输血申请单
汉川市第三人民医院/沉湖卫生院
临床输血申请单
预定输血时间:_______年____月____日 输血需求状态:囗常态 囗紧急 囗大量 囗特殊 按规定是否需报医务主管部门/授权人批准: 囗1. 无需报批 囗2. 应报未报 囗 3.已报批准 已报批准时间:________年___月___日___时___分
姓名: 性别:___年龄: 科别: 病区: 床号: 住院病历号_
临床诊断: _______________ 输血史::囗1. 有 囗2. 无, 生育史:孕_______ 产_______ 输血目的:_______________________________ , 受血者户籍属地:囗1. 本市 囗2. 外省 受血者输血前检测项目:(应由申请医师逐项如实填写,不能填写的必须注明相关原因) 血型(ABO ): ____________ Rh(D): ____________
血红蛋白: ________g/L ; HCT: __________ ; 血小板计数: :梅毒 :注明:囗1. 因紧急输血,以上九项检测结果待检测,报告发出后及时到输血科补填。 囗2. 受血者输血前的以上五项检测,因患者(或代理人)拒绝检测,故无数据。
申请(经治)医师签名: ____________ 上级(主治以上)医师审核签名:____________
申请时间:______年___月___日___时___分 ________年___月___日___时___分
受血者血样采集及送达交接等相关情况:
1. 受血者血样已经与患者当面核对后采集血液样本。
采集血样执行人签名: ____________ 采集时间:________年___月___日___时___分
2. 由申请用血科室医护人员或专门人员,将受血者血样(贴好标签的试管)连同本单送交院输血科(血库),经双方医护人员逐项核对无误,同意办理交接手续。
送交人签名:_______________ 交接人签名:_______________
时间:________年___月___日___时___分 时间:________年___月___日___时___分
3. 按规定补充填写受血者输血前接受血液检测项目的结果(共 ________ 项)。
填写人签名:_______________ 填写时间:________年___月___日___时___分 (备注:本申请单由院输血科负责按供血的原始记录应当至少保持10年,但不归入病历之中) ﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ 预定输血成分(品名)及用血量(U/治疗量):
输血科备查标签: 粘贴血样试管标签:
受血者姓名: 住院病历号: 受血者姓名: 住院病历号: 病区: 床号: 采血时间: 病区: 床号: 采血时间: ﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍