眩晕症的诊断与治疗_屠永华

·294·　中国综合临床　2003年4月　第19卷　第4期　ClinicalMedicineofChina,Apr,2003,Vol.19　No.4　

眩晕症的诊断与治疗

屠永华　王玉锦

关键词　眩晕症;　梅尼埃病;　平衡感觉障碍

中图分类号　R742　文献标识码　A　　文章编号　1008-6315(2003)04-0294-02　　眩晕是一种自身或外物的运动性幻觉,是自觉的平衡感觉障碍,或为空间位向感觉的自我体会错误。患者主观感觉到自身或外物呈旋转摆动运动、直线运动、升降、倾斜或头重脚轻等不稳定感觉。眩晕常伴有客观的平衡障碍、站立不稳、肢体偏斜倾倒、眼球震颤、错定物位、复视及自主神经系统反应症状等病症。现对眩晕症的诊断与治疗进展综述如下。1　眩晕的类型

眩晕通常按眩晕的性质或眩晕病变的解剖部位分为两类。按眩晕的性质分类,可分为真性眩晕与假性眩晕。如旋转性感觉具有运动性感觉者可称为真性眩晕,无明确的旋转者称为假性眩晕。按眩晕病变的解剖部位分类,可分为前庭系统病变引起的前庭系统性眩晕及非前庭系统病变引起的非系统性眩晕。1.1　前庭系统性眩晕　临床上称为特发性眩晕或感觉性眩晕,系指病变部位包括内耳前庭感受器、前庭神经、前庭神经核及其联系纤维、内侧纵束、小脑、大脑前庭中枢等前庭系统损害时引起的眩晕,多伴有眼球震颤及自主神经反应症状,如恶心、呕吐、出汗等。

1.1.1　中枢性眩晕　又称脑性眩晕,通常将前庭神经颅内段、前庭神经核及其核上纤维联系、内侧纵束、小脑、大脑皮质前庭代表区等部位病变引起的眩晕,称中枢性眩晕。临床上常见的疾病有椎-基底动脉供血不足、脑干梗死、肿瘤、多发性硬化、前庭性癫以及脑干炎症等。1.1.2　周围性眩晕　内耳前庭至前庭神经颅外段之间的病变引起的眩晕,称为周围性眩晕。常见的疾病有梅尼埃病、迷路炎、前庭神经炎、听神经瘤、外淋巴瘘、耳毒性药物及体位性眩晕等。

1.1.3　位置性眩晕　既可表现为中枢性眩晕,也可表现为周围性眩晕。是头部在一定的位置时,便出现眩晕及眼球震颤的一种症状群。可伴有恶心、呕吐、出汗等自主神经症状,多无听力减退或耳鸣。如由迷路耳石病等引起的属于周围性,又称良性位置性眩晕。中枢部位病变引起者属于中枢性,又称恶性位置性眩晕,此类患者病情较重,可见于第四脑室肿瘤。1.2　非系统性眩晕　临床上称为一般性眩晕,病变部位是前庭以外的全身各系统疾病,如眼部疾病,躯体疾病,心血管病,感染,代谢中毒,血液病,神经官能症引起的眩晕。此类眩晕多无自身或外物旋转感觉,只是头昏、眼花或轻度站立不稳,

很少伴有恶心、呕吐、出汗等植物神经系统症状。除了眼部病变可有眼性眼球震颤外(无快慢相区别),多无其他类型的眼球震颤。

2　眩晕的诊断

眩晕的诊断可分为定位诊断与病因诊断两种。眩晕的定位诊断:眩晕是一种感觉障碍,可由不同系统的病变引起。因此,单凭眩晕一个主诉症状是不能进行定位诊断的,必须参考其他的伴随症状、体征及辅助检查。在进行定位诊断时,首先要确定是那个系统的眩晕,对于前庭系统病变引起的眩晕,应区别是周围性,还是中枢性损害引起。如属于中枢性损害,还要分清是颅后窝、脑干、小脑,还是大脑的病变。眩晕的性质以及伴随的症状、体征、辅助检查对眩晕的定位诊断有重要意义。2.1　周围性眩晕　主要表现:①眩晕。迷路前庭器官病损时所出现的眩晕,为阵发性发作,常突然发生,且很剧烈,每次发作持续时间较短,可数分钟、数小时或数日渐渐消失,部分患者虽然可呈慢性过程,但由于中枢性代偿作用,持续时间很少超过数天或数周。眩晕的性质是旋转性,呈周围外物或自身旋转的感觉,或者是向上下左右摇晃的运动幻觉。头部或体位改变,可促使眩晕加重,特别是三个半规管病变时,如头位突然改变,往往使眩晕加重。②眼球震颤。眩晕发作时伴有明显的眼球震颤,发作间歇期眼球震颤消失,眼球震颤与眩晕程度一致,闭眼后并不减轻。眼球震颤的特点是幅度细小,多为水平性或水平加旋转性,绝无垂直性眼球震颤,慢相向病侧,快相向健侧,持续时间较短,一般不超过3周。③自主神经反应症状。眩晕发作时常伴有明显的恶心、呕吐、面色苍白等植物神经症状,与中枢性眩晕不同。④肢体偏斜。眩晕发作时,表现为闭目难立,向前庭功能被破坏一侧倾倒,与眼球震颤慢相的方向相同。⑤听觉症状。前庭器官疾病引起的周围性眩晕,由于耳蜗神经与前庭神经接近,故常伴有明显的耳鸣、听力减退、耳聋等听神经症状,耳鸣较固定,持续时间也较长。⑥前庭功能试验。往往异常,表现为无反应或反应减弱。⑦其他辅助检查。听力测定,如属神经性耳聋,做重震试验阳性提示病变在内耳,属周围性眩晕;头颅CT、内听道CT及脑部MRI等检查有助于与中枢性眩晕相鉴别。

2.2　中枢性眩晕　主要表现是:①眩晕。为旋转性,或为固定一侧运动的感觉,多为持续性,持续时间较周围性眩晕长,眩晕的程度较轻,与头部运动或体位改变无关;②眼球震颤。为水平性、旋转性或垂直性。由于垂直性眼震常常是脑干前庭神经核损害的特有表现,故有助于中枢性眩晕的定位诊断。眼球震颤粗大与眩晕程度不一致,持续时间也较长;③自主神经反应症状。自主神经症,如恶心、呕吐、面色苍白等较少而不明显;④肢体偏斜。肢体偏斜倾倒的方向不一定,与眼球震,,作者单位:400038　重庆　第三军医大学西南医院(屠永华),400037　重庆　第三军医大学新桥医院(王玉锦)作者简介:屠永华,男,大学本科,教授,主任医师。

　中国综合临床　2003年4月　第19卷　第4期　ClinicalMedicineofChina,Apr,2003,Vol.19　No.4　颤慢相方向不同;⑤听觉症状。中枢性眩晕一般无明显耳鸣、听力减退等症状。如听神经瘤可有耳鸣、耳聋,听觉症状并呈持续性及进行性加重;椎-基底动脉供血不足时引起的眩晕,病变累及内听动脉,则患者在眩晕发作时,可伴有耳鸣、耳聋症状,但程度较轻;前庭神经中枢大脑颞叶或顶叶病变引起的眩晕,极少有耳鸣及明显的听力障碍;⑥前庭功能试验,常呈正常反应。⑦中枢神经系统症状及体征。常有脑干、小脑、大脑颞顶叶损害病征,可伴有颅内压增高,颅神经损害、偏瘫、抽搐等神经系统症状。

3　眩晕症的治疗3.1　病因治疗　眩晕的病因已明确者,应针对病因进行治疗,以利根治。由于感染性疾病引起者,应加强抗感染治疗;药物中毒所致者,应及时停用药物,加用维生素B族药物;其他躯体疾病,如眼源性眩晕,心血管疾病引起的眩晕,则应分别治疗各种疾病,有些疾病需要手术治疗,如①颅内占位病变,包括颅内肿瘤、脓肿、寄生虫、囊肿等,当影响到前庭神经系统而有手术适应症时,可进行手术治疗。②中耳炎并发急性化脓性迷路炎时,可进行耳科手术。③颈性眩晕,椎动脉起始部有动脉硬化斑,致使该动脉闭塞时,可施行椎动脉内膜切除术;如为骨赘压迫椎动脉,可行骨赘切除术;同样,如为颈肋肌肉带或纤维压迫椎动脉时,可行外科手术方法解除压迫。④锁骨下动脉盗血综合征。如为不完全性闭塞,多可行锁骨下动脉内膜切除术、颈-锁骨下动脉搭桥术、椎动脉结扎术等。⑤梅尼埃病顽固性反复发作,药物治疗2年以上无效者,可试行外科手术治疗。手术方法有颅中窝的前庭神经切除术,此手术亦适用于中耳手术后遗眩晕、外伤性迷路炎、突发性耳聋伴有眩晕及位置性眩晕。此外还有报道第八对颅神经切除术、交感神经破坏术(改变内耳血管的控制,以改善内淋巴循环)、内淋巴囊减压引流术等治疗方法,部分患者也取得一定的疗效。一侧内耳迷路积水,听力减退或接近于丧失,且眩晕顽固性反复发作的患者,行迷路摘除手术治疗,眩晕发作常可得到控制。如果手术将前庭和耳蜗完全破坏,能持久缓解眩晕症状,但缺点是可致手术侧耳全聋,目前很少有人采用。3.2　药物治疗　用药物治疗眩晕时,医生必须注意以下原则[1]:(1)当恶心或呕吐消失后,不应再使用前庭抑制剂,因为这些药物可延长中枢代偿的过程。(2)用药物对症性缓解恶心和眩晕,仅有3个适应证:①急性周围性前庭病变;②靠近前庭神经核的急性脑干或絮片结节病变;③预防运动病。前庭抑制剂药物和用法:茶苯海明(dimenhydrinate)50mg口服,每6小时1次;安定(diazepam)5～10mg口服或5～10mg肌注或静脉注射;敏克静(meclozine)25mg,每6小时1次,口

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服;甲哌氯丙嗪(prochlorperazine)10mg,4～6小时1次,肌注或口服;异丙嗪(promethazine)25mg,4～6小时口服。对于慢

性眩晕症患者,这些药物没有使用的指征。如果恶心是主要的问题,应当使用止吐剂;如果眩晕是主要向题,则镇静剂更有帮助。

对梅尼埃病,限制饮食中盐量(1.5g/d或更少)和给予利尿剂如双氢克尿塞(Hydrochlorothiazide)、氨苯蝶啶(tri-amterene)和乙酰唑胺(acetazolamide),对缓解眩晕有相当的益处。

3.3　物理疗法(前庭康复训练)　对亚急性或慢性期的眩晕症推荐使用前庭康复疗法。前庭功能丧失后的恢复中有几个不同的机理参与[1];这些机理包括自发性恢复,前庭的适应或可塑性,和更换其他的策略,例如使用潜在的感觉刺激(如颈-眼反射),交替的眼球运动反应(如扫视)和事先安排好的眼-头联合运动计划。视网膜滑动,图象在视网膜上运动,这些是诱起前庭适应的信号,可以通过一系列的前庭训练而产生[2]。为了促使产生前庭适应,应当教会患者一系列的前庭训练方法,鼓励患者头部运动以引起视网膜滑动,当患者观察一个视觉的目标时,首先是水平位,然后是垂直位(视-前庭训练)。此外,训练患者改进体位的控制,开始笔直站立,然后在一直

[3,4]

线上行走(步态训练练习)。1980年,Brandt和Daroff[5]首先提出用于BPPV(benignparoxysmalpositionalvertigo)的有效理疗方法。患者坐于桌子一边,然后很快向一边躺下,直至眩晕消失或至少等待30秒钟;然后很快坐起,等候至同样的时间。这种运动在相反方向重复进行,患者应当每天早晨和每晚各进行这种练习5次,直至几天以后不再出现眩晕的感觉为止。参考文献

　1　BrandtT.Medicalandphysicaltherapy.In:BrandtT(Ed.)Verti-go,Itsmultisensorysyndromes[J].London:Springer-Verlag,1991.15-21.

　2　HerdmanSJ.Treatmentofvestibularhypofunction.In:HerdmanS

J,Vestidularrehabilitation.EA[J].Philadelphia:DavisCompany,1994.287-315.

　3　BrandtT.Therapyforbenignparoxysmalpositioningvertigo,revis-ited[J].Neurology,1994,44(5):796-800.

　4　DrachmanDA.DizzinessandVertigo,Annualcourse(#175)[J].

AmAcadNeurol,1983,175(1):1-14.

　5　BrandtT,DaroffRB.Physicaltherapyforbenignparoxysmalposi-tionalvertigo[J].ArchOtolaryngol,1980,106(3):484-489.

[收稿:2002-10-10]

(本文编辑　代小菊)

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