.胸部软组织挫伤.

首次病程记录

1、病例特点： 1）患者，毛福先，男,39岁，胸部损伤伴疼痛一天。

2、临床表现：患者于一天前因打架后出现胸壁疼痛，咳嗽时加重，皮肤无裂伤，无出现，无呼吸困难，无昏迷不醒，无恶心呕吐，脸部及四肢未见伤痕，患者于2013.12.5日来我院就诊，门诊以“胸部软组织挫伤”收住我科，自入院以来，患者精神，饮食，睡眠稍差，二便正常。

3、查体：T 36.7℃ P 84次／分 R 20次／分 Bp 110/90mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，检查合作。巩膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，D ≈3mm ，对光反射灵敏，外耳道无溢脓，鼻翼无煽动，口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体不大。颈软，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺不大。胸廓两侧对称，胸壁见一4CM 长抓痕，未见出血，胸壁少量青紫，骨质未见明显异常，触诊语颤正常，叩诊双肺呈清音，双肺呼吸音正常，未闻及啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心率84次／分律齐，未闻及杂音。腹平软，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，剑突下压痛无反跳痛，肝脾肋下未扪及，未触及包块，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱无畸形，活动自如，双下肢不肿。生理反射正常，神经病理征未引出。

4、辅助检查：详见报告单

诊断依据：1. 胸部损伤伴疼痛一天。

2.胸廓两侧对称，胸壁见一4CM 长抓痕，未见出血，胸壁少量青紫，骨质见明显异常。

5、鉴别诊断：根据专科检查明确诊断。

入院诊断：1、胸部软组织挫伤。

6、诊疗计划：1、完善相关检查。

2、抗炎，营养及对症治疗。

3、请上级医师指导治疗

医师签名：

住院病历

姓名：毛福先 出生地：洱源县茈碧湖镇松鹤村委会大松甸三

组

性别：男

年龄：39岁

婚姻：已婚 民 族：白族 职 业：务农 住 址：洱源县茈碧湖镇松鹤村委会大松甸三

组

联系电话：[1**********]

入院时间：2013-12-05

病史陈述者：患者本人 电子邮件： 记录时间：2013.12.6 入院方式：步行

主诉：胸部损伤伴疼痛一天。

现病史：患者于一天前因打架后出现胸壁疼痛，咳嗽时加重，皮肤无裂伤，无出现，无呼吸困难，无昏迷不醒，无恶心呕吐，脸部及四肢未见伤痕，患者于2013.12.5日来我院就诊，门诊以“胸部软组织挫伤”收住我科，自入院以来，患者精神，饮食，睡眠稍差，二便正常。

既往史：平素身体状况良好，否认传染病史, 否认手术史, 否认外伤史, 否认输血史, 否认药物或食物过敏史, 预防接种史不详。。

个人史：生于原籍, 长期居住大理洱源, 生活在血吸虫病疫区，否认有血吸虫病史, 否认性病及冶游史。无吸烟嗜好，无饮酒嗜好。

婚育史：已婚，20岁结婚，配偶健康，子女健康。

家族史：父母健在，兄弟姐妹健康，状况体健, 否认遗传病及传染病家族史。

体 格 检 查

T 36.7℃ P 84次／分 R 20次／分 Bp 110/90mmHg 发育正常, 营养良好, 步态正常, 面容正常，表情自如, 神志清楚, 语言正常, 合作程度合作。皮肤粘膜：色泽正常，无皮疹, 无皮下出血，毛发分布正常，弹性正常，无脱屑，温度与湿度:正常，无蜘蛛痣，无水肿。

浅表淋巴结：未触及明显肿大。

头颅：无畸形，无压痛，无包块，无凹陷。

眼：眉毛无稀疏, 无脱落；眼睑正常，无倒睫；结膜正常；角膜正常；眼球正常，无震颤，无运动障碍；巩膜无黄染；角膜正常；瞳孔等大、等圆, 对光反射正常。

耳：耳廓正常，无牵拉痛，无耳前瘘管；外耳道无分泌物；乳突区无压痛；听力粗试无障碍。

鼻：外形正常，鼻窦无压痛。

口腔：口唇红润，口腔粘膜正常，腮腺导管开口正常，舌苔正常，伸舌居中，无震颤，扁桃体无肿大，无脓性分泌物，咽部无充血，无淋巴滤泡增生。

颈部：无抵抗感，双侧颈动脉搏动正常，双侧颈静脉正常，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺正常。

胸部： 胸廓正常, 心前区无膨隆, 胸骨无叩击痛, 乳房正常。

肺部：

望诊：呼吸运动正常，肋间隙正常，

触诊：双侧语颤正常，双侧无胸膜摩擦感，双侧无皮下捻发感，

叩诊：正常，肺下界和移动度正常,

听诊：呼吸频律规整，呼吸音正常，无啰音，双侧语音传导正常，双侧无胸膜摩擦音， 心脏：

望诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，搏动位置正常，

触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感，

叩诊：心脏相对浊音如下图：

听诊：心率84次/分, 心律齐, 心音S1正常,S2正常, 无S3, 无S4, 无额外心音, 未及奔马律, 无杂音, 无心包摩擦音。

周围血管：无异常血管征，

腹部：

望诊：外形正常，无蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹式呼吸存在，脐正常, 无分泌物，无腹纹，皱褶处无褐色沉着，无手术瘢痕，

触诊：全腹无腹肌紧张，全腹无压痛，全腹无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，

肝：未触及，

脾：未触及，

肾：未触及，双侧输尿管无压痛点，

胆囊：未触及，无压痛，莫非氏征阴性，

叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线6肋间，无移动性浊音，双侧肾区无叩击痛。 听诊：肠鸣音存在，无气过水声，无血管杂音。

肛门直肠：未查。

生殖器：未查。

骨骼肌肉：脊柱正常，活动度正常。四肢正常, 肌张力正常, 无肢体瘫痪, 无肌肉萎缩Lasque 征, 无下肢静脉曲张, 无杵状指趾。

神经系统：

生理反射：腹壁反射存在，角膜反射存在，双侧肱二头肌反射存在，双侧肱三头肌反射存在，双侧膝腱反射存在，双侧跟腱反射存在

病理反射：双侧巴彬斯基征阴性，双侧霍夫曼氏征阴性，双侧欧苯海姆征阴性，双侧克氏征阴性，双侧布氏征阴性，双侧踝阵挛阴性，双侧髌阵挛阴性

专科情况：胸廓两侧对称，胸壁见一4CM 长抓痕，未见出血，胸壁见少量青紫，骨质未见明显异常。

辅助检查：详见报告单。

入院诊断：1. 胸部软组织挫伤

医师签名：罗文付