疱疹, 1例出现周围神经病变, 给予对症处理后症状均缓解; 1

作者单位:南京军区南京总医院肾脏病研究所十一病区(江苏南京, 210002)

＊姜薇:女, 大专, 护师; 通信作者

收稿:2011-05-11; 修回:2011-06-06

例夜间下床活动时突发心源性猝死。30例患者住院

治疗4～11d 好转出院。治疗结束后按疗效标准评[2]

价, 18例患者完全缓解, 12例部分缓解。2　护理2. 1　一般护理　本组患者安排在单人房间, 物品专人专用, 防止交叉感染。室内墙壁、地面、物体表面用0. 15%过氧乙酸溶液擦拭, 每日2次; 保持室内温度28℃左右, 空气湿度为50%～60%。保持皮肤清洁, 每日用温水清洁皮肤。注意食品的清洁卫生, 治疗时严格执行消毒隔离制度。运用通俗易懂语言, 帮助患者了解化疗药物的药理作用、不良反应和注意事项, 并告知患者出现恶心呕吐等是正常的药物反应, 无需紧张, 可采取看电视、听音乐等方式转移注意力, 以缓解症状。听取患者的主诉, 对疾病所表现的临床症状和不适及时做好解释工作, 缓解患者的恐惧心理。2. 2　饮食护理　化疗药物对胃肠道的毒副作用表现为恶心、呕吐、厌食、食欲不振、腹痛、腹泻、大便秘结等。对患者进行饮食调整, 制定个体化的食谱, 原则是以清淡、易消化、高热量、高蛋白为主, 少量多餐。采取舒适的体位, 进食后不要立即躺下, 以免食物反流入口腔, 引起恶心; 根据患者口味调整食物, 使饮食多样化, 增进患者的食欲。同时搭配使用肠内营养粉, 既方便食用又能满足患者的营养需求。2. 3　用药的护理　本组31例患者均予化疗, TD 方案22例, BD 方案9例, TD 方案治疗中9例患者在开始服用沙利度胺时有嗜睡症状, 随着联合用药时间的延长, 症状逐渐好转。6例患者出现便秘, 给予多饮水、软化大便或通便等治疗后缓解。3例患者发生颜面部及双下肢水肿, 间断应用利尿剂治疗后好转。2例患者发生胃部不适、呕吐, 正确掌握口服药使用时间, 睡眠前给药可预防化疗所致的呕吐, 这是因为胃酸分泌随迷走神经的控制而周期性变化, 睡眠时胃肠蠕动慢, 吞咽活动弱, 唾液分泌近乎停

[3]

止, 所以睡眠中呕吐反应会减弱。因此, 对呕吐频繁者可采取午睡或餐后2～3h 用药较适宜, 此时胃充盈度小, 胃内压力低, 发生呕吐症状相对减少。,

护理学杂志2011年9月第26卷第17期(综合版)

·39·

血症也可以出现低血压甚至晕厥、休克的发生。本组

16例患者出现低血压, 平均血压为91/56m mH g , 1例患者出现严重低血压, 最低为56/34mm Hg 。嘱其改变体位时动作要慢, 不可过猛、过快, 指导患者缓慢起床, 首先抬高头部, 半卧位以减少血压变化, 再在床上坐几分钟, 将腿悬在床边片刻, 待稳定后再扶至床边, 缓慢站起; 离床时, 床边应预备椅、凳或其他辅助的设备, 以备急需。餐后不宜立即活动, 至少休息30min 。鼓励患者进行深而慢的呼吸运动以促进静脉回流。夜间患者入睡时, 使用防护栏, 每小时巡视1次, 患者夜间起床时, 给予协助, 呼叫器放在患者方便之处。严重直立性低血压患者嘱绝对卧床休息, 给予心电监护, 动态观察血压变化。本组患者均未发生晕厥。2. 4. 4　感染　患者均有血浆白蛋白及球蛋白降低, 加上长期接受大剂量激素、化疗药物治疗, 患者免疫力下降, 给细菌、病毒、真菌等病原体感染创造了有利条件, 易并发各种感染。在日常护理过程中需积极预防和控制感染, 加强皮肤、口腔、肛周护理, 做到口腔护理2次/d , 同时配合晨起、睡前、每次进食前后用5%碳酸氢钠液和氯己定漱口液交替漱口; 大小便后及时用温水清洗, 使用0. 5%碘伏液坐浴, 30min /次。严格执行无菌操作原则及保护性隔离制度, 住单人房, 谢绝探视, 每日紫外线照射病房1～2次; 房间内物品、墙面、地面用0. 15%过氧乙酸溶液擦拭。加强病情观察, 及时发现感染先兆, 做到预见性护理。2. 4. 5　水肿及血栓　低蛋白血症引起的水肿可以使血管内血容量不足, 导致重要脏器灌注不足, 引起脏器功能不全; 低血容量使血液黏稠, 血流缓慢, 同时加上感染、皮质激素和利尿剂的应用等因素, 均可加重高凝状态。本组31例患者均有不同程度水肿, 以双下肢水肿多见。嘱患者抬高双下肢, 准确记录出入量, 每日测量体质量; 保持皮肤清洁干燥, 温水擦浴, 衣着柔软宽松纯棉衣服。水肿严重者每日检查水肿的消长情况, 建立翻身记录卡, 每2小时翻身1次, 注意翻身时避免推、拉、拖的动作, 以免擦伤皮肤。每日早晚皮下注射低分子肝素钠抗凝药治疗, 嘱患者多按压针眼处, 防止局部出血。定时查血小板、出凝血时间、凝血酶原时间等指标。本组患者治疗后水肿消退, 未发生血栓。2. 4. 6　胃肠道反应　淀粉样物质沉积胃肠道, 加上患者长期使用化疗药物引起不同程度腹泻。轻度腹泻患者经对症处理后可好转, 但严重腹泻可出现脱水、电解质紊乱、肠道黏膜屏障受损、肠道菌群移位细菌入血, 引起败血症。本组12例患者出现腹泻。①定期监测血生化的变化, 根据检验结果及时补充丢失的水分及电解质, 以维持水、电解质及酸碱平衡。②观察并记录大便的次数、性状、颜色和量。③给予进食低脂少渣流质、半流质, 如米汤、稀饭、面条等, 避免、、、;

力, 嘱患者床上活动, 避免不必要的活动, 减少体力消耗。6例患者有不同程度的白细胞降低、血小板减少、恶心或呕吐、腹泻、便秘, 均给予对症治疗。2例患者并发带状疱疹, 经静脉输注阿昔洛韦, 同时给予季胜德蛇药10片与白醋10m l 混合涂搽疱疹处。如患者疼痛感较强给予季胜德蛇药10片与利多卡因5ml 混合涂搽, 每日2次, 辅助阿昔洛韦软膏、百多邦软膏、贝复剂交替涂搽。1例患者出现周围神经病变, 表现为手指麻木, 双手给予保暖、按摩, 必要时戴手套。勿饮冷开水, 不进食冷饮及冷食, 并做好安全防护、防止意外伤的发生。遵医嘱肌内注射维生素B 12等营养神经的药物。同时护士一定要熟悉化疗药物的作用、剂量、配制方法、给药方法和不良反应, 按时、准确给药, 及时发现用药后的不良反应。在护理过程中注意患者主诉, 做好防感染、防出血护理。尽早发现药物不良反应, 及时预防、处理, 保证治疗的安全性[4]。2. 4　并发症的护理2. 4. 1　心功能不全　淀粉样物质沉积于心脏导致心室收缩和舒张功能降低, 心脏激动形成和传导异常, 出现充血性心力衰竭。本组12例患者有不同程度心功能不全, 伴有不同程度的心包积液、胸腔积液, 此类患者存在容量负荷过重, 易诱发心力衰竭。针对这类患者, 需准确详细记录24h 出入量, 根据心功能情况, 严格控制单位时间内补液的速度和量, 保持出入量平衡, 避免加重心力衰竭。液体摄入量依据前一天的尿量加上500ml , 作为当天水的供给量。本组1例患者出现心力衰竭、胸闷症状, 给予抬高床头、吸氧, 予心电监护, 及时行床边连续性血液净化治疗, 患者症状缓解。针对心包积液、胸腔积液者, 需在超声引导下行穿刺引流术, 注意严格无菌操作, 观察抽取积液的量、颜色、性质, 及时送检[5]。2. 4. 2　心律失常　淀粉样物质沉积心脏, 心肌出现肥厚, 心肌僵硬度逐渐增加而造成明显的心脏收缩与舒张功能障碍, 易诱发心源性猝死。本组23例循环系统受累患者中出现阵发性或持续性房颤9例, 室性早搏8例, 1例患者发生心源性猝死。此类患者住院期间给予特级护理, 密切观察病情变化, 持续心电监护, 关注心率、心律变化, 加强生命体征监测。床旁备急救车、除颤仪等, 出现心源性猝死时心电图可见QRS 波群消失, 出现不规则的室颤波或连续快速扑动波, 立即进行抢救, 叩击心前区、使用除颤器电击除颤。夜间要求每15～30分钟巡视1次, 密切观察呼吸变化, 必要时绝对卧床休息, 以减少心肌耗氧量。嘱患者每日进食新鲜水果、蔬菜, 腹部顺时针按摩, 以促进排便。护士需加强专业知识学习和专业技能的提高, 掌握正常心电图及常见心律失常, 尤其是严重心律失常的识别, 及早发现猝死前的先兆。2. 4. 3　低血压　淀粉样物质沉积在心脏及血管壁、

·40·

Journal of Nursing S cien ce 　S ep . 2011　Vol . 26　No . 17(General M edicine )

忌食生冷、不洁和油腻食物。④对菌群失调引起的腹

泻, 可早、晚各饮1杯酸奶, 或遵医嘱口服双歧杆菌胶囊, 补充肠道双歧杆菌, 纠正肠道菌群失调。⑤加强肛周皮肤护理, 便后及时用温水清洗干净, 保持清洁干燥, 便后用0. 5%碘伏液坐浴, 涂无菌凡士林或抗生素软膏, 以保护肛周皮肤。本组腹泻患者经对症处理好转, 未发生电解质紊乱。2. 4. 7　营养不良　长期低蛋白血症可导致贫血、营养不良; 化疗易致胃肠道反应, 使患者食欲不振、恶心、呕吐, 导致营养不良。根据患者病情采取低盐、优质蛋白、高热量、高维生素、低脂易消化的半流饮食或者软质食物, 如牛奶、鸡蛋、鱼虾、鸡肉、牛羊肉或瘦肉及各种绿色蔬菜、核桃、花生、红枣等, 多吃富含维生素A 、C 的蔬菜和水果, 如胡萝卜、鲜猕猴桃等; 经常更换食谱, 在色、香、味上下功夫, 禁食油腻、辛辣、腌制类食物。本组2例患者存在严重消瘦、营养不良, 及时给予深静脉营养液, 营养状况得以改善。

参考文献:

[1]　Sancho raw ala V . Light -chain (A L ) amy lo idosis :diag no -sis and trea tment [J ]. Clin J Am Soc N ephrol , 2006, 1

(6) :1331-1341.

[2]　G er tz M A , Comenzo R , F alk R H , e t al . Definition o f

o rg an inv olvement and treatment respo nse in immuno -g lo bulin lig ht chain amy loido sis (A L ) :a co nsensus o pi -nio n f rom the 10th Internatio nal Sy mposium on A my loid and Amy loidosis , T our s , F rance , 18-22A pril 2004[J ]. Am J Hema tol , 2005, 79(4) :319-328. [3]　薛聚香. 综合护理干预对白血病患者化疗致胃肠道反应

的影响[J ]. 护理学杂志, 2005, 20(23) :12-14. [4]　李娟, 高芳, 汪菊萍. 万珂联合地塞米松治疗难治性多发

性骨髓瘤患者的护理[J ]. 护理学杂志, 2009, 24(3) :75-76.

[5]　崔春花. 心脏淀粉样变性病的超声表现与临床观察[J ].

中国超声诊断志, 2004, 5(12) :947-948.

(本文编辑　李春华)

HIV /AIDS 患者疲乏状况及其影响因素分析

范东1, 罗阳2, 孙瑞婧2, 阳晓丽2, 于海静2

Study on fatigue level of HIV /AIDS patients and its inf luencing factors ∥Fan Dong , L uo Y ang , S un Ruij ing , Y ang X iaoli , Y u

Haij ing 摘要:目的了解HIV /A IDS 患者疲乏状况及其相关影响因素, 为采取针对性护理干预减轻患者疲乏症状提供参考。方法以整群抽样方法抽取H IV /A IDS 患者218例, 采用HI V 相关疲乏量表进行问卷调查。结果97. 71%的HIV /A IDS 患者存在疲乏, 其疲乏整体水平及各维度得分均处于中等水平; 不同性别、年龄、职业、CD4细胞计数及有无睡眠问题患者疲乏评分比较, 差异有统计学意义(均P

　　随着国家免费抗病毒治疗项目的开展, 加之高效抗病毒治疗(H AA RT ) 等有效治疗方法的增加, 使越来越多的H IV /AIDS 患者获得有效治疗的机会[1-2]。虽然抗H IV 治疗不能彻底治愈A IDS , 但能够使患者免疫重建, 延长存活期, 而使H IV /AIDS 患者已经成为慢性、可处理的感染人群。有报道指出, 疲乏是H IV /AIDS 患者经历的最普遍症状[3], 疲乏既可以促进H IV /AIDS 患者抑郁的发展, 又可以降低服药依从性, 增加耐药性, 降低生理、心理、社会功能以及对生活质量的满意度[4], 是评估患者生活质量的重要内容。我国对于H IV /AIDS 患者疲乏的发生情况及影响因素却少有报道。笔者2009年4～9月对218例H IV /AIDS 患者进行问卷调查, 旨在了解H IV /AIDS 患者的疲乏状况及其影响因素, 为采取针对性护理干预减轻患者疲乏症状提供参考。

作者单位:1. 山东大学附属省立医院重症医学科(山东济南, 250021) ; 2. 中南大学护理学院范东:女, 硕士, 护士

收稿:2011-01-23; 修回:2011-03-29

1　对象与方法

1. 1　对象　采取整群抽样方法抽取在湖南省、湖北省及安徽省疾病控制中心艾滋病科确诊的H IV 感染者, 纳入标准:①H IV 抗体阳性; ②年龄≥18岁; ③知情同意; ④具有阅读理解和交流能力。获得有效对象218例(湖南省85例, 湖北省121例, 安徽省12例) , 男127例、女91例, 年龄18～72(42. 09±7. 17) 岁, 其中30～50岁147例(占67. 4%) 。文化程度:小学及以上160例, 文盲58例; 职业; 农民181例, 其他37例; 婚姻:已婚149例, 单身(包括离婚和丧偶) 69例。AIDS 分期:Ⅰ期9例, Ⅱ期50例, Ⅲ期123例, Ⅳ期

+

36例。CD4T 淋巴细胞500个/μl 14例。106例患者存在睡眠质量问题。1. 2　方法1. 2. 1　调查工具　采用H IV 相关疲乏量表(HIV -[5]Related Fatigue Scale , H RFS ) 进行调查。H RFS 包括疲乏强度(8个条目, 主要描述疲乏的持续时间, 主