保险纠纷案例

中国人寿保险公司灌云县支公司重大疾病保险合同

纠纷

来源： 作者： 日期：2009-12-06 我来说两句(0条)

2000年10月17日，原告王庆才作为投保人为本人投保了康宁终身保险，同年10月20日，被告发给原告保险单，该保险合同主要内容为：保险期间终身，保险费2040元，缴费期间20年，基本保险金额人民币20 000元，患重大疾病的按基本保额的二倍给付保险金，若重大疾病保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效。合同签订后，原告按规定分期向被告缴保险费，保险费缴至2004年10月20日。2004年7月28日，原告王庆才突发意识障碍伴左侧肢体活动障碍，经连云港市第一人民医院急诊、住院、抢救，诊断为蛛网膜下腔出血、左后交通动脉瘤。蛛网膜下腔出血，属于急性脑中风范围，一般需要开颅手术，解剖分离破裂出血的动脉瘤，进行夹闭手术，该手术风险大，可能出现术中死亡、术后偏瘫失语、长期昏迷、植物生存状态等后遗症。医院采用先进技术进行治疗，在局麻下给患者进行全脑血管DSA造影术+左侧后交通动脉瘤电解弹簧圈栓塞术，共花医疗费83 576.90元，术后原告病情逐渐好转，同年8月25日出院。原告住院期间及出院后，由其亲属及本人多次来被告处口头申请索赔，被告口头答复不作赔偿。 另，该康宁终身保险条款共二十三条，其中第四条是关于保险人保险责任的条款，该条规定：本合同有效期内，本公司负下列保险责任：一、被保险人在本合同生效之日起一百八十日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金……若重大疾病保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效。关于何谓重大疾病，条款第二十三条释义规定，重大疾病是指下列疾病或手术之一：(1)心脏病(注1);(2)冠状动脉旁路手术(注2);(3)脑中风(注

3)……关于何谓脑中风，(注3)注释称：脑中风是指因脑血管的突发病变导致脑血管出血，栓塞、梗塞致永久性神经机能障碍者。所谓永久性神经机能障碍，是指事故发生六个月后，经脑神经专科医生认定仍遗留下列残障之一者：①植物人状态。②一肢以下机能完全丧失。③两肢以下运动或感觉障碍而无法自理日常生活者。所谓无法自理日常生活，是指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、人浴等，皆不能自己为之，经常需要他人加以扶助之状态。④丧失言语或咀嚼机能。言语机能的丧失是指因脑部言语中枢神经的损伤而患失语症。咀嚼机能的丧失是指由于牙齿以外的原因所引起的机能障碍，以致不能做咀嚼运动，除流质食物以外不能摄取食物之状态。

原告起诉要求被告按合同约定给付基本保额的二倍即人民币40 000元，免交以后各期保险费;诉讼费用由被告承担。

被告辩称：投保单是原告亲笔签名，原、被告之间的保险合同合法有效。原告所患疾病属于临床医学上所称的脑中风，而不是康宁终身保险条款中具体释义、注释中的脑中风后遗症，现原告身体状态恢复很好，无后遗症，我公司依法不承担理赔责任，请求驳回原告诉求。

【审判】

一审法院认为：原、被告之间所签订的此份康宁终身保险合同合法有效，双方应遵守最大诚信原则，严格履行合同所约定的义务。该合同由保险单、保险条款、投保单等共同构成，是被告方事先拟制的格式合同，其技术和复杂程序，非常人所能了解，作为提供格式条款的被告方，应当遵循公平原则确定双方当事人之间的权利和义务，信守最大诚信原则，采取合理的方式，如实告知投保方保险合同的内容，如果保险合同中规定有关于保险人责任免除条款或限制责任条款的，保险人应当在订保险合同时针对该免责、限责条款提请对方作特别注意，向投保人作明确的说明或作特别的解释，以便让投保人能在对主要条款、特别是免责条款、限责条款充分理解后，决定是否投保，如果保险人未作明确说明的，该条款对投保人不产生效力。本案中该条款的第四条是“保险责任”条款，在该条中保险人向投保人承诺的是患“重大症病”时给付基本保额二倍的保险金，并没有在该条中对何谓重大疾病作具体解释，而是在第二十三条释义中将重大疾病限定为十种，这一限定，远小于常人所理解的重大疾病的范围，这一释义是对第四条保险人承保的重大疾病范围的缩小，即保险人免责范围的扩大。条款第二十三条承保的十种重大疾病中，第三种是“脑中风”，何谓脑中风，(注3)作了描述，但该描述的脑中风症状，已不是常人所理解的即临床医学上的脑中风，而是脑中风后遗症。常人所理解的脑中风即临床医学上的脑中风，大致可分为三类：脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血，故(注3)注释中的脑中风是对常人所理解的脑中风范围的缩小，即对保险人免责范围的扩大，故该条款第二十三条的释义及释义中的注释，是对条款第四条“保险责任”范围的缩小，是对条款第五条“责任免除”范围的扩大，其实质上是限责条款。作为提供格式合同的被告方，由于没有将该内容列明于第四条“保险责任”项下及第五条“责任免除”项下，则更应当就该限责的具体内容向原告方作特别解释，要特别提请投保人注意，被告向法庭举证投保单，称投保单中有原告亲笔签名，能证明在投保时被告已向原告讲清了有关内容。本院认为，投保单内相关文件中确有“本人对保险条款的各项规定均已了解”、“业务员已对您如实讲解了保险条款，您对保险条款中列明的保险责任和责任免除规定已完全了解”等内容，但上述相关文件的内容、项目繁多。不具单一的告知书性质，且其仍然是被告方提供的事先拟制好的格式文件，不容易引起投保人注意，而被告也没有证据证明原告在投保单上签名时，被告方的业务员确实已就投保单中相关文件的相关内容向原告作了解释、告知。故被告辩称其承保的不是临床医学上的脑中风，而是释义、注释中的脑中风后遗症，且已向原告尽了告知义务而不同意赔偿的辩称理由，违背最大诚信原则，不符合客观事实，也无证据证实，其理由不能成立，条款第二十三第(注3)的注释对原告不产生效力，被告以此为由不给付原告重大疾病保险金依据不足，在此纠纷中应负全部责任。原告诉求理由充分，符合法律规定，本院对原告的诉求予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六条、第八条、第三十九条、第四十一条、《中华人民共和国保险法》第五条、第三十一条之规定，判决如下：

限被告中国人寿保险公司灌云支公司于本判决生效后十日内，给付原告王庆才重大疾病保险金人民币40 000元(按基本保额20 000元的二倍给付)。从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效。 中国人寿保险公司灌云县支公司重大疾病保险合同

纠纷(2)

来源： 作者： 日期：2009-12-06 我来说两句(0条)

本案案件受理费1610元，实际支出费650元，共计2260元，由被告中国人寿保险公司灌云支公司负担。

被告(下称灌云县人寿保险公司)不服一审判决，上诉称：(1)一审法院将《康宁终身保险条款》中第二十三条关于“脑中风”的释义和注释定性为免责条款是错误的。合同第四条、第二十三条及(注3)是对本公司应承担的责任范围及脑中风这一具体疾病的定义，这也是诸多人寿保险合同的通行做法，法律从来没有排除这种通过描述症状的形式来对重大疾病定义的有效性。该条款的性质并非免责条款，而是保险责任条款，它是保险公司对客户的一种承诺，即在合同有效期内，客户发生保险事故，保险公司承担相应的义务，但这种义务并非绝对的义务，而是一种附条件的义务，由于保险合同是承担风险的合同，只有满足一定条件的保险事故，保险公司才可以承担相应的保险责任，这不仅符合保险经营理论，而且也符合社会经济活动的一般原理。(2)既然第二十三条释义、注释关于“脑中风”的定义属保险责任而非责任免除条款，那么保险人仅需履行一般告知义务即可，而无需向投保人作特别解释。保险合同第一部分首部明确提示投保人在投保前仔细阅读保险条款，该页有王庆才的亲笔签名，合同第二部分，王庆才作出声明与授权，在合同的客户保障声明中，王庆才又亲笔署名，说明业务员已对其如实讲解了保险条款，其对保险条款中列明的保险责任和责任免除规定已完全了解。王庆才作为有知识有文化有完全民事行为能力的人，亲笔签下了3份声明，可见其完全理解保险条款的内容。(3)一审法院适用法律条文错误，致使其作出的一审判决错误。一审法院既然认定我公司与王庆才所签保险合同合法有效，却又认为合同第二十三条释义对王庆才不产生法律效力，显然是矛盾的。该条款是经中国保监会正式审定并予以批准，不存在条款不明确而失效的问题，并且该条款对脑中风的解释十分明确，保险责任范围也十分清楚，不存在两种以上的合理解释，因此，一审法院对此条款适用《合同法》第四十一条的规定明显存在错误。综上所述：一审法院对合同条款的性质定性不准，适用法律存在严重错误，加之故意偏袒王庆才而排斥我公司，致使一审判决毫无公正可言，我公司恳请二审法院撤销原判，依法作出公正的终审判决。

王庆才答辩称：(1)《康宁终身保险条款》就“脑中风”保险的责任范围是疾病本身，并非其后遗症;(2)灌云县人寿保险公司没有尽到“明确说明”的义务，注3不产生法律效力;(3)由于注3与条款第四条、第二十三条之间相矛盾，双方都可以作有利于自己方的解释，根据相关法律规定，人民法院应当作有利于被保险人和受益人的解释。

二审法院经审理查明：一审判决认定的客观事实属实，本院予以确认。

二审法院认为，2000年10月17日王庆才与灌云县人寿保险公司签订的康宁终身保险合同系当事人双方真实意思表示，且不违反法律、法规禁止性规定，合法有效，当事人双方均应严格按约履行各自的义务，灌云县人寿保险公司在王庆才患重大疾病并支付巨额医疗费的情况下，拒绝按约赔偿应承担引起纠纷的全部责任。灌云县人寿保险公司辩称依据合同第二十三条释义及(注3)的规定，王庆才患病后并未出现遗留残障之一的情况，故不属于理赔范围。但首先，临床医学上的脑中风概念仅指脑血管出血及栓塞、梗塞两种状况，而不以是否致永久性机能障碍作为赔付的前提，本案中，灌云县人寿保险公司擅自扩大了对脑中风的解释，并且，从解释本身来看，是否两种情况均需构成永久性机能障碍还是仅发生栓塞、梗塞时发生永久性机能障碍才符合赔付条件，这一点上当事人双方理解发生歧义，根据《合同法》第四十一条的规定，应作出不利于灌云县人寿保险公司的解释，即出血性脑中风不以致永久性障碍作为赔付前提。其次，本合同的性质是重大疾病保险，但合同同时又将疾病范围限制为脑中风等十种，并且在每一种疾病后加注限定了理赔的范围，这本身就属于对自身赔付义务的限制，根据相关法律规定，对于限制责任条款’合同提供方应采取合理的方式予以提醒，本案中，灌云县人寿保险公司虽以王庆才签署了相关的声明作为抗辩，但其混淆了投保人自行阅读与保险公司主动解释及保险公司一般条款解释与免责条款特别提醒的界限，现灌云县人寿保险公司拿不出证明签订合同时业务员已就限责条款进行了特别说明的证据，故该辩称理由不能成立，本院不予支持。综上所述，灌云县人寿保险公司的上诉请求不能成立，本院不予支持。一审判决认定客观事实属实，判决结果正确，依法应予以维持。本案经本院审判委员会讨论决定，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十二条第一款第(一)项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

上诉案件受理费1610元，由灌云县人寿保险公司负担。