宫颈环形电切术与广泛性子宫切除术间隔时间对术后并发症影响研究
本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2016年7期689-692页
作者：孟亚萍1，陆琦2，王玉东2
作者单位：1.上海市嘉定区中心医院 上海201800；2.上海交通大学附属国际和平妇幼保健院，上海 200030
通讯作者：王玉东，电子信箱: [email protected]
宫颈环形电切术（LEEP）是宫颈上皮内瘤变（CIN）和宫颈癌诊治流程中不可或缺的重要组成部分。部分患者LEEP术后病理异常，需要进一步行广泛性子宫切除术。广泛性子宫切除术作为早期宫颈肿瘤的一种常用术式，术后病率影响患者的恢复，但不同研究间的发生率差异较大，认为其发生率可能与子宫颈锥切术的时间间隔有关。本文回顾性分析上海交通大学附属国际和平妇幼保健院接受LEEP术后行广泛性子宫切除术的478例患者的临床资料，旨在分析术后并发症与手术间隔的关系。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2008年1月至2014年7共478例患者因LEEP术后明确CINⅡ~Ⅲ、切缘阳性或宫颈癌而行全子宫切除术或广泛性子宫切除术。其中CINⅡ 4例，合并子宫肌瘤2例，合并子宫脱垂1例，合并功能失调性子宫出血1例，选择全子宫切除术。年龄25~70（45.2±8.1）岁。手术方式：经腹全子宫切除术（TAH）264例，腹腔镜下全子宫切除术（LH）48例，腹腔镜辅助阴式子宫切除术（LAVH）141例，经阴道全子宫切除术（TVH）25例；广泛性子宫切除术（RH）27例，腹腔镜下广泛性子宫切除术（LRH）4例。CINⅡ4例，CINⅢ 129例，宫颈癌345例（Ⅰa期205例，Ⅰb期140例）。将478例患者按照手术间隔时间分为2组：A组0~2周（n=118），B组>2周（n=360）。两组患者的年龄、产次、既往腹部手术史比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。
1.2 观察指标 记录两组患者年龄、产次、既往腹部手术史、病理分级、手术方式及手术范围等基本资料，比较两组术中出血量、术后发热(手术后24 h，连续2次间隔4 h测得体温高于38℃）、尿路感染、切口感染等术后并发症的发生情况。
1.3 统计学方法 采用SAS8.2软件进行统计分析，计数资料以率表示，比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验，采用多因素logistic回归分析术后发热的影响因素，P
2 结果
2.1 两组术中情况、术后并发症比较 A组术中出血量较B组增多，住院时间明显延长，差异有统计学意义（P0.05）。按照手术方式、手术范围分层分析显示，两组术中出血量、术后发热比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。而住院时间按手术范围分层统计后，差异也无统计学意义（P>0.05）。
2.2 术后发热影响因素的多因素logistic回归分析 多因素非条件logistic回归分析显示，腹壁伤口感染是术后发热的独立危险因素（P0.05）。
3 讨论
LEEP主要通过高频电磁波在病灶产生瞬时高热，加热细胞内水分并将其转变为蒸汽波，达到快速切割病灶、止血的目的，尤其对于尚未明确宫颈病变性质的患者，不仅可达到治疗目的，且有助于进一步明确宫颈病变性质及严重程度，对早期宫颈癌的后续治疗具有临床指导价值，在治疗有生育要求方面的患者有特有的临床价值。
对于LEEP术后病理提示高级别CIN患者切缘阳性、原位癌或者浸润癌的患者，必须接受后续的子宫切除术或广泛性子宫切除术治疗，但临床上对于LEEP术与广泛性子宫切除术的时间间隔一直存在争议。Williams等研究中认为时间间隔选取在锥切术后48h内或者术后4周以上较好；Webb等的研究中收集了88例符合条件的患者，认为时间间隔应选择锥切术后72h内或者4周以上行再次手术；Qu等收集了68例患者，研究得出结论锥切术后的广泛性子宫切除术可在LEEP术后任何时间段进行。陈坤等的研究则建议锥切术后6周后再行手术。在本研究中，考虑到锥切病理标本进行连续切片较为费时, 很难在72h内得到病理报告, 结合上述研究，将患者的分组时间截点定在2周。
结果显示，A组术中出血量较B组明显增多，住院时间明显延长，而两组术后发热、尿路感染等并发症比较，均无差异。考虑到广泛性子宫切除术需行盆腔淋巴结清扫，手术范围较大，故术中出血量较多，住院时间也相对延长，且不同术式的出血量、住院时间也存在差异。按照手术方式、手术范围分层后进一步分析发现，两组术中出血量、术后发热比较差异均无统计学意义。而住院时间按手术范围分层统计后，差异无统计学意义。按手术方式分层统计中显示腹腔镜下全子宫切除（LH）在A组和B组中住院时间有统计学意义，但因本研究中纳入的LH总例数仅为8例，故考虑与样本量少相关。
Hodges等研究中子宫切除术后早期约有39%~50%患者出现发热，而应用适当的抗生素预防后，术后发热的风险可以明显降低。本研究中，广泛性子宫切除术手术前1h内静脉注射头孢菌素+甲硝唑均作为常规性预防应用，如果手术时间超过3h或估计失血> 1500 mL，手术中则给予第2 剂抗菌药物。比较两组结论，A、B两组的术后发热比率分别为28.82%、20.84%，无明显统计学差异。这也证实了抗生素预防性应用的积极作用。另一方面，全子宫切除术后残留炎性反应的子宫旁结缔组织，然而，在广泛性子宫切除术中该组织被切除，这也解释了虽然手术范围增大，但患者发热的发病率没有增加的原因。多因素logistic回归分析显示，腹壁伤口感染是术后发热的独立危险因素，腹壁伤口感染可引起术后体温的升高，导致术后发热的发生率升高，而LEEP术和广泛性子宫切除术的时间间隔与术后发热无显著相关性，进一步说明LEEP术与广泛性子宫切除术的时间间隔不会对术后并发症的发生造成影响。因此，临床上对于子宫切除术的手术时机应根据患者的病情及需求来选择，而不是受限于LEEP术的时间，以免延误病情。