心脏性猝死的危险评估

杨延宗教授：心脏性猝死的危险评估

来源: 卫生部CAI课件--心律失常诊治新进展 作者：杨延宗 刘金秋

单位：大连医科大学附属第一医院

1 猝死的流行病学

猝死是世界范畴的健康问题，以美国为例，每天发生猝死的人数可达1 200例，每年猝死者可高达40～50万，占各种自然死亡原因的15%～20%。而且大多数发生于中老年人。在引发猝死的各种疾病中，心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD）最为常见，年发生数在美国为30～40万，男性多于女性。我国报道的SCD发生率相对低于西方国家，但在猝死中仍居首位，并有上升趋势。SCD中一半以上为冠心病所引起，SCD已成为当前心血管病学中一项重要的研究课题。

2 SCD的定义

1979年国际心脏病学会、美国心脏学会以及1970年世界卫生组织建议:不能预测的突然性内因性死亡，凡症状出现后24小时内死亡者均称为猝死。2008年美国心脏病学会、美国心脏协会、欧洲心脏病学会发表共识，第十次修订了SCD的定义：发生在院外、急诊室或者在运往医院途中，任何心脏疾病引起的、症状发作1小时内的死亡。死亡原因可以是室颤、室速、心脏停搏或者非心律失常原因。但是可以进行危险分层的SCD特指恶性室性心律失常导致的猝死，因为这部分患者经干预治疗（体内或者体外除颤）可逆转。具体心律失常包括：非持续性室速、持续性室速、束支折返性室速、双向性和尖端扭转型室速以及心室扑动和心室颤动（室颤）等。

3 心脏性猝死的危险评估

大部分SCD患者有器质性心脏病，冠心病患者占多数，其他肥厚性心肌病、扩张型心肌病和致心律失常性右室发育不良（arrhythmogenic right ventricular dysplasia，ARVD）患者等也是SCD的高危人群。5%～10%的SCD发生于无器质性心脏病的患者，其中包括：遗传性长QT综合征(long QT syndrome，LQTS)、短QT综合征(short QT syndrome，SQTS)、Brugada综合征（Brugada syndrome，BS）、儿茶酚胺敏感性室速（Catecholaminergic polymorphic ventricular

tachycardia，CPVT）患者等。SCD之后幸存的患者随访1年有30%再发。因此，对高危患者进行SCD危险的分层评估是临床研究的重大课题。

临床用于危险分层的方法包括非介入方法和介入方法。介入方法主要指心内电生理检查

（intracavitary electrocardiographic study，EPS），EPS用于评估晕厥和心律失常的关系、宽QRS波的鉴别诊断评价植入型心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）的适应征、对心梗后非持续VT、左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜ 0.40的患者进行危险评定。Hamer等报道EPS阳性（诱发持续性室速）的患者SCD发生率33%，而阴性的患者SCD的发生率4%。EPS是预测SCD的金指标，但是敏感性和特异性有限，而且是有创性检查，限制了它的应用，无创性预测方法是临床普遍应用的危险分层方法。

无创性预测方法目的是发现启动和维持致心律失常的因子，导致室速室颤的心室肌损伤可以一过性，也可以持续存在。这些致心律失常的因子包括：心肌缺血、自主神经活性的改变、代谢紊乱、电解质紊乱、急慢性容量和压力负荷增高、离子通道异常、药物等。它们通过改变心室的结构，形成心律失常的基质或者成为心律失常的触发因子，最终引起室速室颤。因此，无创性预测方法的目的是为了发现这些因子：①缓慢传导（QRS波增宽、信号平均心电图[signal-averaged electrocardiography，SAECG]）。②心室复极化不均匀（QT间期、QT离散度、T波电交替[T-wave alternans，TWA]）。③自主神经张力失调（心率变异性[heart rate

variability，HRV]）。④心肌损伤和瘢痕形成（LVEF）。⑤室性早搏（长期动态心电监测[Holter]）。经过不断的更新改良，各项指标预测敏感性和特异性不断改进，联合应用预测的价值更大，在此基础上ICD的应用，有效预防了SCD。

4 LVEF

LVEF是评估缺血性心肌病和非缺血性心肌病患者SCD的独立预测指标。LVEF可以通过核素、左室造影、超声心动图等方法测定。超声心动图是广泛应用的可靠的测量方法，与核素造影测量结果相比，误差为：±2%～6%。应该强调的是，LVEF的预测价值是针对急性心肌梗死40天以上的患者和非冠脉搭桥急性期的患者，时间很重要，急性心梗除颤器植入试验（defibrillator in acute myocardial infarction trial，DINAMIT）证实急性心梗40天以内LVEF＜ 40%，同时合并HRV降低或者心率减慢的患者，ICD治疗不能降低死亡率。同样，冠脉搭桥术后急性期LVEF降低合并SAECG阳性的患者，也不能从ICD植入中获益。LVEF对于

远期心梗患者心律失常死亡的预测价值是肯定的，多项大规模多中心的ICD植入试验如MADIT（the multicenter automatic defibrillator implantation trial，MADIT）、MADIT-II、

SCD-HeFT（sudden cardiac death in heart failure trial，SCD-HeFT）等一致证实了LVEF的预测价值，而且针对纽约心功能分级II级和III级心功能的患者，LVEF越低SCD的可能性越大。20项包括7 294例心肌梗死的荟萃研究发现，LVEF30%～40%对于心律失常事件预测的敏感性和特异性分别为59.1%和77.8%。对于非缺血性心肌病，LVEF＜ 40%也同样具有预测价值。但很多SCD患者的LVEF正常，说明这种方法预测的敏感性有限。

5 12导联ECG

12导联ECG是SCD评估必不可少的最简便的临床检查。QRS波宽度、QT离散度、Brugada ECG改变、J波等ECG现象一定要逐一排查。QRS波宽度是反映心室内和心室间传导障碍的稳定指标，可重复性很好，美国加州一项包括4 428例的流行病学研究证实，QRS波宽 ＞ 120毫秒的人群中，心衰占20%～50%，死亡率增加。回顾性研究证实心衰的患者QRS波增宽是SCD的独立危险因素，特别是结合LVEF≤ 30%，SCD的发生率更高。亚组分析结果发现，对于缺血性扩张性心肌病患者完全左束支传导阻滞和QRS＞ 120毫秒（不包括右束支传导阻滞）是独立的预测SCD的指标。但是，对于非缺血性扩张性心肌病，QRS宽度对SCD的预测价值存在争议，多数临床试验证实单纯QRS＞ 120毫秒不是SCD的独立预测指标，目前还不存在针对QRS宽度与非缺血性扩张性心肌病SCD的关系的前瞻性临床研究结果，因此，对于QRS＞ 120毫秒的心衰患者需要进一步评价基础病，慎重下结论。

长、短QT综合征患者是SCD的高危人群，这是不争的事实，但是，对于一般人群来说，QT间期和QTc对SCD的预测价值存有争议，MADIT-II研究发现QT间期变异增加，室速室颤的发生率增加，但是QT间期变异不大组仍然有22%的患者发生室速室颤。因此，2008年无创性心脏性猝死预测的专家共识认为：目前还不能用QT间期、QT离散度、QT间期变异作为SCD的预测指标。

遗传性离子通道疾病患者也是SCD的高危人群，ECG是重要的诊断依据。包括LQTS、SQTS、BS、致ARVD、CPVT。LQTS定义为男性QTc大于440毫秒，女性大于460毫秒，QTc如果大于470毫秒诊断为LQTS的可能性更大，需要注意除外继发性原因。QTc小于320毫秒定义

为SQTS。ECG和家族调查有助于确定诊断。

BS根据ECG异常分为三种类型(图1)，Ⅰ型:右胸导联ST段明显抬高，呈穹隆形，J波或ST段抬高 ≥ 2 mm，伴随T波倒置，其间极少或无等电位线；Ⅱ型: ST段抬高，J波 ≥ 2 mm， ST段逐渐下降，但仍在基线上 ≥ 1 mm，T波正向或双向，呈马鞍形；Ⅲ型: ST段抬高 ＜ 1 mm，呈穹隆形及(或)马鞍形。这三种类型的ECG表现不是孤立和绝对的，随时间变化或在药物的作用下或机体内环境变化的影响下三种类型可以相互转变。因此，对疑为BS的患者应该多次采集ECG，注意动态改变，必要时进行药物诱发。确诊BS，只有I型ECG有诊断价值，而且还要合并以下指标之一：ECG或者EPS记录到室速或室颤、家族中有45岁以前的猝死患者或者其他家族成员有I型ECG改变、有晕厥或夜间发作窒息样呼吸困难，另外还要除外离子紊乱等其它原因导致的ECG异常。因此，诊断BS不能只看ECG，一定要结合病史。 图1 三种典型Brugada综合征ECG的改变

SCD往往是ARVD的首发症状，确诊需要组织学的证据，右室心肌纤维化和脂肪变性，超声可见室壁运动障碍，核磁共振对诊断有一定价值，但是轻微病变诊断还是很困难。ECG的特征性改变有助于临床评估，如ECG表现为肢导低电压、右胸导联Epsilon波、源于右室的室速等。

CPVT首发年龄10～15岁，特征性的ECG表现为双向性室速，多由运动或儿茶酚胺诱发，因

此，运动ECG比静息ECG预测价值更大。

6 运动试验

2006年美国心脏病学学会、美国心脏协会、欧洲心脏病学学会共同修订的室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南推荐对有间歇室性心律失常或冠心病可能性较大的成人患者行运动试验，尽管它暴露致命性心律失常的机会并不多，Young等对263例曾经有致命性室性心律失常病史的患者进行运动试验检查，仅9.1%有持续性室性心动过速。不论年龄大小，已知或怀疑为运动触发室性心律失常的患者必须进行运动试验，如CPVT的患者等。对确诊或无症状冠心病的患者，运动试验中或运动后出现频繁室性早搏与严重心血管事件有关，但与SCD的关系不明确。正常心脏发生运动诱发的室性早搏并不能用来指导治疗，除非发现明显的心肌缺血和持续性室速。

7 动态ECG—Holter检测

连续性或间歇性动态ECG记录有助于确诊心律失常，发现心律失常发作频率及心律失常与症状的相关性，也可发现无症状心肌缺血。Holter检测发生室性心律失常（室早、非持续性室速）阳性率39%～80%。对于心肌梗死的患者，室早 ＞ 10次/小时、非持续性室速对SCD的阳性预测价值只有5%～15%，阴性预测价值90%以上。心肌梗死LVEF＜ 40%的高危患者合并室性心律失常，SCD的风险进一步增加，但LVEF正常的患者，Holter检测发生室性心律失常对SCD没有预测价值。对于扩张性心肌病Holter检测发生室性心律失常对SCD的预测价值存在争议，因此，对这部分患者Holter检测发生室性心律失常对SCD的预测价值尚不清楚。

8 SAECG

SAECG记录心室晚电位，对预测恶性室性心律失常有一定价值。晚电位是发生在QRS波终末40毫秒的低幅电位，代表部分心肌延迟除极，可能与折返相关。束支阻滞的患者无法测量晚电位。急性心肌梗死早期，SAECG阳性占15%～35%，随访1～3年，SCD发生率3.3%～9%，SAECG对SCD的预测敏感性30%～76%，特异性63%～96%，阳性预测价值7%～40%，阴性预测价值超过95%。对于心肌梗死的患者，SAECG的阴性预测价值更大。对非缺血性心肌病

患者，SAECG的预测价值各个试验研究结果很不一致，因此，SAECG目前还不能成为SCD筛选的常规方法。

9 HRV

HRV分析也是预测SCD的指标之一，短时间（2～8分钟）ECG记录的HRV对SCD评估没有意义。长期Holter检测的HRV对SCD有一定的预测意义。HRV反映自主神经对窦房结的影响，高频部分代表副交感神经的活性，低频部分代表交感神经的活性。HRV的检测方法有待商榷，目前有时域法、频域法、线性相关法，也许后一种方法更优，但不论哪种方法，都存在很多弊端，正常和异常的界限没有定值，只能说HRV下降，死亡风险增加。最近Kiviniemi等研究了590例近期心梗患者动态ECG的HRV，发现高频部分对SCD预测价值更大，低频部分对死亡有预测价值，但是对SCD没有预测意义。HRV对SCD的预测价值有待进一步的研究。

10 TWA

TWA是明确室性心律失常或SCD高危患者的重要方法。早在20世纪初，人们就发现T波形态、极性和振幅的逐搏交替变化与恶性室性心律失常的发生密切相关，但是肉眼可见的TWA发生率很低，数十年来没有引起足够的重视。随着心电技术和分析技术的提高，80年代以来，计算机检测微伏级的TWA与SCD的关系得到普遍重视，预测SCD的敏感性86%～89%，特异性75%～84%；阳性预测价值76%，阴性预测价值88%。2006年发表在《美国心脏病协会杂志》上的一项大规模研究证实TWA对心肌梗死后心功能较好（LVEF＞ 40%）的患者预测SCD的意义也很大，研究包括1 041例患者，同时比较了其他的方法：Holter非持续性室速、心室晚电位等，结果TWA优于其它的预测指标。在最近发表的ABCD（Alternans before cardiaoverter defibrillator，ABCD）试验中，Rosenbaum等观察了566例冠心病患者需要置入ICD的患者，置入之前均行TWA和EPS，置入后随访2年，发现TWA与EPS有同样的预测价值。总体来说，多数研究认为TWA是SCD的独立预测指标，但是TWA的临床检测受到很多因素的制约，如心率不能太快、节律必须整齐、正常值的切点不确定等，需要更深入地开展临床研究。

11 心率震荡（heart rate turbulence，HRT）

HRT最早由Schimidt在1999年提出，是一种与恶性心脏事件密切相关的心电现象，是指单个室性早搏后窦性周期的生理性变化，是对压力感受器反射和总的自主神经紧张性的反映。猝死的高危患者，室性早搏后HRT减弱或消失，表现为室性早搏后窦性心律的RR间期没有明显变化。HRT的机制尚不完全清楚，目前主要有两种学说：压力反射学说和窦房结动脉牵拉学说。ATRAMI研究(the autonomic tone and reflexes after myocardial infarction study，ATRAMI)包括1 212例急性心肌梗死患者，平均随访20.3个月，结果49例SCD（4%），单变量分析显示震荡斜率（turbulance slope，TS）单独，TS和震荡起始联合具有中高水平的预测意义。初步研究证实与SCD有一定的关系，但是还需要进一步的深入研究。

以上的无创性评估方法，并不适用于肥厚性心肌病的患者，这部分患者发生SCD的比例虽然不是想象得那么高，但SCD往往是青少年和年轻患者的首发表现，而且SCD并没有随着年龄的增长而消失，SCD的高危因素包括：（1）以往存在心跳骤停或者自发性室性心动过速；

（2）家族中存在一个或多个SCD的肥厚性心肌病患者；（3）有难以解释的晕厥，特别是年轻患者；（4）非持续性室速反复出现或者时间延长；（5）体位性低血压，血流动力学不稳定；

（6）左室肥厚超过30 mm，特别是年轻患者。即使如此，还是有少数没有任何危险因素的患者出现SCD，针对此类患者目前还没有前瞻性的研究结果。因此，对这部分患者除了详细采集病史和家族史外，还需要定期随访ECG、动态ECG、运动试验和超声心动图。

对于发生SCD之后幸存的患者，系统的临床评估更加重要，无论患者年龄大小，都必须进行有创的冠脉造影、心室造影、EPS和无创的评估。冠脉造影诊断冠心病至少要有1支动脉超过50%狭窄；如果狭窄25%～40%，则需要激发试验除外痉挛因素造成缺血，确诊需要经治大夫决定，具体分析，严密随诊，虽然冠脉肌桥一般不会引起缺血发作致猝死，但如果幸存患者存在冠脉肌桥，一定要行核素扫描除外肌桥引起缺血发作。如果EPS诱发室速，则植入ICD，对这部分患者需更加积极的治疗。

临床面对具体的患者，我们需要根据不同的病因，进行分层评价，冠心病LVEF固然重要，但更重要的是针对病因采取积极的治疗。冠心病急性心梗、左主干病变、多支病变猝死的风险更高，早期再灌注和介入治疗非常重要，二级预防和一级预防要常抓不懈。掌握ICD植入的二级和一级适应症，及时进行干预性治疗，虽然我国国情限制了ICD的应用，但我们不能

忽视高危患者的无创和有创性危险评估，加强基础病治疗和长期随访，提高患者对疾病的认知程度，普及公众特别是患者家人的心肺复苏培训，全方位提高心脏性猝死的认识，尽可能地减少SCD，防患于未然。