胃溃疡临床路径
胃溃疡诊疗常规路径
一、诊断依据
根据：卫生部2009年《胃十二指肠溃疡临床路径》，《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2005年），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2009年）。
1. 临床症状：反酸、慢性上腹疼痛等。
2. 胃镜检查提示存在溃疡或X 线钡餐检查提示龛影。
二、治疗方案的选择
1. 基本治疗：包括调整生活方式、注意饮食、避免应用致溃疡药物等。
2. 药物治疗：根据病情选择降低胃酸药物（质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂）、胃粘膜保护药物、根除Hp 药物、对症治疗药物等。
3. 手术治疗。
三、常规医嘱规范
（一）长期医嘱
消化内科护理常规
一～三级护理
禁食/流质/半流质/软食
抑酸治疗：（首选质子泵抑制剂：如奥美拉唑40mg ，静推，Bid 或20mg ，口服，Bid ；次选H2受体拮抗剂：法莫替丁20mg ，静滴，Qd 或雷尼替丁0.15，口服，Bid ）
胃粘膜保护剂：（首选铝碳酸镁片，1.0，嚼服，Tid ；次选磷酸铝凝胶20g ，口服，Tid 。）
根除Hp 治疗：（首选奥美拉唑20mg ，Bid+阿莫西林胶囊1.0，Bid +克拉霉素0.5，Bid ；次选奥美拉唑20mg ，Bid +胶体果胶铋200mg ，bid+阿莫西林胶囊1.0，Bid +克拉霉素0.5，Bid ，疗程7-14天）
（二）临时医嘱
血、尿、大便常规、潜血
肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能
胃镜检查及粘膜活检（包括Hp 检测）
心电图、胸片
腹部超声
可选：
13C-或14C-呼气试验
肿瘤标记物筛查：AFP 、CEA 、CA199
血淀粉酶、胃泌素水平、
血型、RH 因子、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）
立位腹平片、X 线钡餐
上腹部CT 或MRI
四、鉴别诊断
1. 胃癌：对于怀疑恶性溃疡的患者，应作内镜下多处活检，阴性者必须短期内复查并再次活检。对尚未证实胃癌又不能排除者，应加强随访。经药物治疗后，虽溃疡缩小或部分愈合者，也不能完全排除恶性肿瘤。
2. 功能性消化不良：患者常表现为上腹疼痛、反酸、嗳气、烧心、上腹饱胀、恶心、呕吐、食欲减退等，部分患者症状酷似消化性溃疡，易于消化性溃疡相混淆。内镜检查示胃黏膜无明显病变。
3. 慢性胆囊炎和胆石症：疼痛与进食油腻食物有关、位于右上腹、并放射至背部、伴发热、黄疸的典型病例，不难与消化性溃疡相鉴别。对不典型的病人，鉴别需借助腹部B 超或内镜下逆行胆管造影检查。
4. 胃泌素瘤：大量胃泌素导致分泌量绝对增高，引起顽固性多发性溃疡，异位溃疡，易并发出血、穿孔，胃次全切除术后常复发，多伴有腹泻和明显消瘦。由胰腺非B 细胞瘤分泌大量胃泌素所致，肿瘤往往较小，生长慢，多为恶性。胃液分析、血清胃泌素检测和激发试验有助于胃泌素瘤定性诊断，而超声检查（包括超声内镜）、CT 、MRI 、选择性血管造影术等有助于定位诊断。
五、分期与注意事项
1. 胃溃疡内镜下分期
（1）活动期(A期) ： A1期溃疡面苔厚而污秽，周边粘膜充血肿胀，无皱壁集中；A2期溃疡面苔厚而清洁，周围粘膜肿胀逐渐消失，开始出现向溃疡集中
的粘膜皱襞。此期患者必须积极治疗，总疗程6-8周。
（2）愈合期(H期) ：此期因苔薄，又叫" 薄苔期" 。H1期特征为溃疡缩小，周边有上皮再生，形成红晕，粘膜皱壁向溃疡集中；H2期溃疡明显缩小，接近愈合。此期患者一般尚需维持治疗。
（3）瘢痕期(S期) ：此期已无苔，而形成瘢痕。S1为红色瘢痕期，溃疡面消失，中央充血，瘢痕呈红色，属不稳定可再发的时期，仍须巩固治疗。S2期为白色瘢痕期，有浅小凹陷粘膜皱壁向该处集中，颜色与正常粘膜相似，此凹陷可保留很久，以后亦可完全消失，代表溃疡痊愈并稳定。进入此期时一般可停止治疗。
2. 病情评估及注意事项
（1）特殊类型的溃疡：如老年人消化性溃疡、幽门管溃疡、球后溃疡、复合型溃疡、巨大溃疡、食管溃疡等，正规治疗1疗程后应复查胃镜；
（2）病理性质：若病理性质有上皮内瘤变（异型增生），或临床怀疑恶性可能，应进一步行CT 等影像学检查。正规治疗后短期内反复复查胃镜，直至溃疡完全愈合，尤其对于病理性质为高级别上皮内瘤变（中-重度异性增生）者，结合肿瘤标志物、影响学检查等，建议患者手术治疗。
（3）合并上消化道出血：如有黑便和或/呕血及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象。
①应进行血氧饱和度和心电、血压监护。除静脉应用质子泵抑制剂外，还可应用止血敏，止血芳酸等，去甲肾上腺素8～16mg 溶于盐水100～250ml 中，分次口服止血。
②应尽早在出血后24～48小时内进行胃镜检查，并备好止血药物和器械。 ③有内镜检查禁忌证者不宜作此检查：如心率>l20次／min ，收缩压30 mm Hg、血红蛋白
④内科保守治疗无效时外科手术治疗。
（4）合并急性穿孔：应外科手术治疗。
（5）合并慢性穿孔、幽门梗阻：一般先内科保守治疗，若无效，建议外科手术治疗。
胃溃疡中医中药诊疗常规路径
一、诊断依据
根据：《中医消化病诊疗指南》（中华中医药学会脾胃病分会编著，中国中医药出版社，2006年）。胃溃疡属中医“胃疡病”“胃脘痛”“吞酸”范畴。
二、诊疗常规路径
1. 肝胃郁热型
主症：①胃脘痛势急迫，有灼热感；②食入疼痛无明显缓解，或食入易痛；③口干而苦。
次症：①喜冷饮；②吞酸、嘈杂；③烦躁、易怒；④便秘；⑤舌红苔黄；⑥脉弦或数。
证候确定：主症2项+次症2项。
治法：疏肝泻热，和胃理气。
主方：左金丸合半夏泻心汤。
药物：黄连、吴茱萸、半夏、黄芩、海螵蛸、白芨、谷芽、麦芽、生甘草。 加减：舌苔厚腻者加厚朴、藿香、佩兰；腹胀者加苏梗、木香、枳壳；食欲不佳者加鸡内金、山楂、神曲；疼痛持续不缓解者加丹参、白芍、浙贝母；黑便者加用三七。
2. 脾胃虚寒型
主症：①胃痛隐隐，喜温喜按；②每遇冷或劳累易发作或加重；③空腹痛重，得食痛减，食后腹胀。
次症：①倦怠乏力，神疲懒言；②畏寒肢冷；③大便溏薄；④舌质淡嫩，边有齿痕，苔薄白；⑤脉沉细或迟。
证候确定：主症2项+次症2项。
治法：温中健脾，和胃止痛。
主方：黄芪建中汤合半夏泻心汤。
药物：黄芪、桂枝、白芍、黄连、黄芩、半夏、干姜、白芨、丹参、海螵蛸。 加减：舌苔厚腻者加厚朴、佩兰；倦怠乏力明显者加四君子汤；胃脘冷痛、四肢不温者加附子；腹胀者加苏梗、木香、枳壳，食欲不佳者加鸡内金、山楂、
神曲；黑便者加用三七；面色愰白者加用当归、阿胶。
3. 肝胃不和型
主症：①胃脘胀痛，两胁胀闷；②遇情志不遂则加重，嗳气或矢气则舒；③善怒，喜太息。
次症：①胸闷食少；②泛吐酸水；③舌苔薄白；④脉弦。
证候确定：主症2项+次症2项。
治法：疏肝和胃，行气止痛。
主方：柴胡疏肝散加味。
药物：柴胡、半夏、黄芩、芍药、陈皮、川芎、陈皮、枳壳、海螵蛸、白芨、丹参、甘草。
加减：痛甚者加川楝子、延胡索；嗳气较频者加旋覆花、沉香；食欲不佳者加谷麦芽、山楂、神曲；夜寐不佳者加酸枣仁、合欢皮；情志不畅者加百合、绿萼梅。
4. 胃阴不足型
主症：①胃脘隐隐灼痛；②空腹时加重；③似饥不欲食，口干不欲饮。 次症：①口干舌燥，纳呆干呕；②大便干结；③手足心热；④舌红少津，有裂纹，或少苔，或花剥苔⑤脉细。
证候确定：主症2项+次症2项。
治法：养阴益胃。
主方：益胃汤加味。
药物：北沙参、干石斛、麦冬、生地、玉竹、白芍、海螵蛸、白芨、丹参、甘草等。
加减：嘈杂反酸者加黄连、吴茱萸、牡蛎；中脘胀满者加佛手、香橼皮、玫瑰花、厚朴花；大便干结难解者加火麻仁、瓜蒌仁；夜寐不安者加夜交藤、百合、酸枣仁。
5. 脾虚湿阻型
主症：①胃脘疼痛；②痛势不显；③进食缓解。舌质淡，苔腻或黄或白，脉细弱或平。
次症：①渴不欲饮；②纳谷不香；③便溏；④舌质淡，苔腻或黄或白；⑤脉细弱或平。
证候确定：主症2项+次症2项。
治法：健脾和胃，化湿生肌。
主方：四君子汤合半夏泻心汤加减。
药物：党参、白术、茯苓、半夏、川连、干姜、黄芩、甘草等。
加减：舌质偏红者加麦冬、石斛；舌苔偏黄者加白花蛇舌草、蒲公英；夜寐不佳者加合欢皮、酸枣仁；情志抑郁者加郁金、百合、绿萼梅；黑便者加三七。