[保健食品经营企业卫生许可证]
《保健食品经营企业卫生许可证》
新办申请材料
*企业名称
*经营类型 □批发 □连锁总部 □连锁门店 □零售
*所属行政区
*联 系 人
*固定电话
*移动电话
传 真
*联系地址
*邮政编码
电子邮箱
申请人/单位：
填写日期： 年 月 日
惠州市食品药品监督管理局制
填 写 说 明
一、除表六、表七由受理机关填写外，其余项目由申请人填写。
二、标有授权委托书（单位或个人委托代理人办理申请事宜时须填写）其他表二：
保健食品经营企业基本情况表
企业名称注册地址邮政编码经营地址邮政编码法定代表人企业负责人拟经营类型 □批发 □连锁总部 □连锁门店 □零售经营场所面积营业用面积 平方米；周转仓用面积 平方米。设施设备目录序号名称数量序号名称数量经营人员情况总数： 人序号姓名职务或岗位学历职称
注：企业的专职或兼职卫生管理人员，请在□ 不符合□6经营场所内外环境整洁，采取防蝇、防鼠、防蟑螂和其他有害昆虫的措施，与有毒、有害场所保持一定距离。查现场符合□ 基本符合□ 不符合□7经营场所内具备采光、照明、通风、防尘等设施,保健食品的存放设备和条件必须安全、无害，保持清洁，防止保健食品污染。查现场符合□ 基本符合□ 不符合□8商品存放离墙离地 查现场符合□ 基本符合□ 不符合□ 验收人签名： 企业陪同验收人员签名： 验收时间：
表七：
《保健食品经营企业卫生许可证》审核意见
现场检查验收意见验收组姓名（签名）时间组长 年 月 日组员 年 月 日《保健食品经营企业卫生许可证》批准事项：企业名称经营地址企业法定代表人企业负责人经营方式保健食品许可证编号GDFDA健证字[ ]第4413 号许可证有效期 年 月 日至 年 月 日科（股）负责人审核意见
签名： 年 月 日局领导审批意见
签名： 年 月 日授 权 委 托 书
委托人：
工作单位： 职务：
住所： 联系电话：
被委托人：
工作单位： 职务：
住所： 联系电话：
兹委托 到惠州市食品药品监督管理局办理《保健食品经营企业卫生许可证》注销有关事宜。
委托代理权限：
□ 提供注销申请所需的材料；
□ 根据注销受理机关的要求补正材料；
□ 签收有关文书和证件，并转送申请人。
□
委托期限自 年 月 日至 年 月 日。
委托人： 被委托人：
(签名或盖章) (签名或盖章)
年 月 日 年 月 日
被委托人身份证复印件粘贴处