熟附子的现代临床应用
熟附子的現代臨床應用
黃瑞良 徐俐
(香港中醫藥管理委員會註冊中醫師)
附子是含有劇毒的中藥。生附子卻有劇毒,誤服足以致命。但炮製過的附子毒性雖減也要小心使用。所以,使用附子必須深明陰陽至理及藥物特性,用藥更要小心謹慎。
附子,為毛莨科植物烏頭的塊根上所附生的塊狀子根,形態宛如兒子附 母親,因而得附子之名。毛莨科烏頭屬多年生草本,塊根可以藥用,其花色甚美,可供觀賞,在中國分佈極廣。烏頭的塊根呈倒圓錐形,常側生一至幾個同形子根,在夏秋天時開花,花瓣呈紫色,因花形呈僧鞋狀,有僧鞋菊之稱,串串垂掛,非常美麗,唯莖葉有毒,根多肉,亦含劇毒。據《國語》載,早在春秋時期,烏頭已有用作毒藥。烏頭喜歡溫暖濕潤的氣候和充足的陽光,中國的四川為主產區,湖北及陝西一帶也有栽種。烏頭主根入藥稱川烏或是烏頭,側根(子根)入藥稱附子。
附子是烏頭的子根,烏頭的塊根含烏頭鹼、次烏頭鹼、新烏頭鹼,這些物質都是毒性很強的雙脂類生物鹼,因此,烏頭和附子作藥用時必須經過炮製,減少總生物鹼及雙脂類生物鹼的含量,降低毒性。因為附子必須經過炮製,所以有不同加工而成的鹽附子、黑附子和白附子。 鹽附子,也即是香港使用的炮天雄。是將附子以鹽浸泡,每日取出曬晾,直至附子表面出現大量結晶鹽霜,體質變硬。橫切面為灰褐色,可見充滿鹽霜的小空隙及多角形,形成層環紋,環紋內側導管束排列不整齊。氣微,味鹹而麻。
黑附子,又稱黑順片,俗稱熟附子,先以水溶液浸泡數日,再連同浸液煮至透心,以縱紋切片,再用水浸漂,以調色液使附片染成濃茶色,然後蒸至出現油面,烘至半乾後曬乾,再烘乾。氣微而淡。
白附子,又稱白順片。浸水數日,連同浸液煮透,除去外皮,縱切成厚片,以水浸漂,蒸透後曬至半乾,以硫磺熏後再曬乾。
1. 熟附子的性味歸經
附子,味辛,性大熱,純陽無陰,燥烈有毒。歸心、腎、脾經。功能回陽救逆,補火助陽,逐風寒濕邪。具有溫補脾腎,助陽引水,逐寒袪濕,溫經止痛的功效。用於亡陽虛脫,肢冷脈微,陽痿、宮冷,心腹冷痛,虛寒吐瀉,陰寒水腫,陽虛外感,寒濕痺痛等等諸証。
2. 熟附子的臨床應用
附子是臨床上的常用藥,現代多用熟附子。李時珍在《本草綱目》附子附方下記錄了可以治療的104種病証。東漢的張仲景可說是應用附子的專家,在他的著作《傷寒論》、《金匱要略》中,有附子方多達30多條,其中有四逆湯、麻黃附子細辛湯、桂枝附子湯、附子瀉心湯、大黃附子湯等。張仲景以生附子回陽救逆,以炮附子用於溫經扶陽、散寒除濕。而唐代孫思邈在《千金要方》中創溫脾湯,將附子、大黃、人參、乾薑、甘草共組一方,功在溫補脾陽,攻下冷積。宋代陳自明《婦人良方大全》中的參附湯,為回陽固脫的代表方劑,是搶救心力衰竭的主方。另外,以生附子、生川烏、生南星、木香等組成的三生飲,則是治療中風偏癱的名方。附子藥用價值之廣,可想而知。
2.1. 陽虛受寒之少陰証
平素陽虛體質的人受寒後,脈不浮反沉,為少陰直中,《傷寒論》中說道:「少陰病,始得之,反發熱,脈沉者,麻黃附子細辛湯主之。」發熱說明病在表,但脈沉卻顯示陽虛在裏。另一種是受寒後循經寒化變証為少陰証,《傷寒論》「得之三兩天,表証不顯,麻黃附子細辛湯主之。」這類陽虛感冒沒有明顯的流涕鼻塞咳嗽等表証,卻表現為明顯的神疲身倦脈沉之証,伴有眼澀咽痛惡寒等。脈象不浮反沉是關鍵,其人疲累不堪,自覺發冷,下身酸軟無力或冷痛也是裏虛陽氣不足的表現。臨床所見病人雖有咽痛卻咽喉不紅,或呈暗紅色,並不渴飲。咽喉為腎經所繞之處,寒凝咽喉則痛,此痛不是邪熱所致,故不渴色也不鮮紅。眼澀有淚也是這個道理。方用麻黃附子細辛湯,附子溫經散寒兼顧裏虛陽氣不足,細辛氣味辛溫通達內外,助寒氣外透太陽,再用麻黃驅邪外出。
2.2. 陽虛漏汗証
《傷寒論》第21條—太陽病發汗,遂漏不止,其人惡風,小便難,四肢微急,難以屈伸者,桂枝加附子湯主之。」平素陽虛之人受寒之後過用汗法驅邪,衛表之陽更虛,不能固護肌表,腠理疏鬆,陽虛陰卻盛,則津液滲漏不止。尤在涇《傷寒貫珠集》云:夫陽者,所以實腠理,行津液,運肢體者也,今發汗而使陽虛,既不能護其外,又不能溫其裏,則汗出而小便難,邪風之氣,亦不能隨汗而解,所以惡風,四肢微急,難以屈伸。方用桂枝加附子湯,取桂枝湯調和營衛,附子溫陽散表之邪,更固護衛氣,益氣和營,則表証去之餘陽氣亦固,汗自止。
2.3. 四逆証(少陰病陽虛寒化証)
平素少陰陽虛體質之人患病,陽氣無力抗邪,體倦神疲,身痛乏力,或下利或惡寒,脈不浮反沉,是敗相已露,臨床每見老年患者或素陽虛之人冬日感冒,失於治療,或服用西藥解熱鎮痛藥汗出過多,陽氣外洩。所以必須急溫其陽,否則陽氣虛衰,則成危証。《傷寒論》:「病發熱,頭痛,脈反沉者,若不瘥,身體疼痛,當救其裏,宜四逆湯。」「少陰病,脈沉者,急溫之,宜四逆湯。」這是少陰陽虛體質之人外感治法的總論述。陽虛體弱之人外感寒氣,遷延不癒,陽氣愈虛,寒氣未解,內陷少陰,出現神疲乏力,惡寒,身痛,腹痛,下利清谷等症狀,如《傷寒論》389條所說:「既吐且利,小便複利而大汗出,下利清谷,內寒外熱,脈微欲絕者,四逆湯主之。」第388條:「吐利汗出,發熱惡寒,四肢拘急,手足厥冷者,四逆湯主之。」又有《傷寒論》353條說:「大汗出,熱不去,內拘急,四肢痛,又下利厥逆而惡寒者,四逆湯主之。」這裏所說的熱不是邪熱,而是陽虛陰盛虛陽浮越,陽氣不能通達四肢髓竅,故身痛拘急,急用四逆湯,重用附子乾薑溫中補陽,炙甘草固護脾土,與附子乾薑之溫相輔相成,共湊回陽救逆之功。
四逆証與麻黃附子細辛湯証都是陽虛之人受寒,都有陽氣虛衰脈沉之象,區別在於麻黃附子細辛湯証之脈象雖沉卻未至於弱,而四逆証之脈象除了沉,還細弱。說明陽氣虛衰將脫。麻黃附子細辛湯証若不能癒則易成四逆之証,臨床更要小心謹慎。
在臨床上四逆証多加人參增強就逆之力,此為四逆加人參湯。在四逆湯溫中救逆的基礎上添加人參大補元氣,效力加倍。《傷寒論》385條說:「惡寒脈微,而複利,利止,四逆加人參湯主之。」若四逆証出現陽虛欲脫,陰盛格陽之証,出現倦怠乏力,不惡寒反發熱,或腹痛腹瀉,或嘔或吐,四肢或抽搐等症狀,這是格陽之証。裏寒太盛則腹痛腹瀉,裏氣不通則嘔或吐,陽氣虛衰則倦怠乏力,虛陽浮越則身不惡寒反發熱,脈象必定沉弱欲絕。此時用通脈
四逆湯救逆回陽,且用生附子大於一枚,並倍於乾薑,乾薑劑量也倍於四逆湯方,取回陽救逆之力更甚之意。正如《傷寒論》317條所說:「少陰病,下利清谷,裏寒外熱,手足厥逆,脈微欲絕,身反不惡寒,其人面色赤,或腹痛,或乾嘔,或咽痛,或利止脈不出者,通脈四逆湯主之。」
2.4. 太陰脾胃陽虛証:
臨床常見脾胃陽虛之人納呆不欲食,或腹脹或下利清穀,或病後倦怠無力,惡寒發冷,雙膝冷痛無力,此時用附子理中湯或四逆湯調理治療。用附子的辛溫之力補火助陽,攜党參白朮甘草乾薑的暖中健脾之力共達溫暖中焦之效。
2.5. 陽虛痛痹之証:
平素陽虛體質之人受寒之後易得痛痹之証,身痛怕冷,手足痹痛。《傷寒論》304條說:「少陰病,得之一二日,口中和,其背惡寒者」, 305條:「少陰病,手足寒,骨節痛,脈沉者。」方用麻黃附子細辛湯或附子湯(附子二枚,茯苓90g ,人參60g ,白朮120g ,白芍90g ),取附子的辛溫之力來溫經散寒,主治少陰陽虛體質,寒濕痹阻經絡之証。這裡說的口中和是指口不乾,不渴,不苦。背惡寒是少陰病,腎督陽氣虧虛,熏之無力所致。身體痛,骨節痛是陽虛寒濕痹阻經絡氣血使然。以其總的說是寒濕為患的疾病,故重用熟附子白朮,用熟附子溫經散寒止痛,用白朮健脾祛濕。
另,在《金匱要略》中張仲景用附子湯主治婦人陽虛胞宮受寒,陰寒內結之証。原文如下:「婦人妊娠六七月,脈玄發熱,其胎愈脹,少腹如扇。當以附子湯溫其臟」。用附子的溫熱之性通暢內結之陰寒,則母子平安。附子本是妊娠禁忌藥,但根據《內經》「有故無殞」之旨,有是証用是藥。可見,附子雖是毒性強之中藥,但臨床上只要小心謹慎,使用得當,附子也是一個寶藥。
2.6. 心腎脾陽虛之水邪內停証
《傷寒論》82條「太陽病發汗,汗出不解,其人仍發熱,心下悸,頭眩,身潤動,振振欲辟地者……真武湯主之。」又316條「少陰病,二三日不已,四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者」。這裡的發熱不是表証未解,而是陽虛之人汗後陽氣虛衰,心脾腎不足,虛陽浮越所致,水氣內停,則心下悸,水飲內盛上氾頭目,則頭眩。脾腎陽氣不足,不能運化水氣,內停中焦,則嘔或吐,水氣輸布不暢,則小便不通。臨床常見陰水之証。方用真武湯溫心陽,益脾腎,養精神。附子溫暖脾腎之陽,蒸騰水氣,白朮茯苓生薑暖脾健胃,共湊散寒祛濕之功,重用白芍以導水外出。
2.7. 脾陽虛之痞証
《傷寒論論》155條「心下痞,而複複惡寒汗出者。」此為「外寒內熱痞」,外寒指下焦腎陽不足,衛氣不能溫暖固護肌表,故惡寒汗出,無形邪熱中阻,則心下痞滿。方用附子瀉心湯湯,由大黃黃連瀉心湯(大黃60g ,黃連30g ,黃芩30g )加炮附子一枚另煎汁兌入組成。取附子獨煎,取其味厚,意在溫腎陽而固衛表,三黃,取其氣薄,意在清胃中之熱以消痞。可謂:寒熱異其性,藥雖同行而各盡其能。
3. 熟附子的禁忌
雖然附子在臨床上有很多功用,是一味很常用的藥材,但畢竟含有毒性,必須很小心使用。
現代研究發現,附子含有烏頭鹼等生物鹼,這些物質有強心、利尿、興奮迷走神經中樞及消炎鎮痛的作用,但毒性大,且主要是對神經與心臟的損害。中毒的原因是生用、過量及飲用附子。中毒徵狀多見唇、舌及肢體麻痺,繼而是噁心嘔吐,煩躁不安,進而昏迷,四肢及頸肌肉痙攣,呼吸急促,肢冷脈弱,血壓及體溫下降,嚴重者可致死。
中醫方劑的解附子毒方以金銀花、綠豆、生甘草,水煎內服。不過,若是在現今醫療方便的社會,附子中毒時必須送院,不要自己嘗試解毒。要避免附子中毒,在臨床上應該盡量避免使用生品,使用經過炮製的熟附子是比較安全的做法。另外,切勿過量用藥。張仲景用附子時大約分為三等用量:取附子溫經散寒止痛時,用量較多;溫補脾腎陽時,用量較少,而用於寒熱夾雜,蟲積寒聚時,用量可輕可重。所以,用附子除了因人還須因病,萬不能一條藥方給予所有病人。大劑量用附子時,必須久煎起碼90分鐘。因為附子經長時間煎煮後,烏頭鹼水解為烏頭原鹼,毒性顯著降低,但其強心成分經煎煮後卻不會被破壞。而附子與乾薑、甘草同煎,生物鹼發生化學變化,毒性也會大大減低。 而附子更不能與半夏、白及、貝母這些中藥同用。
4. 熟附子的病案討論
病案一:陳姓患者,62歲,於2006年12月18日初診。自訴由加拿大回港受寒,頭身疼痛,發熱無汗而惡寒,嘔惡不食,精神萎靡,不渴,舌淡苔薄白,脈沉不浮。診斷:陽虛外感處方:麻黃9g 、熟附子9g 、細辛3g 、生薑3片、炙甘草9g ,3劑。醫囑:熟附子,生薑和炙甘草先煎30分鐘,餘藥再煎60分鐘,剩1碗,白天飯後溫服。服藥期間,飲食宜清淡,忌生冷水果,注意保暖。3劑後痊癒。
病案二:黃姓患者,54歲,於2007年3月21日初診。自訴於一周前受寒感冒,先經西醫治療,服用抗生素類藥物,經治無顯效轉看中醫。現症疲倦,畏寒,時有清鼻涕,納呆,臉色黃白,咽喉乾不渴,小便不利,淋漓不盡,無尿痛尿急,下肢冷倦,腳踝水腫。舌淡苔白滑,脈沉滑。診斷:陽虛水腫,小便不利處方:熟附子9g 、白朮15g 、茯苓15g 、白芍15g 、生薑6片 桂枝9g 、大棗3枚、細辛3g ,共3劑。醫囑:熟附子和生薑先煎30分鐘,餘藥再煎60分鐘,剩2碗,飯後溫服。服藥期間,飲食宜清淡,忌生冷水果,注意保暖。2007年3月24日復診,諸証好轉,胃口好轉,不惡寒,無流涕,小便通,腳踝仍少許腫,舌淡苔白較之前薄,脈仍沉滑。診斷:陽虛水腫處方:熟附子9g 、白朮15g 、茯苓15g 、白芍15g 、生薑6片、党參15g ,5劑。醫囑:熟附子和生薑先煎30分鐘,餘藥再煎60分鐘,剩2碗,飯後溫服。服藥期間,飲食宜清淡,忌生冷水果,注意保暖。服藥後痊癒。
綜合所述,熟附子常用於溫陽散寒除濕,宣通痹痛,回陽救逆,補脾腎陽氣的作用。只要小心使用,對証使用,在臨床上往往有很好的效果。
(編委:潘文昭審校2008.12.13)