[急性肾损伤的腹膜透析治疗]专家解读七
指南P3：儿童急性PD的腹膜透析液
1.儿童急性PD中应用葡萄糖透析液需要注意哪些问题？
葡萄糖透析液是急性PD最常应用的透析液，其葡萄糖浓度为1.5％、2.5％和4.25％。
指南中明确指出：急性PD透析液的组分应包括不同浓度的葡萄糖，以达到不同的超滤目标(1D)。
由于在透析液留腹期间腹膜会持续吸收葡萄糖，而在急性PD时主要应用的低容量换液方案会促进葡萄糖的吸收，继而导致渗透压梯度逐渐减小、超滤效率下降。
因此，在液体负荷重或为避免透析液渗漏而使用较低的换液容量时，急性PD开始通常使用2.5％的葡萄糖透析液，以达到有效的超滤。
当容量平衡或仅存在轻度容量超负荷时，最初可选用1.5％的透析液。由于使用2.5％或4.25％的透析液频繁换液，可能导致高血糖，尤其是在较小的婴儿，这时可能需要胰岛素治疗或修改所用的葡萄糖浓度。
具体方法以及腹腔内加用胰岛素治疗时的初始剂量，指南中均提及，可供参考。但是必须注意：在治疗中需要频繁监测血糖以调整胰岛素剂量。
2.应用碳酸氢盐透析液需要注意哪些问题？
在透析液中加入碳酸氢盐有助于纠正AKI可能并发的酸中毒。尽管当前许多商用急性PD透析液是乳酸盐透析液，但是，如果可购买到生物相容性更好的透析液（如碳酸氢盐或乳酸盐/碳酸氢盐透析液），可用于急性PD。
在肝功能不全、血流动力学不稳定和持续性/恶化的代谢性酸中毒时，婴儿和较小的儿童不能耐受从透析液中吸收的乳酸盐，这时最好使用商业制备的或者药房配制的碳酸氢盐透析液。
为防止沉淀产生，钙必须通过PD透析液以外的途径给予。当透析液中含有高浓度的碳酸氢盐时，必须密切监测血清离子钙水平，以防止手足搐搦的风险。
3.如何保证急性PD时的电解质平衡？
主要包括血钠和血钾的平衡。指南建议：对于透析最初的24小时，应当每12小时测定一次血清电解质浓度，待结果稳定后每日测定一次(1D)（最佳）。在资源不足的情况下，如果可行的话，应当每日测定钠和钾的水平(2D)（最低标准）。
PD透析液中的钠浓度通常为132–134mmol/L。急性PD时，为促进超滤而应用高渗透析液快速循环可导致高钠血症，这是由于钠筛和水分通过水通道蛋白转运引起自由水清除增加而导致的。如果发生了高钠血症，则应考虑延长留腹时间（如果溶质清除容许）或降低透析液中葡萄糖的浓度。
AKI时许多患者会出现高钾血症，常伴有代谢性酸中毒，所以在开始治疗时透析液中的钾离子浓度应该极低(0–2mmol/L)。
一旦血清钾浓度达到正常，如通常在最初的6-12小时后，可逐渐增加透析液中钾的浓度至≤4mmol/L，并根据影响血清钾水平的因素（例如透析液的葡萄糖浓度、血清二氧化碳、药物、胃肠外营养等等）不断进行调整。
如果没有测定血清钾的设施，应考虑在持续PD12小时后按照经验往透析液中加钾，使透析液的钾浓度达到3–4mmol/L。