神经解剖外传--简单又不简单的滑车神经
医脉通导读
滑车神经不就是支配上斜肌的运动纤维么，除此之外还有哪些独特性呢？
作者：陈小慧
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滑车神经解剖与功能总结起来比较简单：唯一从背侧出脑干的颅神经；最细的颅神经；损伤后具有独特代偿眼位的颅神经，除了上斜肌麻痹以外，内下旋转眼震也与滑车神经异常有关。
一、开场故事：唯一“走后门”的颅神经
有一天，面神经纠集了三叉神经，迷走神经等多分支神经，一起找到滑车神经，把他逼到墙角。
面对三个神经，滑车神经势单力孤，很害怕。
面神经却笑眯眯地说，别怕，我们是讲道理的……我们不欺负你，只是问你几个问题，你答得上来就算了，但答不上来就别怪我们了。
滑车神经只有答应。
面神经问，我在脑干出来分几支啊？“……”面神经一巴掌扇过去，“要你走后门！不知道了吧！”
三叉神经问，我在脑干从哪儿出来啊？“……”“啪！” “要你走后门！看不见了吧！”
憨厚的迷走神经说，我就不为难你了，问，从脑干背侧面出来的脑神经有哪些啊？“这个我知道！我知道！自脑干背侧面出来的脑神经就我一个～”
面神经冲上去就又是一巴掌，“要你走后门！”
在这里，再用一句话总结滑车神经的解剖：滑车神经核位于下丘平面导水管周围灰质的腹侧，紧靠着动眼神经核下方；在下丘下方上髓帆交叉到对侧，后经环池绕过中脑，沿着大脑脚与小脑幕之间向腹侧行走，在小脑上动脉与大脑后动脉之间、动眼神经外侧继续向腹侧走行，然后伴动眼神经，经过后床突外下方进入海绵窦，又经眶上裂入眶，支配上斜肌。
滑车神经在海绵窦内的位置可以看看前文《欣赏一下海绵窦那所小房子》。
二、MRI上找滑车神经
滑车神经是最细的颅神经，要在核磁上找到它并不容易！轴位上，可以在上髓帆找到滑车神经（图1）：
图1 上髓帆是MRI上滑车神经出脑干的Landmark（地标），轴位还是看上髓帆找滑车神经最直接
矢状位上，滑车神经夹在下丘与小脑上脚之间（图2）：
图2
冠状位上，滑车神经从胜利女神的胳肢窝穿过（图3）。
图3
说起来，滑车神经还是蛮受欺负的，不仅细小无力，而且四叠体池、环池段走行空间如此狭小，四叠体池段上有下丘，下有小脑前叶；环池段，又夹在中脑与小脑幕之间的狭小空间内。好不容易熬过这段，大脑脚前方又被夹在小脑上动脉、大脑后动脉之间，终于在动眼神经外侧才走出大脑脚的阴影。
三、滑车神经支配上斜肌、眼球内下旋运动
滑车神经支配上斜肌，上斜肌的作用是使眼球向内下方运动。举个栗子～假设你的头是左眼球，举高右手，做下图的瑜伽动作，就是上斜肌的作用：眼球向内、下方向运动 ＝ 你的头向右、下活动。右眼也类似，总之手位于颞侧，假设头是右眼球，举起左手将头往左侧倾斜。
图4
那滑车神经受累了，没有手的这股力气，头自然向反方向移动啦——外上方向。
So，滑车神经受累导致眼球运动障碍是酱子的（图5）：
? 1、自然眼位不易分辨，可有患侧眼球稍向外、上方向偏；
? 2、患侧内下视不充分；
? 3、患侧下斜肌相对亢进；
? 4、复视，内下视加重；
? 5、代偿眼位，复视改善。
图5 右眼滑车神经受损表现：自然眼位患侧轻度外上方向偏斜；下视异常不明显；患侧内下视欠充分；代偿眼位：向健侧偏斜眼位异常、复视减轻，向患侧偏斜眼位异常、复视明显
四、代偿眼位——歪头求安慰
滑车神经受到了深深的伤害，斜着脖子求安慰：滑车神经受累，头向健侧倾斜时复视改善。为啥会这样，见图6，患侧眼球内旋障碍时，头向对侧倾斜，可使眼球被动同轴。想象成头歪不过去的时候把身体歪过来，头就正啦。
图6 患侧眼球内旋障碍时，头向对侧（健侧）倾斜，可使眼球被动同轴
五、内旋转眼震——上斜肌肌纤维颤搐
上斜肌肌纤维颤搐（Superior oblique myokymia）是一种小的单侧垂直性和旋转性眼球运动，由上斜肌间断不自主运动引起，可能与滑车神经血管压迫有关。类似三叉神经痛与血管压迫，常为良性，自行消退，可用卡马西平治疗。当然，还需要排除其他颅内继发病变。
总结
滑车神经是颅神经中最细小的，是唯一走后门的，支配眼球内旋。其受损可引起眼球运动障碍的5大表现，代偿眼位表现是萌萌哒歪头。而滑车神经少见的血管压迫可能造成眼球内旋运动，引起上斜肌肌纤维颤搐。