应用伤残调整生命年评价疾病负担的方法学探究

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中国慢性病预防与控制2011年6月第19卷第3期Chin J Prev Contr Chron Dis ，June 2011，Vol．19，No．3

【综述】

应用伤残调整生命年评价疾病负担的方法学探究

周尚成1,2，陈辉3，易卫兵3

1. 湖北医药学院卫生管理与卫生事业发展研究基地，湖北十堰442000；2. 华中科技大学同济医学院；

3. 湖北省十堰市疾病预防控制中心

摘要：疾病负担是确定卫生资源配置优先权的基础，疾病负担的评价与分析正在逐渐成为疾病预防控制和卫生行政决策部门的常规工作，而选择适合的疾病负担研究方法才能保证疾病负担测算的科学性。该研究拟系统评价伤残权重、年龄变量、贴现率等伤残调整生命年（DALY ）重要参数的本土化合理性，并探索在现有疾病监测系统基础上建立我国完善的常规疾病负担测算体系。

关键词：疾病负担；伤残调整生命年；方法学中图分类号：R197

文献标志码：A

文章编号：1004-6194（2011）03-0320-04

Methodological Exploration of the Application of Disability-adjusted Life Year (DALY)on Evaluation of Disease Burden ZHOU Shang-cheng, CHEN Hui, YI Wei-bing. Hubei University of Medicine, Shiyan 442000, China

Abstract:Burden of disease is the base for determining the priority allocation of health resources. The evaluation and analysis of disease burden is gradually becoming a general work for departments of disease prevention and decision -making. Therefore, the choice of suitable methods is important to ensure the evaluation of disease burden more scientific. In this study, systematic review was applied in assessment of the reasonable localization of some parameters of DALY, such as disability weights, age variable, the discount rate, etc., and explores the perfect and conventional measurement system for burden of common diseases based on the current disease surveillance system.

Key words:Burden of disease ；Disability adjusted life years （DALY ）；Methodology 《世界发展报告》出版以来，采用疾病负担1993年世界银行

来衡量疾病严重程度的研究成为全球公共卫生决策领域的热点为获得可靠的决策依据，人们对人群健康综合测之一。近年来，

量方法的兴趣越来越浓[1]。伤残调整生命年（disability-adjusted DALY ）应运而生，成为评价疾病负担指标的杰出代life years ，

表。DALY 将疾病造成的早死和失能合并考虑，用一个指标来描述疾病的这两方面负担，它包括早死所致生命损失（years of life lost ，YLL ）和残疾所致生命损失（years of lived with disability ，YLD ）两部分。DALY 通过分析非健康状态，如疾病、失能、残疾等对健康寿命造成损失，使人们更清晰地看到各类疾病对人口健康影响的范围、特点和程度，比以往指标更全面地反映了疾病对人群造成的负担。从1993年起，世界卫生组织（WHO ）将测量和报告全球疾病负担（globe burden of disease ，GBD ）列为常规性工作，近2年来WHO 定期连续发布GBD 结果。2008年10月27日发布《全球疾病负担》最新评估报告[2]，对全球2004年的死亡人数、疾病和伤害进行了比较，还提供了直到2030年按原因和区域分列的死亡和疾病负担预测数据；2009年10月27日发

[3]

布《全球健康风险》，报告显示全球每年有1500万人的死亡是

1伤残调整生命年（DALY ）方法学改进的必要性

以DALY 为标志的全球疾病负担研究自1993年启动以来，损伤和危险因素对人群健康的影响方面，理论中，在各类疾病、

取得了一系列颇具影响力的结果[4-6]；实践中，有关疾病负担技术的推广工作更逐步迅速地展开，历经学术界广泛辩证讨论，疾病各负担量化分析技术已有更纯熟的发展与广博深入的应用[7]，国陆续引用该技术进行有关的测算工作与卫生政策应用。可是，由于DALY 作为一个新指标，不可避免地存在有待完善的问题，目前文献中可以见到一些学者的批评意见[8-9]。特别是Obadilla 对指标的主观性提出疑问，他认为，DALY 引入的贴现率、年龄权重和失能等级等只反映了研究者和世界银行专家的意见，不一定能反映所分析地区的实际情况[10]。目前，我国多数研究在用DALY 测算疾病负担时，通常都参照世界银行在全球GBD 研究中使用的年龄权重、失能权重等，这些重要参数直接关系到疾病负担评价的准确性。但是，由于国情不同，其历史文化背景和理念也不同，对疾病的认识也存在差异。因此，研究者认为，DALY 在计算时必须根据各地实际情况对其进行相应的改进，才能保证此指标的科学性；必须将全球疾病负担(包括计算DALY) 看做是一个持续发展的过程，需不断地对其方法、数据和结果加以修订，因此，现在有必要对指标DALY 的方法学加以重新评价。2DALY 伤残权重研究现状

伤残权重是计算疾病引起的伤残损失健康生命年数一个非常重要参数。GBD 研究的一个重要贡献是将伤残调整生命年确

由五种健康风险因素所导致，包括儿童体重不足、不安全的性行为、饮酒、缺乏清洁水和高血压，以上报告一经公布立刻引起临床医疗及公共卫生界的广泛关注，国家决策者也将其作为制订卫生政策与预防措施的依据。

基金项目：教育部人文社科基金一般项目(09YJC840042)作者简介：周尚成（1976-），男，湖北人，讲师，在读博士研究生，从事疾病负担研究。

定为量化因早逝或健康受损的情况下生活而造成的健康生命损若要以同一方式来考虑两类结果，伤残调整生命年失的新指标。

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需要不同疾病和损伤造成的各类非致命性后果附带的一组权这些“伤残权重”的概念和衡量问题引起了不少评论和重数值。争辩

[11-13]

33.1

DALY 年龄相关变量研究现状年龄权数

DALY 的计算中存在固有的年龄偏倚(age-

。bias) ，DALY 所用的年龄权数比较清楚地说明了这个问题。健康生命年的年龄权数不同年龄的生命存活一年的相对价值是不同的，对个体来讲，中青年的生命每存活一年较儿童和老人存活一年对社会的价值更大。对群体来说，年龄权数较大的年龄人群并未对其他人群产生偏见，因每个人都有机会经历从生到死的过程。Murray 和Lopez 采用了美国兰德公司修正Delphi 法确定年龄权数，并构建了年龄权数的连续性数学函数(cxe-βx ) ，式中β是重要的参数决定了函数的性质和图形，β一般在0.03～0.05之间取值，在DALY 中被确0.04；C 为调节因子，应根据实际人群的年龄和性别结构进行调整，在全球疾病负担研究中，C 被确定为0.1658。在DALY 中，对中青年的生命每存活一年较之对儿童及老年人存活一年更为重视，可以得知，该函数由出生时的0急速上升到25岁时的峰值，然后缓慢下降。具体为9～4岁赋予权数25岁权数达到最高值，新生儿加权为0。大于1，

在DALY 研究中引入了人的社会健康价值观，表现在在计算DALY 时使用了年龄权数。经调整后，青壮年期早亡引起的生命损失比过去指标计算的实际生命损失提高，相反降低了老人和儿童的实际生命损失。上海市和哈尔滨市在分析疾病负担时采用了年龄权重和贴现率[23-24]。但中国是一个尊老爱幼的国家，直接使用年龄权重是否符合中国国情值得进一步探讨。并且近年来，死亡赔偿“同命不同价”的问题引起社会的广泛关注与热澳大利亚、荷兰等国家研究疾病负担在计算DALY 议。国际上，

未使用年龄权重和贴现率[25-26]。与使用了年龄权重的研究结果相比，一般而言DALY 值偏高[27-28]。3.2

寿命表标准

实际DALY 测算中，年龄的影响还与GBD

研究采用的寿命表标准有关。1990年GBD 研究的基本单位是全球按地理位置分为八大区域，采用的八套寿命表，非科学机械的划分严重制约了上述地区的数据用于流行病学比较。比“其他亚洲地区或岛屿”的缅甸和新加坡流行如，列在同一地区病情况就差异很大，而在疾病负担研究中用的是同一套寿命表，忽略各自的很大的本土差异。而在2001年GBD 研究中有所改良，首先根据各国不同的卫生发展水平，用不同的方法估计本国的总体死亡率，方法的选择主要依赖于数据的可获得性，而后通过以下三个标准过程中的一个得到各国的年龄和性别死亡专率：对于有完整死亡登记资料的国家应用常规寿命表；对于死亡登记不完全的国家应用标准人口统计学方法校正；而对于没有成人死亡登记或调查资料的国家采用模型寿命表法[29]。因此，年龄权数的调整必须要考虑各国的具体情况，特1990、2000年全别是中国属于第二种类型，主要是根据1982、

国人口普查数据推断而得，说明我国死亡登记资料系统还不健全，无法获得常规寿命表，而中国的健康统计逐步完善，如何顺利向第一种情况迈进，年龄函数又如何调整才适合，三种寿命表标准哪一种更适合中国，而我国疾病监测模式如何改进更适于测算疾病负担，更反映健康状况，都值得学界与时俱进地思考和预测。44.1

疾病负担（DALY ）测算体系研究现状国家疾病负担研究

WHO 编制了《国家疾病负担研究实

世界卫生组织根据残疾或失能的不同严重程度，标准A 将残疾及失能程度分为6个等级（2000年新版本中标准B 为7个等级）并赋予相应的权重，可以根据这个权重值计算各种疾病的DALY ，以评价该疾病对人类健康带来的影响。标准A 的制定是职业、教育和娱乐4个方面所受的限制程度将根据个体在生育、

失能状况定义为6个不同的等级，标准B 的制定是聘请不同国家的临床预防方面的专家，采用人数权衡法(person-trade-offprotocol ，PTO) 和专家评判法(Delphi)相结合的方法，将22种症状但依次确定的权重在应用和指标赋予权值，然后分成7个等级。中发现:世界卫生组织给出的权重值存在着很大的局限性。第一，由于地域文化的不同，人们对失能或残疾造成的影响的评价有差异；第二，由于分类较粗，对于某特定的疾病来说，疾病的不同阶段对人们的影响是有差异的，且这个差异往往未能达到世界卫生组织所规定级别之间的差异时，研究者要比较疾病的不同时期带来的影响时，依据现有的权重则无法进行评价。甚至GBD 创始人Murray 也感言，对某健康状态的认识会严重影响社会偏好值评价(preferenceevaluations) 的结果，认识不足常得出更低的效用权重[14]。

正是由于这些伤残权重资料的普遍适用性受到质疑，因此一些国家和地区在疾病负担研究多采用本地区伤残权重资料[15-16]，其中荷兰权重研究尤为突出，已发展了较成熟的确定疾病失能权重的技术框架[17]。我国虽然也有几篇研究通过量表估计伤残权重，但只是简单地计算患者所得的分数，计算方法模拟GBD [18-19]，最终跳脱不了现有窠臼。并且，我国绝大部分疾病的伤残权重资料至今仍然空白，大多数疾病负担研究均参考使用GBD 或其他地区的伤残权重数据，或者用间接推算的方法估计YLD ，这无疑会降低疾病负担测量的准确性。为改善我国这种落后的局面，有必要开展本国的伤残权重测算，还可为同类国家或地区的疾病负担研究提供参考。目前生命质量研究在我国较为成熟，如何根据生活质量量表来对DALY 公式中权重进行赋值我国迫切需要寻求基于生活质是近年研究的主要问题[20]。因此，

量量表确定合理的计算DALY 权重的方法。

值得关注的是，GBD 创始研究小组也意识到伤残权重设计的缺陷。过去两年，包括卫生指标和评估研究所、哈佛大学、约翰·霍普金斯大学、昆士兰大学和世界卫生组织的一个研究联合会一直与世界各地数百名专家组成的网络合作，牵头全面重新估计与研究中的各种疾病和损伤原因有关的全部约230种特殊后遗症的残疾权重。由于以调查为基础的数据收集分为两个重要组成部分（住户调查、基于因特网的开放式调查[21]），这项新研究使用了简单的配对比较问题。在这些问题中，要求受访者考虑功能受限各不相同的两个假设个体，并说明他们认为哪个人更健康。这些简单的问题允许文化、环境和人口构成状况多种多样的各类受访者提出意见。直接分析法允许根据个人的顺序反应在人口层面上推断基本权重[22]。

鉴于国际国内形势，目前可供参考的失能权重，有的试图反映全球背景(GBD权重体系) ，有的反映发达国家的疾病流行谱(如荷兰的失能权重体系) ，而像有些疾病（如一些地方病）主要流行于发展中国家，在发达国家很少见，在上述权重系统中显然被忽略了。

来规范和推进各成员国的疾病负担研究工作[30]，荷兰、用指南》

澳大利亚等30多个国家开展了国家疾病负担研究，测算结果均

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由官方行为进行信息发布，为本国卫生决策提供了有力的科学价值判断上主依据。由于WHO 国家疾病负担方法在资料来源、

要以发达国家为依据，发展中国家应用时在灵活性和可操作性方面还存在一定问题。我国疾病负担数据主要来源于疾病监测[31]，由于历史及体制原因，虽然已建立敏感及时的疾病监测预警信息系统，积累了大量关于疾病的各方面信息，可以实现对传染病疫情、健康危害因素监测、死因监测等重要公共卫生数据的实时也不定期启动了很多大型研究项目[33]，但无论中央级还管理[32]，

是地方级疾病监测机构，对信息的分析还是十分匮乏。仅有少数地方利用监测资料进行疾病负担测算工作，并且大部分研究存在内容单一和水平不高的问题。“内容单一”是指资料多来自某大多数调查报告是某一疾病个地区随意选择的小样本人群[34]，

的回顾性调查[35]，即便是对同一种疾病但因为所使用的数据来方法不同，而结果也不同，这样的分析结果很难应用到源不同、

卫生决策中去；“水平不高”是指调查设计不严谨，利用监测资料各地相当多的疾不科学，而且没有严格的质量控制措施。总之，病负担研究都在做低水平的调查分析。迫切需要基于疾病监测技术的国家疾病负担测算理论来作指导，进行科学实证研究。深层次地看，对于疾病负担研究来说，对疾病负担进行纵向连续的然而，由于没有专门固定的部门承担疾病负担分析才更有意义。

分析工作，也就不可能持续地开展疾病负担工作。

鉴于我国疾病监测的现状，研究者认为，我国疾病负担测算初期的操作可以借鉴中国卫生总费用测算(nationalhealth accounts, NHA) 的经验[36]：历史证明，我国卫生总费用测算已经初从粗糙到精确的过程，卫生总费用研究从一步完成了从无到有、

开始的科研课题研究阶段逐步转入到政府常规经济统计信息工作化阶段。4.2

国家疾病负担测算所需数据来源

确定国家疾病负担测

算所需数据来源尤为重要，遂专题予以论述。随着全球国家疾病负担测算研究的深入应用，获得了更多疾病流行病学数据，分析方法和死亡数据也得到完善。美国已经建立起辅助DALY 测算但还有待规范化，数据主要来源于国家健康与营养数据体系[37]，

调查（National Health and Nutrition Examination Survey ）、国民健伊朗政府建立了康访问调查(NationalHealth Interview Survey) 等。

一个死亡登记系统，该系统记录有关死因的医学信息，2001—2005年该系统从最初的4个省扩大到26个省，几乎涵盖全国。泰国政府广泛开展的尸检记录研究，主要是为了解决泰国国家死亡数据中主要编码不足的问题[38]。以上一些措施大大加强了疾病负担测算和分析的基础，也坚定了在发展中国家也能循序渐进进行科学疾病负担测算的信心。

我国疾病负担分析所用数据目前主要包括:卫生部死因报告系统数据、中国疾病预防控制中心死因监测点数据、中国疾病预防控制中心传染病监测数据、中国疾病预防控制中心中国居民营养状况调查数据、卫生部统计信息中心卫生服务调查数据、卫生部卫生经济研究所成本测算中心医疗服务费用数据、定期开展的全国人口普查数据等，具有开展国家疾病负担测算的一定基础。此外，卫生部5年进行1次的国家卫生服务调查以及不定期的死因回顾调查等[39]可进一步获得疾病信息，对国家疾病负担测算起到有益的补充作用。5结语

基于以上研究的不足，为以后的疾病负担研究确定了一些

方向。可以在GBD 的综合理论框架基础上，对伤残权重、年龄变贴现率等DALY 重要参数进行本土化合理性改进，探索在现量、

有疾病监测系统基础上建立我国完善的常规疾病负担测算体DALY 方法系，从而更准确地评估我国疾病负担。有理由相信，学的研究结果将提高疾病负担测算的准确性，重构卫生系统的绩效标准，改变一些应用研究的基础理论，从而引发一系列理论和方法的更新。参考文献：

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【综述】

健康素养的涵义研究现状

孙浩林，傅华

复旦大学公共卫生学院教育部公共卫生安全重点实验室，上海200032

摘要：通过对健康素养定义的分析，从概念上阐述了健康素养。另一方面从健康素养的两个视角、健康素养的三个层研究现状，阐述了健康素养的内涵。最后提出了未来健康素养研究的展望，为次入手，研究了健康素养两个视角的特征、深入的研究提供参考。

关键词：健康素养；健康教育；健康促进；涵义中图分类号：R163

文献标志码：A

文章编号：1004-6194（2011）03-0323-04

The Current Research Situation on the Connotation of Health Literacy Reviewed by SUN Hao -lin and FU Hua.

College of Public Health/MOEKey Lab for Public Health and Safety, Fudan University, Shanghai 200032, China

Abstract:Through the analysis of the health literacy's definition, the health literacy is illustrated on the concept. On the other hand, the connotation of health literacy is illustrated through the features of the two perspectives, the current situations from two perspectives and three levels of health literacy. Finally, this paper provides some expected directions on health literacy with the hope to give some references for the further research.

Key words:Health literacy ；Health education ；Health promotion; Connotation 众所周知，健康教育与健康促进是防治疾病最基本、有效和节省的方法。研究者在健康教育和健康促进方面已经做了很多方面的研究，许多行为干预能显著提高个体健康知识水平，改善个体的健康结局。但是这些干预手段怎样转变成个体的健康行为进而是否能改变个体的健康结局是一个变数。健康素养是近年在健康教育与健康促进方面研究的一个新的领域[1]，尤其是近5年来，随着社会对国民的健康素养越来越关注，国内对健康素养的研究也越来越多。健康素养是一个重要而又复杂的概念，重要是因为他是健康教育与健康结局的一个中间变量，复杂是因

作者简介：孙浩林（1986-），男，回族，河南省偃师市人，研究生学历，主

要从事社区健康促进研究，E-mail ：[1**********]@fudan.edu.cn通讯作者：傅华,E-mail ：[email protected]，17(4)：211-214. 〔24〕刘美娜，纪文艳，杨镇，等. 利用DALY 对哈尔滨市人群健康问题的

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为健康素养包括了个体以及群体各个方面的认知、技能。越来越多的证据证明健康素养在健康促进和健康教育中的核心作用，因此，非常有必要对健康素养的内涵进行研究。1

健康素养的定义

健康素养的概念出现至今，不同的学者从不同的角度对健康素养进行定义。但至今，国际上对健康素养的定义还不是很统一[2]，美国国家医学图书馆（The National Library of Medicine ）的定义为“健康素养是个体获取、理解和处理基本的健康信息或服务

[3]

并作出正确的与健康相关决策的能力”。美国医学会（American

Medical Association ）认为，健康素养是一系列的技能，包括在医疗环境下更好的行动所需要的基本的阅读和计算能力[4]。

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（收稿日期：2011-03-02）

（本文编辑：高申）