4.药品质量事故剖析 素材1

药品质量事故剖析

一、 前言

全球500强有20家制药企业，中国企业占29家，其中没有一家是中国药企。据统计，医药最发达的美国拥有药品生产企业200多家，而我国则是4000多家。制药老大辉瑞公司销售额超过了中国几千家药企的总和。不仅如此，中国药品食品行业进入一个多事之秋。中国药品产业结构不尽合理，“多、小、散、乱”的企业结构没有改变，低水平重复生产现象严重。医学界流传着这样一句话：“美国枪支容易买到，抗生素很难买到；而中国抗生素容易买到，枪支很难买到。”这从一个方面折射出了我国药品市场的管理现状。药品市场秩序的混乱局面尚未根本好转，企业法律意识、质量意识、自律意识不强。一个企业药品在市场出现药品不良事件，即使产品质量没问题，重拾市场信心也是非常困难的。

二、近期国内不良药品事件

1. 三鹿事件—许多环节只要稍有作为, 许多时段只要愿作挽救, 三鹿不会坠落

2008年9月，当全国人民和全世界人民沉浸在完美奥运的喜悦时，国务院新闻办于9月13日下午6时举行新闻发布会，卫生部、质检总局和河北省负责人通报三鹿婴幼儿奶粉安全事故。三鹿事件，震惊世界。

2007年, 三鹿销售额达103亿元, 已引入外资的三鹿下一步上市没有了悬念, 可就在巅峰时刻, 灭顶之灾逼近三鹿。

就在2007年12月, 三鹿集团最早收到了消费者投诉, 反映有部分婴幼儿食用该集团生产的婴幼儿系列奶粉后尿液中出现红色沉淀物等症状。此时, 离2008年9月毒奶事件曝光尚有十个月。三鹿集团董事长的田文华5月中旬第一次得知此事,5月12日成立以她为组长的质量问题排查小组, 王玉良负责技术攻关小组。一批硕士博士对磺胺类、氨基酸、嘌呤等可能引起尿液结晶的元素进行检验排查, 但检验均合格。此后, 三鹿与消费者共同委托多个省级和国家级检测中心,“但非常可惜的是, 这些送检的产品, 全都被认定为合格产品”。权威机构“失灵”的一个客观背景是, “三聚氰胺”当时并未列入国家规定的对奶制品必须检测的名单中, 也没有此项检测标准, 此项国家标准直至2008年10月7日才出台。直到7月24日三鹿将16批次婴幼儿奶粉送河北省出入境检验检疫局检验检疫技术中心进行检测, 并提醒技术人员, 专门检测三聚氰胺指标。

三鹿的三聚氰胺“元凶”叫张玉军, 河北曲周县农民。他在2007年初开始销售含三聚氰胺的“蛋白粉”获利, 在十个月中生产含有三聚氰胺的“蛋白

粉”775.6吨, 以每吨8000元至12000元不等的价格出售, 累计销售600余吨, 销售金额高达683万余元。张玉军生产的七百多吨“三聚氰胺”只有15％进入石家庄周边并流入三鹿, 其余的销售到了张家口等地。而在那些地方, 三鹿都不收奶, 而是流向了其它奶业巨头。

随后几天, 三鹿集团的质检中心研制出了检测三聚氰胺的方法, 为了保密, 三鹿集团还委托杭志奇的妻子代买相关检测三聚氰胺设备, 培训人员也未被告知三聚氰胺具体名字。三鹿采取了一系列措施防止事态恶化, 立即封库, 严禁库存中的婴儿奶粉流入市场；同时通知经销商, 以不含三聚氰胺产品替代市场上的问题婴儿奶粉；派出四百多名检测人员到各收奶站, 以“人盯奶站”的方式监督各奶站, 确保原奶质量。8月2日停产后, 三鹿随即购买针对三聚氰胺的测试剂和检测设备, 至8月6日找到检测三聚氰胺方法后, 才恢复了婴幼儿奶粉的生产。而此后开始生产的婴儿奶粉, 经检测不含三聚氰胺, 不过含有三聚氰胺的液态奶产品并未停产, 依然源源不断地流入市场。

三鹿曾多次向政府报告内情。发现三聚氰胺真相后, 田文华分别在8月2日和8月29日向石家庄市政府作了两次书面汇报。三鹿在几千字的书面报告中大篇幅如实告知了政府奶粉被三聚氰胺污染的情况。同时“恳求市政府出面, 请有关职能部门迅速查办这些投放‘三聚氰胺’的不法奶户和奶站经营者”。8月29日的书面报告显示,26天来, 三鹿的一切行动都在“按照政府指示”,包括暗中召回策略等。长达一个月时间, 石家庄市政府并未对三鹿集团作出公开召回产品、停止生产处理, 也未向上报告, 违反了有关重大食品安全事故报告规定。

此后, 外资方恒天然公司不愿隐瞒真相, 遂把此事报告给中国有关部门, 才揭开盖子。

三鹿事件中, 从3月有消费者投诉剧增, 到9月13日启动国家重大食品安全事故I 级响应机制处置三鹿事件, 延误近半年, 错过了最佳时机, 波及更多患儿。造成毒奶恶果的另一原因, 是三鹿使用各种手段阻止媒体报道真相。8月2日三鹿向石家庄政府的书面报告中, 三鹿恳请政府“加强对媒体的管控和协调, 给企业召回问题产品创造一个良好环境, 避免宣传炒作此事给社会造成一系列负面影响”。8月29日, 三鹿向石家庄政府书面汇报中再次将“有效控制媒体报道”列为首要担忧事项, 报告请求政府“制止媒体宣传炒作, 避免给消费者带来恐慌, 给乳品市场带来震动, 给整个行业发展带来一系列负面影响”。

三鹿5月成立的不仅有技术攻关小组, 另两位副总蔡树维和张振岭还负责另两个小组。蔡树维主要负责处理消费者事务, 而张振岭负责处理媒体事务。张振岭在证词中称, 湖南、湖北反映问题较多, 田文华要求其做好媒体工作。他的证词还透露, 三鹿通过投放广告, 不让媒体关于此事的报道见诸报端；蔡树维则主要安抚消费者让他们“不要到媒体上闹了”。“媒体工作小组昼夜运行, 发现信息及时处理, 现事态比较平稳。”8月29日, 三鹿向政府汇报材料称。

三鹿的自信也许来源于成功的危机公关史。2004年4月, 在安徽阜阳大头婴“问题奶粉”中, 三鹿位列其中。当时三鹿集团成立了“危机公关小组”,由董事长田文华挂帅, 副经理蔡树维远赴阜阳斡旋, 结果成功公关, 三鹿当年还因此曾被评为“中国最佳危机公关企业”。但当时的田文华可能没有想到, 正是这四年前的成功造成了四年后致命的失败。（本文选自南方周末）

结局：三鹿的三聚氰胺“元凶”：张玉军犯以危险方法危害公共安全罪，判处死刑，剥夺政治权利终身；被告人耿金平犯生产、销售有毒食品罪，被判处死刑，剥夺政治权利终身，并处没收个人全部财产。被告单位石家庄三鹿集团股份有限公司犯生产、销售伪劣产品罪，判处罚金人民币4937．4822万元；被告人田文华犯生产、销售伪劣产品罪，判处无期徒刑，剥夺政治权利终身，并处罚金人民币2468．7411万元；田文华说：“我身为企业的主要领导人，应当承担主要责任，我愿接受法律对我的一切惩罚，如果因为我的惩罚，换回消费者，特别是婴

幼儿的健康，家属的原谅，换回国家在管理国内造成的负面影响，再重的刑法，我也甘心情愿。”

三鹿集团的前身是始建于1956年的“幸福乳业合作社”。现已发展成为全国知名的大型乳品集团，连续6年入选中国企业500强，配方奶粉产销量连续15年位居全国同行业第一位，酸牛奶居全国第二位，液体奶和乳饮料居全国第三名。三鹿商标是中国驰名商标，品牌价值达149.07亿元。2007年集团销售收入突破100亿元。三鹿获得了由国务院颁发的2007年度国家科学技术进步奖，使三鹿成为国内乳品企业中唯一登上国家最高科技领奖台的乳品企业。2009年2月１２日石家庄市中级人民法院发出民事裁定书，正式宣布石家庄市三鹿集团股份有限公司破产。

这样一个企业，使近三十万儿童受毒奶之害（医学统计受害儿童是三十万，医学理论计算受害儿童数量：销售总量除以儿童平均用量）。许多环节只要稍有作为, 许多时段只要愿作挽救, 但所有的机会错过了, 三鹿坠落了。不过没有人会相信, 这种坠落是偶然的。三鹿40年的兴亡史，崛起于一群人的理想，而覆灭于一小撮人的疯狂。三鹿和三聚氰胺都将成为历史。鹿死谁手，值得深思！

2. 齐二药—荒唐药品企业管理模式

齐齐哈尔第二制药公司是一家拥有300多名职工的正规药厂，其前身是一家国有企业，2005年改制为民营药厂；作为黑龙江省西部地区最大的水针剂生产厂2002年通过了药品GMP 认证。转制之后，齐二药进入了一个“多事之秋”，大批老工人“回家”，新进厂的人不培训就上岗，管理人员用谁不用谁老板一个人说了算，化验室11名职工无一人会进行红外图谱分析操作。为了节省成本，工厂大量解聘正式工人，而用工资水平低的临时工来替代。

亮菌甲素注射液，是齐齐哈尔第二制药厂2006年3月才推出的一个新的品种，使用工业二甘醇代替丙二醇作为溶剂生产亮菌甲素注射液，二甘醇在体内氧化成草酸而引起肾脏损害。

国家局调查结果表明：“齐二药”生产和质量管理混乱，检验环节失控，检验人员将二甘醇判为丙二醇投料生产，造成假药案件的发生。

2005年9月，负责采购的钮忠仁和副总经理郭兴平，违反物料采购应派人对供货方实地考察和要求供货方提供样品进行检验等相关规定，严重不负责任，在未确切核实供应商王桂平的供货资质的情况下，2005年10月，经郭兴平同意，钮忠仁向王桂平购入了1吨由二甘醇冒充的丙二醇。

而陈桂芬、朱传华作为“齐二药”公司负责化验、生产质量的化验室主任和主管的副总经理，在明知该批假冒丙二醇“相对密度”不合格，并且公司检验设施不齐全，检验人员检验资质不全，没有做“鉴别”检验项目的情况下，违反药

品生产质量管理规定，开具虚假的合格检验报告书，致使该批假冒丙二醇被投入公司生产。

此外，作为公司“一把手”的尹家德，主管公司的全面工作，在明知本公司绝大多数检验人员检验资质不全的情况下，对公司的物料采购、药品生产等生产活动的管理严重不负责任，致使上述假冒丙二醇被顺利投入生产。

而在庭审中，5名被告人都承认了指控的基本事实，但也分别作出辩解，答辩中也曝出了公司生产和人事上的种种内幕，令法庭数度哗然。

采购员钮忠仁说自己根本看不懂化验资料；化验室主任陈桂芬的学历是初中一年级，并自称“没有受过什么（化学）培训”；副总经理朱传华称“在公司有个惯例，产品检验不合格也要按合格开（报告书）”；副总经理郭兴平更称，“公司的GMP 认证是花10万元买的”；总经理尹家德则表示，在生产和销售“亮菌甲素注射液”时，他已辞职，对假药事件毫不知情。郭兴平甚至如此荒唐地比喻采购药品原料：“这就好比买猪肉，你去买两斤猪肉，怀疑里面有猪肉精，难道你会去养猪场实地考察吗？”

结局： 齐二药总经理、副总经理等5人分别因重大责任事故罪被判七年至四年不等的有期徒刑。“齐二药”假药案主犯之一王桂平，因犯有危害公共安全、销售伪劣产品、虚报注册资本等三重罪，判处无期徒刑，剥夺政治权利终身。5种假药现身市场，11名病人被夺去生命，《药品生产许可证》被吊销，企业被关闭，职工失业。

齐二药事件暴露出的问题让人产生了疑问：与事故相关的各个环节中的责任人到底在做什么？他们是否有能力承担责任？他们是否真正承担起了责任？

3. 欣弗—药品生产企业必须依法制药

一个和“幸福”几乎同音的词汇，“欣弗”药品通用名称叫克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液，由安徽华源生物药业有限公司生产，自2006年6月份以来，“安徽华源”共生产“欣弗”370万瓶，流向全国26个省份。由于使用它造成的上百例严重不良反应，其中8人不幸死亡。

国家食品药品监督管理局调查结果：安徽华源生物药业有限公司违反规定生产，是导致这起不良事件的主要原因。该公司2006年6月至7月生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液未按批准的工艺参数灭菌，降低灭菌温度，缩短灭菌时间，增加灭菌柜装载量，影响了灭菌效果。经中国药品生物制品检定所对相关样品进行检验，结果表明，无菌检查和热原检查不符合规定。

结局：8月3日卫生部叫停“欣弗”，安徽华源药厂全面停产，近两千多名员工停工回家。停产后，其母公司上海华源股份有限公司开盘后跌停，公司损失了

1.967亿元市值。

药企惟利是图，社会责任感缺失，对于药企而言，是要讲良心的。这个良心就是社会责任。欣弗太暴利，成本2元却卖38元，大医院贵、小诊所乱，欣弗针对经济不发达地区病人使用。事故的调查原因是消毒环节的技术改革造成的，这个结论有点牵强。但这告诫制药企业，要承担起药品企业的社会责任，必须依法制药。

4. 佰易—唯利是图，酿成大祸

广东佰易药业有限公司前身是广东省血液制品所，有40年血液制品生产历史，2006年11月通过国家局组织的GMP 认证五年到期复查。佰易药业生产的药品“静注人免疫球蛋白”，导致部分患者检验出丙肝抗体呈阳性。

国家局和卫生部调查表明，佰易公司在生产“静注人免疫球蛋白”过程中，非法购进血浆原料、不能提供有效完整的生产记录和检验记录、套用正常生产批号上市销售；涉嫌药品已销往全国各地。涉案药品市场流通量大于批生产记录产量，即实际销售量大于生产量。故意造假，套用正常产品的批号生产并上市销售，妄图逃避监管，把非法产品合法化，把违法行为隐秘化。2006年7月，佰易由原老厂搬迁至新厂，按规定必须重新申请GMP 认证。但就在2006年7月至11月再认证GMP 期间，佰易却违规套批生产。“出事”的药品，有的正出自这段违规生产期。

结局：收回“药品GMP”证书，停止生产和销售产品。

5. 刺五加—GMP 知识应贯穿药品企业每个部门

2008年10月5日，云南省红河州第四人民医院使用黑龙江省完达山制药刺五加注射液后发生严重不良事件， 6名患者出现严重不良反应，其中有3例死亡。经查，这是一起由药品污染引起的严重不良事件。

完达山药业公司生产的刺五加注射液部分药品在流通环节被雨水浸泡，使药品受到细菌污染，后被更换包装标签并销售。2008年7月1日，昆明特大暴雨造成库存的刺五加注射液被雨水浸泡。完达山药业公司云南销售人员张某从完达山药业公司调来包装标签，更换后销售。

结局：收回药品GMP 证书；处理企业直接责任人，在十年内不得从事药品生产、经营活动。已对涉嫌的完达山药业公司销售人员张某等多人刑拘。

完达山药业公司包装标签管理存在严重缺陷。完达山药业公司管理人员质量意识淡薄，包装标签管理不严，提供包装标签说明书给销售人员在厂外重新贴签包装。

从调查结果看，事件本身似乎并不复杂，事件属于药品不良事件，而非药品不良反应。每次事件暴露出的问题让人产生了疑问：与事故相关的各个环节中的责任

人到底在做什么？他们是否有能力承担责任？他们是否真正承担起了责任？许多环节只要稍有作为, 处理好细节问题，药品不良事件或许不会发生，也不会以无辜的生命换取制药企业管理的进步„„

（注：药品使用中出现的问题应当分为药品不良反应（Adverse DrugReaction，ADR ）和药品不良事件（AdverseDrug Event，ADE ），这两者是有一定区别的。 药品不良反应指的是药品在预防、诊断、治病或调节生理功能的正常用法用量下，出现有害的和意料之外的反应。它不包括无意或故意超剂量用药引起的反应，以及用药不当引起的反应。这是国际公认的定义；

药品不良事件是指超量用药（无论是有意还是无意的）、用药不当以及假冒伪劣药引起的对人的伤害。

药品不良事件的包含面更宽广，而且主要是指用药不当和假冒伪劣引起的问题，发生问题性质更为严重。而药品不良反应性质则稍轻一些，因为任何药物在使用中都可能产生问题，例如各种副作用。） 药品，是指用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理机能并规定有适应症或者功能主治、用法和用量的物质，包括中药材、中药饮片、中成药、化学原料药及其制剂、抗生素、生化药品、放射性药品、血清、疫苗、血液制品和诊断药品等。

辅料，是指生产药品和调配处方时所用的赋形剂和附加剂。

切记： 药品质量符合规定不仅是产品质量符合注册质量标准，还应使其全过程符合《药品生产质量管理规范》（简称GMP ）。