胸腔积液的治疗方法和效果

中国实用医药2014年7月第9卷第20期　China Prac Med, Jul 2014, Vol. 9, No.20

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杂志, 2000, 16:313-315.

救, 已走出肾脏替代治疗的局限性［4］。当单一的器官支持治疗不能满足临床救治需要时, CRRT通过对机体内环境的多渠道干预, 支持重要脏器功能, 能显著缓解患者的临床症状, 为疾病控制赢得了宝贵的时间, 在临床危重病救治领域中开辟了一条崭新的途径［5］。

参

考

文

献

［2］ 胡荣, 刘友生. 全身性炎症反应综合征的研究进展. 中华烧伤［3］ 伍秋霞, 龚智峰, 彭小梅. 无肝素血液透析滤过治疗老年尿毒

症合并脑出血. 中国临床新医学, 2010, 03(4):22.

［4］ 王质刚. 血液净化学. 第2版. 北京：北京科学技术出版社,

2003：310-313.

［5］ 谢键. 连续性血液净化在非肾性危重病治疗中的应用. 中国临

床新医学, 2011, 4(4):36.

［收稿日期：2014-04-22］

［1］ 夏照帆. 烧伤后多脏器损伤及防治. 中华烧伤杂志, 2006, 22:

164-167.

胸腔积液的治疗方法和效果

刘世维 范飞捷

【摘要】 目的 探讨胸腔积液的治疗方法和效果。方法 回顾大量胸腔积液患者305例, 包括结核性胸膜炎引起胸腔积液75例, 心功能不全引起胸腔积液15例, 乳糜胸3例, 脓胸28例, 恶性肿瘤引起胸腔积液117例, 外伤引起血胸67例。治疗方法分：单纯置管引流；置管引流+胸腔内化疗胸膜粘连；引流后开胸。结果 全组患者无严重并发症及死亡, 大部分患者胸腔积液消失；少部分胸腔积液明显减少；咳嗽、胸闷症状消失。结论 胸腔积液应以通畅引流为主, 彻底引流积液；药物治疗为辅；少部分患者手术。

【关键词】 胸腔积液；治疗方法；效果1898年Starling 阐明了胸腔内液体进出胸膜腔的基本原理, 认为正常情况下胸膜腔内液体不断产生, 不断被重吸收, 保持动态平衡, 胸腔积液产生机制复杂多样, 归纳以下几个方面：①淋巴回流障碍；②肿瘤细胞内蛋白大量进入胸腔；③胸腔通透性增加；④胸腔内压降低, 胸膜毛细血管静水压增高；⑤原发癌或肺转移癌引起［1］。本院于2004年10月~ 2013年9月共诊治305例中量至大量胸腔积液患者, 取得了良好的近期效果。1 资料与方法

1. 1 一般资料 全组305例, 男214例, 女91例, 年龄1~85岁, 平均年龄47.6岁, 术前常规检查：血常规、凝血功能、生化、胸部B 超、胸片、心电图、胸部CT 等。诊断为恶性肿瘤引起117例, 结核性胸膜炎引起75例, 外伤引起血胸67例, 心功能不全引起胸腔积液15例, 脓胸28例, 乳糜胸3例。

1. 2 治疗方法 ①闭式引流在积液最多处选择肋间, 局部浸润麻醉, 小切口约2 cm, 若积液黏稠或有形成血凝块可能, 置入36号胸管；若液体稀薄, 则置入16号胸管, 先接胸瓶, 气体排尽后更换引流袋。②闭式引流+胸膜粘连+胸腔化疗同上行闭式引流后, 胸水送细胞学检查；引流胸水干净后注入化疗药(博来霉素、顺铂、丝裂霉素等)；生物制剂(沙培林)；免疫制剂(香菇多糖); 全身治疗可选择化疗, 也可选择靶向治疗(适用于非小细胞肺癌EGFR 阳性, 化疗失败或不愿化疗患者)。③手术治疗(开胸或VATS) 的适应证:保守治疗无效乳糜胸；慢性脓胸改进引流无效；外伤引起进行性血胸；顽固性恶性胸腔积液。VATS全麻双腔插管, 健侧通气健侧卧位, 腋中线第7肋间置入腔镜, 腋前线第4肋间、第6肋间肩胛骨前缘为操作口。治疗乳糜胸：应在膈肌上方食道和

作者单位：516600 广东省汕尾市逸挥基金医院胸外科

腔静脉之间找到胸导管, 用可吸收夹双重结扎, 观察30 min

无明显渗出, 可结束手术。治疗脓胸：分离粘连, 吸尽积液, 剥离增厚胸膜, 对于硬化性脓腔, 纤维板增厚难以找到连续界面, 肺毁损严重应以开胸手术为主, 以0.25%稀释碘伏冲洗胸腔, 浸泡5~10 min, 置1~2根粗的胸管。治疗外伤引起进行性血胸:腔镜下找到出血点, 可电凝止血, 缝合止血, 必要时行病变修补术。治疗顽固性恶性胸腔积液：分离粘连, 吸尽积液, 向腔内均匀喷洒滑石粉, 促进胸膜粘连, 闭合胸膜腔。2 结果

无胸穿治疗患者, 所有患者均有行置管闭式引流, 闭式引流+胸膜粘连+胸腔化疗117例, 手术治疗(开胸或VATS)8例。肿瘤性胸腔积液占全部胸腔积液的38%, 引流液浑浊多为脓胸, 澄清草绿色多为结核性, 血性、洗肉水样多为恶性胸腔积液, 胸水可以送常规、生化、培养+药敏, 找癌细胞、找抗酸杆菌, 可进一步明确病理类型, 明确病因, 指导下一步治疗。全组患者无严重并发症及死亡, 大部分患者胸腔积液消失；少部分胸腔积液明显减少；咳嗽、胸闷症状消失。3 讨论

胸腔穿刺操作简单, 能暂时缓解临床症状, 但96%恶性胸腔积液1个月内再发；血胸、结核性胸膜炎引起胸腔积液复发几率低, 脓胸不适宜, 胸腔穿刺目的是明确病因, 缓解胸部症状。闭式引流适宜于乳糜胸、血胸、脓胸、顽固性恶性胸腔积液等以上诸病。闭式引流+胸膜粘连+胸腔化疗适于对放疗、全身化疗无效或不愿意进行放化疗患者, 临床症状明显者, 还需对胸膜腔进行局部处理(胸膜固定术), 胸膜固定术有以下优点：①患者痛苦少；②避免反复操作；③可以清除积液。包括清除胸水, 闭合胸膜腔, 防止胸腔积液积聚及缓解症状。1965年Thorsrud 发现肿瘤性胸腔积液胸腔内注入化疗药, 可以阻止肿瘤种植；而尸检证实胸膜腔几乎

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被纤维性粘连完全封闭, 并阻止了胸腔积液再积聚；最常用好、一般情况好, 可行化疗、放疗。若患者无法接受放化疗博莱霉素、5-FU、DDP、沙培林、香菇多糖等［2］。西方国或体质差, 且为非小细胞肺癌EGFR 受体阳性, 应用靶向治家最常用博莱霉素, 胸膜粘连1个月内平均成功84%。认为疗效果好。不是恶性病变的胸腔积液, 多以通畅引流, 以改善压迫症状

参考文献

为主, 多不需胸腔内注药, 若为结核性胸膜炎引起, 则需抗痨；若为脓胸则需抗感染, 心功能不全应予纠正心力衰竭、［1］ 张志庸. 协和胸外科学. 北京：科学出版社, 2010:35.强心利尿。恶性胸腔积液除通畅引流外, 还需胸腔内注药(胸［2］ 王俊. 胸部疾病胸腔镜全真手术. 江苏科学技术出版社, 2007: 膜粘连+胸腔化疗)；全身应用抗肿瘤药、化疗药、靶向治疗, 5-16.

［收稿日期：2014-04-16］恶性胸腔积液患者均为肿瘤晚期, 多失去手术机会, 体质尚

二尖瓣腱索断裂临床特点及彩色多普勒超声诊断价值

刘前 柴燕 关秀军 林丽晴

二尖瓣腱索断裂是一种较少见的危重心脏病急症, 典型

表现为重症喘气、呼吸困难等急性左心衰竭, 有时可表现为渐进性慢性心力衰竭, 临床及时确诊对正确治疗及改善预后有重要意义。本文回顾性分析1989年2月~2012年12月收治的12例患者的病例资料及彩色的普血流成像(CDFI)检查结果, 探讨其临床表现特点及CDFI 特征, 旨在提高对本病的诊断水平。1 资料与方法

1. 1 一般资料 对本院1989年2月~2012年12月收治的12例住院患者的病历资料, 包括临床表现、CDFI改变、X线胸片、心电图等资料进行回顾性分析。

1. 2 超声诊断标准 二维心脏超声(2DE)在胸骨旁左心长轴切面或心尖左室长轴切面上, 二尖瓣失去腱索牵拉作用, 二尖瓣膜前叶或后叶呈“连枷样”运动改变, 收缩期脱入左房, 舒张期进入左室, 对合点位于或超过瓣环水平面2 mm以上, 可显示一细带状回声。CDFI显示收缩期二尖瓣大量偏心性反流信号。2 结果

2. 1 临床表现 12例中男7例, 女5例, 年龄16~72岁, 平均年龄49.7岁, 其中7例因劳累或负重所诱发急性起病, 表现为重症喘气、呼吸困难等急性左心衰竭、肺水肿, 6例呈渐进性心力衰竭。12例中伴有胸痛8例, 双下肢水肿7例。心脏听诊心尖部均有响亮收缩期杂音, 向左腋下或心底部传导, 伴第一心音减弱。

2. 2 心电图和X 线胸片 心电图显示窦性心动过速8例, 心房颤动3例, 左心室肥大劳损4例。X线胸片显示左房、左室轻度增大6例, 肺瘀血水肿8例。入院诊断为风湿性心脏病二尖瓣关闭不全3例, 冠心病急性心肌梗死2例, 高血压性心脏病1例, 其中并发急性左心衰竭8例。另外5例原分别诊断为胃癌、脓毒血症并感染性心内膜炎和重度二尖瓣脱垂, 而漏诊二尖瓣腱索断裂。

2. 3 心脏超声 12例中2DE 显示二尖瓣前叶或后叶活动度增加呈完全或局部性连枷样改变, 二尖瓣前后叶扑动, 二尖瓣不能正常闭合, 其中伴左室增大8例, 左房增大10例, CDFI 显示二尖瓣左房收缩期大量偏心反流血流信号, 诊断前叶、后叶腱索断裂各6例, 部分腱索断裂9例, 完全腱索断

裂3例。结合临床资料病因诊断为感染性心内膜炎1例, 冠心病心肌缺血2例, 风湿性心脏病、高血压性心脏病和心肌病各1例,6例病因不清, 考虑为特发性。其中首次CDFI 诊断二尖瓣腱索断裂7例, 3例仅考虑二尖瓣脱垂并关闭不全, 后复查CDFI 确诊 4 例。3 讨论

二尖瓣腱索在解剖上分为3级, 分别连接二尖瓣前叶或后叶和乳头肌, 与二尖瓣环、左心室壁一起构成二尖瓣装置, 在功能上相互精确协调。对保证左室正常充盈和有效射血, 以及防止二尖瓣血液反流有重要意义。二尖瓣腱索断裂是临床上急性二尖瓣关闭不全最常见的病因之一, 可继发于风湿性心脏病、感染性心内膜炎、冠心病心肌缺血、二尖瓣脱垂和胸部外伤等, 部分原因不明, 多为自发性。主要病理改变为二尖瓣的纤维组织增生, 腱索黏液样变性［1］, 可因劳累或负重诱发突发起病。

二尖瓣腱索断裂典型表现为急性重症喘气、呼吸困难等左心衰竭、肺水肿表现 , 部分呈渐进性慢性心力衰竭［2］。病情的轻重主要取决于二尖瓣腱索断裂的部位及数目, 以及原有心脏病情况。二尖瓣腱索断裂时, 收缩期二尖瓣急性大量血流反流, 左室前向射血急剧减少, 导致低血压或休克；左房压和肺静脉压急剧增加引起急性肺瘀血、肺水肿, 进而发生肺静脉高压和右心衰竭。临床上心脏听诊心尖部可闻及响亮收缩期反流样杂音, 向左腋下或心底部传导, 常提示重度二尖瓣反流, 进而考虑二尖瓣腱索断裂的可能。临床上需与风湿性心脏病二尖瓣关闭不全、急性心肌梗死合并乳头肌功能不全及急性呼吸窘迫综合征等进行鉴别。由于最初认识不足, 本组有6例非急性起病、心脏杂音较轻和原有心脏病者, 临床上误诊或漏诊为其他心脏疾病。

胸壁心脏超声(TTE)是诊断二尖瓣腱索断裂常用的方法, 典型表现在左心室长轴及四腔心上显示二尖瓣脱垂, 并且在收缩期和舒张期活动度增大, 呈连枷样改变, 二尖瓣不能正常闭合, 伴有左房左室增大, CDFI显示二尖瓣重度偏心性反流血液信号, 对诊断二尖瓣断裂的阳性率约70%~90%［3］, 本组8例有以上表现而首次确诊。由于受胸壁肺组织及超声束角度等技术因素限制, TTE在判断腱索摆动和二级腱索断裂部位仍有一定的局限性, 有时对二尖瓣次级腱索部分断裂仅观察到二尖瓣收缩期脱入左心房, 仅诊断为二尖瓣脱垂。如显示二尖瓣瓣叶大部分或全部脱入左心房, 或瓣尖指向左心

作者单位：430010 武汉市第八医院