企业未办医疗保险的赔偿比例及标准(超详细实用)| 劳动法库

一、裁判要旨

用人单位未依法缴纳医疗保险费，造成劳动者医疗保险待遇损失的，劳动者凭医疗期间的票据费用，按照已参加医疗保险的劳动者应报销的比例和标准，裁决用人单位赔偿支付。

二、基本案情

申请人蒲某2011年6月9日诉被申请人盐城市某化学工业有限公司劳动人事争议一案，县劳动人事争议仲裁委依法组庭并公开开庭进行审理。本案经调解未成，于2011年7月4日予以裁决。

三、案情回放

蒲某从2004年8月份到被申请人单位上班，担任生产班长，至2010年6月20日止从未间断，长期接触有毒有害的化工原料。 2010年6月20日申请人在工作期间突感身体不适，后经病理诊断为“脾”淤血性脾肿大。2010年6月22日至2010年10月24日期间该在盐城市第一人民医院住院治疗。因被申请人单位未依法为其缴纳医疗保险，导致其没有依法享受医疗保险待遇。为了维护自己的权益，现依法申请仲裁。申请人仲裁请求：

（一）医疗期期间的工资：2010年5、6月份部分工资2000元；2010年7月份至2011年6月份期间的工资30780元。

（二）解除劳动关系的经济补偿金2850元/月×7个月=19950元。

（三）医疗期期间及解除劳动关系后治疗费用。

（四）身体伤残的经济补偿100000元。

四、本案争议焦点

（一）申请人在医疗期期间被申请人单位是否支付其工资？

（二）单位是否通过法定程序与申请人解除劳动关系并依法支付其经济补偿金及医疗保险待遇费用？

五、查明的事实

申请人于2004年8月份到被申请人单位上班，担任生产班长。双方当事人于2010年1月1日签订了为期1年的书面劳动合同（期限从2010年1月1日至2010年12月31日）。2010年6月20日，申请人在工作期间突感身体不适，从2010年6月22日至2010年10月24日期间该在盐城市第一人民医院住院治疗,病理诊断为“脾”淤血性脾肿大。另查明，申请人没有证据证明其在2004年8月份前有实际参加工作年限。申请人在生病前月平均工资为2850元。申请人在被申请人单位借款118000元。申请人因为生病发生的医疗费为83427.21元。被申请人未为申请人参加医疗保险，申请人在生病医疗期间所发生的医药费83427.21元已由单位全额报销。

六、仲裁庭说理的意见

（一）申请人主张病伤假工资的仲裁请求

依《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》规定，企业职工因患病或非因工负伤，需要停止工作医疗时，根据本人实际参加工作年限和在本单位工作年限，给予一定的医疗期。本案在审理中申请人虽然没有证据证明其在2004年8月份前有实际参加工作年限，但在被申请人单位工作年限五年以上的为六个月医疗期。六个月医疗期的按十二个月内累计病休时间计算，申请人医疗期应该是从2010年6月22日起至2011年6月21日止。另《中华人民共和国劳动保险条例实施修正草案》规定，已满6年不满8年者，用人单位按本人工资90%标准支付病伤假期工资，本案在审理中申请人在被申请人单位工作已满6年不满8年，所以申请人主张支付病伤假期工资，本委予以支持。且按照其本人工资90%标准支付病伤假期工资。经本委核算，申请人医疗期从2010年6月22日起至2011年6月21日止工资为：2850元/个月×90%×12个月=30780元。

（二）申请人主张经济补偿金的仲裁请求

据《劳动合同法》第四十七条、第九十七条规定，用人单位解除或者终止劳动合同的，应当向劳动者支付经济补偿金，经济补偿金按劳动者在本单位工作的年限，每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付。本案中，被申请人单位没有提供原用人单位已经向劳动者支付经济补偿的证据，同时在2008年1月1日《劳动合同法》施行前按照当时《江苏省劳动合同条例》相关规定，用人单位应当支付经济补偿金，所以申请人主张支付经济补偿金的请求，本委予以支持。经本委核算，《劳动合同法》实施前从2004年8月至2008年1月1日期间经济补偿金为：2850元/月×3.5个月=9975元，《劳动合同法》实施后从2008年1月2日至2011年6月期间经济补偿金为2850元/月×3.5个月=9975元，计19950元。

（三）申请人主张医疗期期间及解除劳动关系后医疗费用的仲裁请求

申请人主张被申请人支付其医疗期期间及解除劳动关系后医疗费用的仲裁请求。本委认为基本医疗保险是国家规定的企业应为职工办理的社会保险之一，其目的就是保障职工的合法权益，根据《社会保险法》，缴纳医疗保险金是用人单位的法定强制性义务。用人单位未依法缴纳医疗保险费，造成劳动者医疗保险待遇损失的，劳动者凭医疗期间的票据费用，按照已参加医疗保险的劳动者应报销的比例和标准，用人单位赔偿支付。本案中，申请人在生病医疗期间所发生的医疗费已由单位全额报销。申请人在享受医疗期期间的待遇后，其与用人单位的劳动关系即已终止，该解除劳动关系后的医疗费用，由于双方当事人不存在劳动关系，综上所述，申请人主张医疗期期间的医疗费用的仲裁请求，本委予以支持，但对其解除劳动关系后医疗费用的仲裁请求，本委不予支持。

（四）申请人主张身体伤残经济补偿金的仲裁请求

申请人主张身体伤残经济补偿的仲裁请求，本委认为企业职工患有难以治疗的重大疾病，在其医疗期满后，不能从事原工作，经鉴定完全丧失劳动能力的，应当退出劳动岗位，终止劳动关系，办理退休、退职手续，享受相关待遇。本案中，由于申请人没有提供相关事实证据和法定依据，所以，申请人主张身体伤残经济补偿的仲裁请求本委不予支持。

七、裁决依据

（一）仲裁时效的法律适用

《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第二十七条：劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。劳动关系存续期间因拖欠劳动报酬发生争议的，劳动者申请仲裁不受本条第一款规定的仲裁时效期间的限制；但是，劳动关系终止的，应当自劳动关系终止之日起一年内提出。

（二）病伤假工资的法律适用

1.医疗期的确定

《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》（劳部发﹝1994﹞479号）第三条：企业职工因患病或非因工负伤，需要停止工作医疗时，根据本人实际参加工作年限和在本单位工作年限，给予三个月到二十四个月的医疗期：（一）实际工作年限十年以下的，在本单位工作年限五年以下的为三个月；五年以上的为六个月。（二）实际工作年限十年以上的，在本单位工作年限五年以下的为六个月；五年以上十年以下的为九个月；十年以上十五年以下的为十二个月；十五年以上二十年以下的为十八个月；二十年以上的为二十四个月。

2. 累计病休时间的确定

《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》（劳部发﹝1994﹞479号）第四条： 医疗期三个月的按六个月内累计病休时间计算；六个月的按十二个月内累计病休时间计算；九个月的按十五个月内累计病休时间计算；十二个月的按十八个月内累计病休时间计算；十八个月的按二十四个月内累计病休时间计算；二十四个月的按三十个月内累计病休时间计算。

3.病伤假期工资的确定

《中华人民共和国劳动保险条例实施修正草案》第十六条:工人职员疾病或非因工负伤停止工作连续医疗期间在6个月以内者，根据劳动保险条例第十三条乙款的规定，应由该企业行政方面或资方按下列标准支付病伤假期工资：本企业工龄不满2年者，为本人工资60％；已满2年不满4年者，为本人工资70％；已满4年不满6年者，为本人工资80％；已满6年不满8年者，为本人工资90％；已满8年及8年以上者，为本人工资100％。

（三）经济补偿金的法律适用

1.医疗补助费的确定

《江苏省劳动合同条例》第三十四条：劳动者患病或者非因工负伤，医疗期满后不能从事原工作，也不能从事由用人单位另行安排的适当工作的，用人单位可以依法解除、终止劳动合同，并给予经济补偿。劳动者经劳动能力鉴定委员会确认丧失或者部分丧失劳动能力的，用人单位还应当给予劳动者不低于本人六个月工资的医疗补助费。患重病或者绝症的还应当增加医疗补助费。患重病的增加部分不低于医疗补助费的百分之五十，患绝症的增加部分不低于医疗补助费的百分之百。

2.经济补偿金的确定

《劳动合同法》第四十七条规定:经济补偿按劳动者在本单位工作的年限，每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付。六个月以上不满一年的，按一年计算；不满六个月的，向劳动者支付半个月工资的经济补偿。本条所称月工资是指劳动者在劳动合同解除或者终止前十二个月的平均工资。

3.存续期间经济补偿金的确定

《劳动合同法》第四十七条规定:……本法施行之日存续的劳动合同在本法施行后解除或者终止，依照本法第四十六条规定应当支付经济补偿的，经济补偿年限自本法施行之日起计算；本法施行前按照当时有关规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿的，按照当时有关规定执行。

（四）医疗保险待遇损失的法律适用

江苏盐城市劳动争议仲裁委员会《盐城市劳动争议仲裁委员会关于当前形势下做好赔偿社会保险待遇损失的劳动争议案件工作的指导意见》（2009年7月22日盐劳仲委〔2009〕2号）第2条：“用人单位未依法缴纳医疗保险费，造成劳动者医疗保险待遇损失的，劳动者凭医疗期间的票据费用，按照已参加医疗保险的劳动者应报销的比例和标准，裁决用人单位赔偿支付。”

八、裁决结果

（一）盐城市某化学工业有限公司自本裁决书生效之日起七日内一次性支付蒲某2010年5、6月份被克扣的工资2000元 ，病伤假期工资30780元，经济补偿金19950元，合计人民币52730元（申请人在被申请人处借款118000元，生病医疗期间所发生的医疗费83427.21元单位已全额报销，申请人还有34572.79元借款应该在52730元中扣除）。

（二）双方当事人于申请人医疗期满次日终止劳动关系。

（三）申请人蒲某主张补偿解除劳动关系后治病费用、身体伤残待遇的请求，由于没有事实证据和法定依据，对申请人的该项仲裁请求不予支持。

九、法律链接或参考

（一）法律法规

《社会保险法》（2011年7月1日）第23条：“职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。”第27条：“参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。”第32条：“个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。”国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（2007年7月10日国发〔2007〕20号）第4条：“进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，采取有效措施将混合所有制、非公有制经济组织从业人员以及灵活就业人员纳入城镇职工基本医疗保险；大力推进进城务工的农民工参加城镇职工基本医疗保险，重点解决大病统筹问题；继续着力解决国有困难企业、关闭破产企业等职工和退休人员的医疗保障问题；鼓励劳动年龄内有劳动能力的城镇居民，以多种方式就业并参加城镇职工基本医疗保险；进一步规范现行城镇职工基本医疗保险的支付政策，强化医疗服务管理。”国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（1998年12月14日国发〔1998〕44号）第2条：“城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。”第3条：“要建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户。基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30％左右，具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素确定……起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。”

（二）司法解释

最高人民法院行政审判庭《关于劳动行政部门是否有权作出强制企业支付工伤职工医疗费用的决定的答复》（1998年2月15日〔1997〕法行字第29号）：“根据现行法律规定，劳动行政部门无权作出强制企业支付工伤职工医疗费用的决定。” 《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释（三）》:劳动者以用人单位未为其办理社会保险手续，且社会保险经办机构不能补办导致其无法享受社会保险待遇为由，要求用人单位赔偿损失而发生争议的，人民法院应予受理。

（三）部门规范性文件

人力资源和社会保障部《实施若干规定》（2011年7月1日）第7条：“社会保险法第二十七条规定的退休人员享受基本医疗保险待遇的缴费年限按照各地规定执行。参加职工基本医疗保险的个人，基本医疗保险关系转移接续时，基本医疗保险缴费年限累计计算。”第8条：“参保人员在协议医疗机构发生的医疗费用，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。参保人员确需急诊、抢救的，可以在非协议医疗机构就医；因抢救必须使用的药品可以适当放宽范围。参保人员急诊、抢救的医疗服务具体管理办法由统筹地区根据当地实际情况制定。”劳动部办公厅《关于企业退休人员追索医疗费争议是否受理的复函》（1995年4月11日劳办发〔1995〕96号）：“职工退休后虽与原用人单位已不存在劳动关系，但其退休前在原用人单位履行的劳动义务是退休后享受医疗待遇的前提和基础条件，因此，在目前退休人员的医疗保险费仍由本单位支出的情况下，退休人员向本单位追索医疗费的争议，可视为劳动争议，劳动争议仲裁委员会应予受理。”

（四）地方司法性文件

北京高院《关于印发的通知》（2009年11月2日）第2条：“关于用人单位未按规定为劳动者缴纳医疗保险费，导致劳动者不能享受医疗保险待遇，劳动者要求用人单位赔偿相关医疗保险待遇损失的问题。1、因用人单位未按规定为劳动者缴纳医疗保险费，劳动者要求用人单位赔偿相关医疗保险待遇损失，劳动仲裁部门受理后，应要求劳动者提交相关医疗单据，并委托所在区县的医疗保险经办机构协助核算应由用人单位承担的医疗费数额。劳动仲裁部门和法院在处理相应案件时，均可参照。2、未经过仲裁前置程序直接起诉到法院的医保待遇损失争议案件，法院在受理后，应要求劳动者提交相关医疗单据，并可直接或通过所在区县劳动仲裁部门委托相应医疗保险经办机构协助核算应由用人单位承担的医疗费数额。”北京高院、北京市劳动争议仲裁委员会《关于审理劳动争议案件法律适用问题研讨会会议纪要》（2009年8月17日）第1条：“由于用人单位未按规定为劳动者缴纳社会保险费，导致劳动者不能享用工伤、失业、生育、医疗保险待遇，劳动者请求用人单位赔偿损失或按规定给付相关费用的，应予受理……”

（五）地方规范性文件

江苏省劳动争议仲裁委员会《劳动仲裁案件研讨会纪要》（2004年11月23日苏劳仲委〔2004〕1号）第6条：“因职工独生子女医药费报销发生争议的受理和处理问题。职工独生子女医药费属福利范围。报销独生子女医药费是劳动者基于与用人单位之间存在劳动关系而享受的福利待遇。因此，此类争议属于劳动争议，仲裁委员会应予受理。2002年10月实施的《江苏省人口与计划生育条例》第35条规定，地方各级人民政府对实行计划生育的夫妻和家庭，在发展经济、扶贫以及独生子女入托、入园、入学、医疗、安排宅基地等方面制定的奖励、优惠规定，有关单位应当执行。地方各级人民政府也根据以上规定制定了相应的地方规章。仲裁委员会应依据《江苏省人口与计划生育条例》和地方政府制订的计划生育规章和政策处理此类争议。”江苏无锡市劳动争议仲裁委员会《关于劳动争议处理中社会保险追诉有关事宜的会议纪要》（2004年11月15日锡劳社纪〔2004〕2号）第2条：“用人单位应为劳动者补缴某期限内（注明起讫时间）的社会保险费（注明缴费种类），具体缴纳基数和金额以相关社会保险经办机构核定的数字为准，其中个人缴纳部分由劳动者承担。”江苏省劳动争议仲裁委员会《劳动仲裁案件研讨会纪要》（2002年）第3条：“关于未参加医疗保险的用人单位与劳动者发生医药费用争议的处理……根据公平、合理原则，在劳动者提供病历、医药费清单及有效医药费收据等证据后，裁决用人单位以医疗保险的支付标准支付劳动者的医药费待遇”

十、同类案件处理要点