重症肌无力综述

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综述题目：重症肌无力的治疗进展 邱枫 2016级升护2班 [1**********]4 完成日期：2016年11月1日

重症肌无力的治疗进展

邱枫 2016级升护2班 [1**********]4

[摘要]重症肌无力并非不治之症, 只要得到及时、合理的治疗, 大多数患者症状可减轻甚至完全缓解。本文比较详细地介绍重症肌无力的治疗方法, 包括胆碱酯酶抑制剂治疗、肾上腺皮质激素治疗、化学免疫抑制剂治疗、血浆交换疗法、淋巴细胞交换疗法、胸腺切除术、胸腺放射治疗。

[Abstract]Myasthenia gravis (MG) is not an untreatable disease. Majority of patients will get satisfactoryimprovement even complete remission upon suitable managements. The review introduces the major methods trea-ting MG, including ant-i cholinesterase agents, corticosteroids therapy, chemotherapy, plasma-exchange, lympho-cyte exchange, thymectomy, radiation of thymus.

[关键词]重症肌无力; 治疗; 进展

[Key words]Myasthenia gravis (MG);treatment；evole.

重症肌无力(MG)是一种慢性迁延、反复发作的疾病, 严重时导致呼吸肌麻痹, 危及患者生命。但MG 并非不治之症, 只要得到及时、合理的治疗, 大多数患者症状可以减轻甚至完全缓解。下面逐一介绍MG 的治疗进展. 重症肌无力的治疗进展表现如下。

1. 胆碱酯酶抑制剂(AchEI)治疗

自20世纪30年代该药问世以来, 已成功治疗和抢救了众多的MG 患者, 成为对症治疗MG 的有效药物, 但不能从根本上改变MG 的免疫病理学过程。长期应用此类药物会加重神经-肌肉接头处的病理改变, 表现为对这类药物的敏感性降低、需求量增加, 并且副反应也更为明显[1,2]。

常用的有溴吡斯的明(pyridostigmine, bro-mide), 每次60-120 mg, 每日3-4次, 应从小剂量开始。注射剂有新斯的明、普鲁斯的明(neostig-mine, prostigmine), 应用于诊断试验及严重吞咽困难和肌无力危象患者。新斯的明每次1-1.5 mg+阿

托品0.5 mg肌肉注射[1,2]。

2. 肾上腺皮质激素(以下简称激素) 治疗

激素是公认的治疗MG 的常规药物。我们曾总结了600例MG 患者应用激素的疗效, 结果总有效率为94.6%。其常用给药方法[2,3]有以下几种。

2.1 大剂量冲击、逐渐减量维持疗法

即甲基强的松龙1000 mg静脉滴注, 每日1次, 连用3 d;随后地塞米松20 mg,静脉滴注, 每日1次, 连用7-10 d;继用泼尼松100 mg,每日顿服1次, 以后每周减2次, 每次减10 mg, 直到每天40 mg; 而后每周减1次, 每次减5 mg, 直到完全停药[3]。

2.2 中剂量冲击、小剂量维持疗法

2.2.1 地塞米松中剂量冲击、泼尼松小剂量维持疗法

此疗法适用于延髓肌型、全身型和各类MG 危象患者。成人地塞米松20 mg静脉滴注, 每日1次, 连用5-7 d;地塞米松10 mg静脉滴注, 每日1次, 连用10-14 d,同时应用AchEI 和相应的抗生素; 随后改为泼尼松每日30 mg,早晨顿服, 连服2周; 后改为每日20 mg,1-3个月后改为每日5 mg,维持1年后停药[2-5]。

2.2.2 泼尼松中剂量冲击、小剂量维持疗法

这种方法主要在门诊采用, 适用于眼肌型、较轻的延髓肌型和全身型MG 患者。开始剂量成人为1 mg/(kg#d),儿童为1.0-1.5 mg/(kg#d),顿服或分3次口服;1周后成人40 mg/d,连服2周后改为30 mg/d;以后每周减5 mg,至5-7.5 mg/d(儿童

2.5-5 mg/d),维持1年。对一般体质较弱或对激素有顾虑的患者, 上述剂量还可以减半。有感染征象者加用适当抗生素, 同时口服氯化钾[4]。

2.2.3 小剂量长程维持疗法

此疗法适用于年老体弱, 或者有高血压等老年疾病的患者, 市川幸延曾经报道小剂量泼尼松, 每日5-10 mg, 连用数年, 使60%-75%患者症状完全缓解或者显著改善

[2]。

3. 化学免疫抑制剂治疗

此类药物适用于伴肺结核、溃疡病和糖尿病的MG 患者; 胸腺切除术后及血浆交换后症状有反复的MG 患者; 长期应用激素效果越来越差和对激素有依赖的MG 患者。

3.1 环磷酰胺

环磷酰胺能破坏细胞内DNA 、抑制RNA 的合成, 因抑制免疫活性细胞的分泌、增殖, 对B 淋巴细胞尤为显著, 对体液和细胞免疫均有作用。我们采用中剂量中程疗法较安全。口服法:环磷酰胺每次200 mg, 每日1次, 连服20 d; 静脉给药法:环磷酰胺200 mg+VitB6100 mg +5%葡萄糖或生理盐水500 ml静脉滴注, 每日1次, 连用20 d, 总量4000 mg 。副反应有胃肠道反应、脱发、肝脏损害、出血性膀胱炎、白细胞减少和血小板减少[2,3,6]。

3.2 硫唑嘌呤(依木兰)

硫唑嘌呤通过抑制DNA 和RNA 合成, 主要抑制T 细胞功能, 对B 细胞功能也有较弱的抑制作用。每日1-3 mg/kg,分2次口服, 疗程1-3年。副反应同环磷酰胺, 但对生殖腺无抑制作用[2,3,6]。

3.3 环孢菌素-A

环孢菌素-A 是一种新型有效的免疫抑制剂, 可能通过抑制IL-2的释放或抑制IL-2受体来抑制T 辅助细胞和毒性细胞, 可使AchRab 滴度下降。每日6 mg/kg,12个月为1个疗程。主要副反应为肾毒性, 但在减药或停药后可恢复[3,6]。

3.4 FK506(Tacrolimus)

FK506有较强大的抗活性T 细胞增殖效应, 是因为它干扰了IL-2的产生, 而IL-2是细胞由静止G0期转换到G1期所必须的物质。FK506的起始剂量为0.1 mg/(kg#d),分2次口服, 直到患者的血浆浓度达到7 -8 ng/ml,泼尼松可逐渐减量, 直到最终完全停药。治疗时间为4-20个月, 平均12个月。副反应较少, 少数患者可出现血压、血脂升高和消化道出血[8-10]。

4. 血浆交换疗法

我们在国内首先将血浆交换疗法应用于MG 危象患者的抢救和胸腺瘤切除术术前准备, 取得了良好效果。我们曾对12例MG 危象患者采用美国Haemonetics V50型血细胞分离机进行血浆交换疗法, 方法为将患者血浆分离抽出, 同时补入健康人血浆、白蛋白和晶体溶液, 成人每次清除血浆1000-1500 ml, 每周1-2次, 一般5-10次为1个疗程。结果显示12例患者均获快速、显著的效果, 并为6例患者创造了接受胸腺手术的有利条件, 并安全进行了胸腺切除术。全部患者追踪5-10年, 除1例死亡和1例症状未完全缓解外, 其他10例仅应用维持量药物, 恢复了正常工作和生活能力。实验研究还证明血浆交换能使AchRab 滴度显著降低(血浆交换后0.78?0.27 nmol/L,血浆交换前1.10?0.4 nmol/L,P

[11,12]。

5. 淋巴细胞交换疗法

淋巴细胞交换疗法是定期用正常人血淋巴细胞来交换患者血淋巴细胞, 以去除产生乙酰胆碱受体抗体的B 细胞及其相应的辅助与诱导T 细胞。我们对3例MG 患者联合应用血浆交换疗法与淋巴细胞交换疗法, 结果延长了治疗效果的维持时间,

但仍未能从根本上解决异常免疫应答问题, 不久患者体内又出现产生乙酰胆碱受体抗体的B 细胞及其相应的辅助性T 细胞, 导致症状复发[2,3]。

6. 胸腺切除术

胸腺病变在MG 的发病中起重要的作用。约70%-80%的MG 患者伴胸腺病变, 胸腺切除术可使患者获得较好的远期效果, 故胸腺切除是治疗MG 的重要手段之一。重症、年老、年幼及体弱患者耐受手术创伤的能力差, 其术后病情恶化率和近期死亡率较高。为此, 我们率先提出了规范化围手术期处理的概念和方案, 实施以来取得了较好效果。

我院对69例MG 患者进行了胸腺切除术。这些患者中, 胸腺增生20例(眼型7例, 球型1例, 全身型12例), 胸腺瘤49例(眼型3例, 球型6例, 全身型40例); 发生危象16人次; 年龄4-63岁;1983年以前就治的5例患者未按围手术期处理,1983年以后就治者按围手术期处理。随访半年- 10年, 结果围手术期组总缓解率为81.3%,包括稳定缓解25例, 药物缓解20例, 部分缓解7例, 无效5例, 死亡7例, 远期成活率达89.1%(57例); 胸腺增生组和胸腺瘤组的死亡率、远期成活率和总缓解率基本相同; 术后AchRab 滴度较术前明显降低(P

7. 胸腺放射治疗

我们对64例MG 患者进行了胸腺放射治疗，对8例MG 患者进行了X-刀治疗。方法:应用胸腺深部X-线放疗22例, 剂量为22.5-60 Gy,分10-40次照射; 用60Co 治疗42例, 剂量40-60 Gy,分20-40次照射; 应用X-刀治疗8例, 剂量为30 Gy,分2-3次进行。结果:60例(除4例失访) 行胸腺放疗的患者中, 稳定缓解11例, 药物缓解24例, 部分缓解19例, 无效或死亡6例, 总缓解率达90%;行X-刀治疗的8例患者中有7例药物缓解,1例经药物治疗后逐渐稳定。副反应:22例深部X-线放疗患者出现皮肤损害10例次, 食欲减退7例次, 肌无力加重5例次, 食管不适2例次; 行60Co 治疗的42例患者中出现皮肤损害2例, 治疗开始出现肌无力加重反应13例; 行X-刀治疗者未见明显副反应。

放射治疗是一种很好的辅助方法, 在合适的照射剂量下, 疗效显著, 副反应少。对药物效果越来越差的MG 患者、胸腺瘤术中发现对周围组织有明显浸润或者术后症状不稳定甚至继续加重者, 可考虑加用胸腺放疗。X-刀作为一种新的治疗技术, 具有微侵入、高精度、准确、安全及并发症少等优点, 经影像学确诊为胸腺瘤

伴MG 而又不宜进行胸腺手术者可行X-刀治疗。目前在国内外尚未见到将X-刀用于MG 伴胸腺瘤的报道, 它提供了一种安全、有效的新方法, 但其远期疗效尚需积累更多的病例和长期随访[15]。

8. 结论

上述是 MG 常用的治疗药物及手段，但针对患者个体的治疗应考虑患者的年龄、严重程度、合并症的存在等等。通常最先应用胆碱酯酶抑制剂控制症状，直至确定其不能完全控制症状或完全控制症状所需的剂量难以耐受。这时应大剂量每日应用强的松治疗，中到重度伴有咽喉肌及呼吸肌无力的患者同时应给与 PE 或 IVIG 治疗以减轻大剂量激素治疗可能导致的肌无力加重。而轻度无力及单纯眼肌型患者最初可给予每天小剂量强的松治疗。一旦出现症状缓解或明显改善，激素即应逐渐减量，目标是低剂量（10-20mg ）隔日交替服用。中到重度患者可早期开始免疫抑制药物的治疗，特别是那些对大剂量激素治疗反应差的患者。病情较轻的患者可以在激素减量失败后再加服免疫抑制药物。发病年龄大于 50 岁，胸腺切除术后患者应考虑长期服用免疫调节剂。如果激素最终完全停用，免疫抑制药物应该缓慢减至最低需要量。

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