糖皮质激素在器官移植排斥反应中的应用

糖皮质激素在器官移植排斥反应中的应用

免疫抑制剂治疗是预防和治疗器官移植排斥反应的主要措施。糖皮质激素是器官移植免疫抑制治疗方案的重要组成部分；但大剂量糖皮质激素尤其长期应用又具有明显不良反应，甚或影响器官移植受者的长期存活。

（一）肾脏移植排斥反应。

肾移植手术后排斥反应分为4种类型：(1)超急性排斥反应；(2)加速性排斥反应；(3)急性排斥反应；(4)慢性排斥反应。糖皮质激素在肾移植受者排斥反应预防和治疗的联合用药方案中起较为重要作用。

【治疗原则】

1.移植肾排斥反应治疗前需有充分依据并排除药物肾毒性反应、血管因素及尿路梗阻、溶血尿毒综合征(HUS)、病毒感染等，应将移植肾病理活检作为重要治疗依据。

2.糖皮质激素通常作为急性排斥的首选治疗药物。

3.慢性排斥反应应结合移植肾穿刺活检及临床病情，行免疫抑制剂方案或剂量调整的综合性治疗。

【糖皮质激素的应用】

1.肾移植术中围手术期应用：为预防肾脏移植后早期强烈排斥反应，通常在移植手术中即大剂量静脉滴注方案。

通常的给药方案：肾移植术中（手术当日）静脉给予甲泼尼龙250～1000mg（5～15mg/kg）；术后次日每日 250～500mg，共2天，后快速减量改为口服，术后1个月每日泼尼松（龙）口服维持量为5～10mg或甲泼尼龙4～8mg。

移植后糖皮质激素早期快速减量应具备以下条件：（1）移植受者不属免疫高危患者；（2）围手术期采用了抗体诱导治疗；（3）钙调磷酸酶抑制剂早期已达到目标血药浓度。（4）同时使用的抗增殖类药物（如霉酚酸脂或硫唑嘌呤）剂量充足。

2.急性排斥反应阶段糖皮质激素冲击治疗：

（1）急性排斥反应通常采用大剂量糖皮质激素冲击治疗。该方法可逆转约75%的首次排斥反应。通常应用甲泼尼龙 250～500mg/d或6 mg/kg-1/d-1静脉滴注，持续30～60分钟，连续3～5天。排斥反应较轻者也可酌情减少剂量，合并糖尿病者冲击剂量不宜过大，或直接采用抗体治疗。以后改为口服，逐渐递减至冲击前用量。

（2）甲泼尼龙冲击治疗结束后钙调磷酸酶抑制剂宜较原剂量增加20％左右，钙调磷酸酶抑制剂血药浓度应位于“目标治疗窗”范围近上限区域；若较长时间位于“目标治疗窗范围”以下，有诱发再次急性排斥反应的可能。

（3）对抵抗糖皮质激素的难治性急性排斥反应，宜尽早改为抗胸腺细胞球蛋白（ATG）或单克隆抗体（OKT3)治疗；如移植肾穿刺活检病理证实为抗体介导的急性体液性排斥反应，可将ATG作为一线抗排斥治疗药物，并联合其他辅助治疗。

3.肾移植术后维持期应用：肾移植初始治疗或抗体诱导治疗期结束后即开始维持期治疗。应注意急性排斥反应可发生在维持期任何时间。 (1)糖皮质激素原则上低剂量维持，即泼尼松（龙）5～10mg/d或甲泼尼龙4～8mg/d 口服。(2)如发生急性排斥反应，依然首选甲泼尼龙冲击治疗，应用剂量及方法参照上文“急性排斥反应阶段皮质激素冲击治疗”。 (3)如发生慢性排斥反应、蛋白尿或原肾小球疾病复发等表现,可上调糖皮质激素用量，但应注意不良反应的监测，权衡利弊。临床实践证明长期较大剂量糖皮质激素应用并未改善患者预后。(4) 糖皮质激素撤除对移植肾存活的远期影响仍然存在争议，故维持期糖皮质激素停用应慎重，如临床病情需要停用，则应重新选择或设定更优化的免疫抑制剂方案。

（二）肝脏移植排斥反应。

肝脏移植是目前各种终末期肝病惟一有效的治疗手段。目前肝移植后急性排斥反应，通过药物治疗已能有效控制，预防原发病的复发是肝移植后长期存活的关键因素，而慢性排斥反应仍然是慢性移植物失去功能的重要原因之一。

【治疗原则】

1.急性排斥反应治疗前必须要有充分的诊断依据，移植肝病理穿刺活检应作为常规检查，并排除药物肝毒性反应、血管因素及胆道并发症、病毒感染等病变。

2.中重度急性排斥反应，糖皮质激素冲击治疗可作为首选；但对抵抗糖皮质激素的急性排斥反应，建议尽早改用ATG或OKT3治疗。

3.急性排斥治疗期间及治疗后应注意调整钙调磷酸酶抑制剂或霉酚酸脂的剂量，特别是调整钙调磷酸酶抑制剂的血药浓度，预防急性排斥的再次发生。

4.肝脏移植慢性排斥治疗较为困难，糖皮质激素冲击治疗对疗效无明显改善，又可增加其副作用。

5.肝癌术后长期应用糖皮质激素不利于肿瘤复发的预防，故肝癌患者通常在移植后应早期即快速减量，建议1个月停用。肝炎肝移植受者一般在移植术后3个月停用。肝癌肝移植患者术后无糖皮质激素方案可以作为推荐方案之一。

【糖皮质激素的应用】

1.肝移植围手术期应用：肝移植术中甲泼尼龙 500 mg静脉推注，术后第1天240 mg，后每日递减40 mg。术后第7天改为泼尼松（龙）或甲泼尼龙口服给药。必要情况下，术后1个月后泼尼松（龙）5～10mg/ｄ（或甲泼尼龙4～8mg/ｄ）口服维持。

2.急性排斥反应治疗：目前各移植中心对急性排斥反应治疗无明确的冲击疗法标准。建议第1天甲泼尼龙500～1000mg静脉推注冲击，第2天始剂量递减，至5～7天改为口服泼尼松20mg/d维持，维持时间视病情而定。