苏州市工伤认定申报登记表

苏州市工伤认定申报登记表

登记编号：_____________ 登记编号： 一、申报人： （单位□；个人□） 1、姓名：_______________性别：_________年龄：_________ 2、联系电话：___________手机、小灵通：________________ 3、所属单位全称：_____________________________________ 4、单位地址：_________________________________________ 二、申报时间：_______年_______月________日 三、申报内容： 1、伤害者姓名：________性别：_____年龄：____工种：______ 2、伤害者所属单位全称：________________________________ 3、伤害日期：________年________月______日 4、伤害类别：生产□；交通□；意外□ 5：伤害具体部位：________ 6：伤害程度：轻度□；重伤□；死亡□ 四、申报方法：书面□；口头□ 五、接报登记： 1、接报单位（盖章） 2、接报人（签名） 年 六、发放申报材料书面通知书 申报人（签名）

（注：供内部使用）

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月

日

年

月

日

编号：

工 伤 认 定 申 请（表）

申请人： (申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章) 受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系： (单位申请工伤认定的，应写明存在劳动关系或事实劳动关系) 申请人地址：

邮政编码：

联系电话：

填表日期：

劳动和社会保障部

制

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填表说明

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类 别。 4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5、 诊断时间一栏， 职业病者， 按职业病确诊时间填写； 受伤或死亡的， 按初诊时间填写。 6、 职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写， 接 触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受 伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业， 起止时间， 确诊结果。 属于下列情况应提供相关性的证明材料： （1） 因履行工作职责受到暴力伤害的， 提交公安机关或人民法院的判 决书或其他有效证明。 （2） 由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的， 提交公安交通 管理等部门的责任认定书或其他有效证明。 （3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或 其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的 结论。 （4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在 48 小时之内经抢 救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。

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（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动

中受到伤害的，按 照法律法规规定，提交有效证明。 （6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交 《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 （7） 代理伤亡职工提出工伤认定申请的， 应提交代理人与伤亡职工关 系的有效证明、有效的委托证明、办理人的身份证明。 （8）伤亡职工属派遣和借调人员，应提交双方用人单位的书、劳务输 出名单（经双方单位盖章确认的）、实际用人单位对事故的调查材料，由 、 劳动关系所在单位申报。 对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。 8、 受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定， 以上所填 内容是否真实。 9、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属 实，法定代表人签字并加盖单位公章。 10、劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料 的情况，是否受理的意见。

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职工姓名 身份证号码 工作单位 (全 称 ) 单位联系人 职业、工种 或工作岗位 事故时间 诊断医院 (全 称) 接触职业病 危害时间 现居住详细 地 址 受伤害经过简述：

性别

出生年月日

联系电话 参加工作 时 间 年 月 日 诊断时间 诊断结果 接触职业病 危害岗位 年 月日

办公电话： 手机、小灵通： 是否申请工伤 是否申请视同工伤 伤害部位或 疾病名称

职业病名称

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受伤害职工或其直系亲属意见：(应参看《填表说明》第 8 栏，应写明是 否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实)

签 字 年 月 日

(直系亲属代受伤害职工签字的，应提供直系亲属关系证明) 用人单位意见：(应参看《填表说明》第 9 栏，应签署是否同意申请工伤， 所填内容是否属实)

单位公章 法人代表签字 年 劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见： 月 日

印 章 年 备注： 月 日

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证人证言

一 ： 证 明 人

：

1、姓 名 ： _____________性别_______年龄_______工种____________ 所属部门_________________身份证号码_________________________ 联系电话：_________________手机、小灵通：___________________ 2、与被证明人关系：____________________________________________ 3、是否事故现场证人：是□，不是□ 二、被证明人：姓名：_________________性别_________年龄_________ 所属部门____________________________________________________ 三、证言：(应写明事故时间、地点、当时所从事的工作，受伤害的原因以 及伤害部位和程度)

证明人签名： 日期： 附：证明人《居民身份证》复印件)

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工伤申报证据清单

编 号 证 据 名 称 证据来源 证 明 内 容 证明对象 是否 原件 页 数

说明：1、证据来源是指所取证

据来自何处。证明内容是指证据主要内容摘要。 2、证明对象是指证据可能证明的事实或法律关系内容。如：劳动合同，其证明对象为双方存在劳 动关系等。

证据提交人：__________________________经办人签收：_______________________ 年 月 日

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年

月

日

机动车伤害工伤认定需提交下列材料

凡被机动车伤害的， 除提交 《劳动合同》 《事实劳动关系》 或 、 《居民身份证》 、受伤后医疗机构诊断证明和《工伤认定申请 （表） 》外，还需提供： 1、 《交通事故责任认定书》 2、 《交通事故损失赔偿调解书》 《民事赔偿判决书》 《刑 或 或 事判决书》及《刑事附带民事调解书》 3、属交通事故肇事者逃逸的，需提交公安部门的逃逸证明 4、属上下班的，需提交单位作息时间表、必经路线图 5、属外出办事的，需提交单位“派工单” “出差通知书” 、 等原始证明材料 6、属个人驾驶机动车伤害的，需提供机动车驾驶证

要求：1、应提供复印件，同时请带好原件，以供核对 2、所有材料用纸，一律应采用 A4 纸

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申请工伤认定需提交下列材料

一、劳动合同文本复印件或事实劳动关系有效证明 二、受伤害职工《居民身份证》复印件 三、医疗机构出具的受伤害后诊断证明（如：初诊病历及其封面、 出院记录、检查报告单等）或者职业病诊断（鉴定）书 (复印件) 四、工伤认定申请（表）填写好，并加盖用人单位的公章 五、目击(了解)事故的两个证人出具的有关事故证言，以及两个 证人《居民身份证》复印件 六、用人单位申报时，提供电脑打印的关于事故的调查报告(事故 调查报告应写清楚事故时间、事故地点、事故经过、事故原因、诊断 医院、诊断时间、受伤具体部位、诊断结果等) 个人申报时，提供经受伤害人员签字的按上述要求的事情经过 七、填写好《申请工伤认定证据清单》 聘用、借用和劳务输出人员工伤认定还需提供下列材料 1、甲乙双方单位的协议书 2、用人单位对事故调查材料 3、劳务输出名单（经双方单位盖章确认的） 要求：1、提供复印件时需带原件以备核对 2、所有材料用纸规格一律采用 A4 纸 3、填写《工伤认定申请(表)》时，按填写说明要求填写 4、证据要齐全，并填写《工伤申报证据清单》 （包括：两人以上的证人证言、书证等）

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