对保险公司与医疗机构合作模式的探讨
对保险公司与医疗机构合作模式的探讨 作者：李继琳
来源：《新农村》2011年第19期
摘 要：我国商业健康保险面临着许多困难，医疗费用过高是最突出的一个，要解决这个问题，医保合作是关键。本文提出了保险公司与医疗机构合作的几种模式，并对每种模式的可行性进行了分析
关键词：商业健康保险 医保合作 模式
保险公司与医疗机构合作是解决现如今商业健康保险赔付的医疗费用过高的关键，而二者的合作可以采取多种模式，不同的模式对保险公司和医疗机构来说都需要注意不同的问题。下面就每种模式进行详细分析。
一、保险公司与医疗机构签订协议进行合作
1.合作方式
该方式是指保险公司通过与各级医疗机构签订合作协议达到合作的目的。协议的内容要包括保险公司和医院相应的权利、义务。对于保险公司而言，需要在商业健康保险的保单中规定若被保险人患一般疾病，须在指定的医院就医才能获得相应的医疗费用补偿。而对于医疗服务机构而言，则需要合理地为病人进行治疗，并且主治医生则不能帮助病人造假医疗费用，提高病人的诊断率和治愈率，从而能够达到控制医疗费用的目的。
2.合作中应注意的问题
通过这种方式的合作要求建立良好的相互监督机制。医院需要监督保险公司是否严格按照协议的说明，要求被保险人患病时在该医院就诊，以保证自己的顾客源。而保险公司则需要监督医生是否合理地为病人治疗，是否帮病人开人情处方或者帮助病人骗保。因此，良好的监督机制是该模式成功的关键。
3.该模式的可行性
保险公司对医疗机构的考核在一定程度上会对医疗服务者的行为形成一定的制约。这种制约会不可避免地触及到医疗服务提供者的利益，如果签订协议以后，医疗服务提供者的综合利益没有增加的可能或者甚至下降了，那这就会很难达到长期的合作。因此，如果保险公司想要这种模式的合作长期进行，必须还要在一定程度上给予医疗服务提供者一定的鼓励补贴，使其综合利益呈现增加的趋势。但给予较大的补贴，保险公司的利益又会有损害，因此，综合说来，该模式的可行性不是很大。
二、保险公司以入股或收购医疗服务机构的形式与其合作
1.合作方式
这是指保险公司以收购或者参与股权的形式介入健康保险的定点医院，从而参与医院的管理，能在一定程度上减少医疗费用，使商业健康保险能够更好地发展。
2.合作中应注意的问题
保险公司以这种方式与医疗服务机构合作应注意合作对象的选取，不宜过大或过小。过大的医疗服务机构，要介入其管理所需要的成本比较高，而且其所提供的医疗服务水平较高，医疗费用平均说来也会较高，不利于保险公司控制成本。若合作的医疗服务机构较小，则无法提供比较完善的医疗服务，无法满足被保险人的就诊需求，不利于被保险人的健康。根据各保险公司的情况，选取适中的医疗服务机构，这类医院的医疗的水平能够治疗常规的疾病，且保险公司要对其进行收购或者参与股权也不需要投入过大的成本。
3.该模式的可行性
若能较好地选取合作对象，这种模式的医保合作有利于保险公司掌握管理的主动权，对医疗服务中的风险也易于控制，能够有效地杜绝被保险人的逆向选择和道德风险，也能够为被保险人提供全面的医疗服务。但随着健康保险的推广，购买健康保险的人群增多，如果保险公司采取该模式对被保险人的就医地点进行限制，则很可能造成医疗资源的过度集中，从而对其他医疗服务机构来说导致不公平现象的产生。但是在目前健康保险发展的初期，这种医保合作模式还是很可取的。
三、保险公司自己或与其他保险公司合作筹建相关医疗机构
1.合作方式
该模式是指保险公司自己或者与同地区的其他保险公司合作，运用资金建立自己附属的医疗机构，整个医院的经营由保险公司自己或者其指定的人员来操作。
2.合作中应注意的问题
由于该模式中医疗机构的管理权完全属于保险公司，因此能够很好地起到控制医疗费用的目的。不过采用这种方式，保险公司要注意对医生的考核和激励，如果有外部的利益诱导医生开人情处方，这对保险公司仍然是很不利的。
3.该模式的可行性