378例下肢深静脉血栓形成患者获得性危险因素分析_邓明扬
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Journal of Clinical H ematology , M ay 2010, Vol 23No 5
378例下肢深静脉血栓形成患者获得性危险因素分析
邓明扬1 杨景柯1 张广森1 舒畅2
[摘要] 目的:总结分析下肢深静脉血栓形成患者临床表现和实验室特点, 分类鉴别下肢深静脉血栓形成的
获得性危险因素。方法:对我院2005年1月-2009年1月诊断的378例下肢深静脉血栓形成患者进行回顾性分析。结果:378例中发病有明确诱因者253例(67%) , 未发现明确诱因者104例(33%) 。较常见的危险因素有外科手术/外伤(27. 5%) 、恶性肿瘤(15. 3%) 、妊娠(8. 4%) 、静脉曲张(8. 4%) 、长期住院卧床患者(5. 3%) 、风湿免疫性疾患(2. 6%) 。39例患者经肺血管造影确诊存在肺血管血栓形成, 仅19例患者出现肺血栓栓塞相关临床表现如呼吸困难、咯血和胸痛。结论:手术/创伤, 尤其是骨折和骨科手术, 恶性肿瘤是下肢深静脉血栓形成的重要危险因素。并发肺栓塞的患者临床表现多变, 诊断主要依赖肺血管造影检查。
[关键词] 下肢深静脉血栓; 危险因素; 肺栓塞
[中图分类号] R543 [文献标志码] A [文章编号] 1004-2806(2010) 05-0266-03
The analysis of acquired risk factors in 378patients with lower
limb deep vein thrombosis
DE NG M ingy ang Y A NG J ingke Z H A NG Guangsen S HU Chang
1
(Department of H em ato logy , Seco nd Xiangya Ho spital of Central South University , Chang -2
sha , 410011, China ; Depar tment of Vascular Surgery , The Seco nd Xiangy a H ospital , Central South University )
Abstract Objective :T o investig ate clinical features and acquired risk facto rs for lo wer limb deep vein thro m -bo sis . Metho d :T hree hundred and sev enty -eig ht patients with low er limb deep vein thrombo sis (during 2005-2009) w ere analy zed retro spectiv ely . Result :A mong the patients , 253cases (67%) w ere presented acquired risk facto rs , and there w as no t kno wn risk facto rs in 125(33%) cases . M ajo r acquired risk facto rs w ere t rauma /sur -ge ry (27. 5%) , ma lig nancy (15. 3%) , pregnancy (8. 4%) , va rix (8. 4%) , long -term immobilizatio n in bed (5. 3%) and autoimmunolog ical diso rde rs (2. 6%) . Pulmo na ry embo lism (PE ) w as identified in thir ty -nine patients by pulmonary angio g raphy . A mong them , only 19cases we re presented with PE -related sym pto ms such a s dy sp -nea , hemo pty sis , chest pain . C onclusion :T he trauma /surg ery , e specially fracture o r o steo lo gical o pe ratio ns , and malig nancy are the main acquired risk facto rs for low er limb deep vein thrombo sis . Clinical symptom s of pulmona -ry embo lism might be varied , and the diag nosis of P E was de pended on pulmonary a ngiog raphy .
Key words low er limb deep vein thr ombosis ; risk factor ; pulmonary embo lism
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下肢深静脉血栓形成是临床上常见的静脉血栓性疾病。患者发病常隐袭, 多表现为一侧肢体肿胀或疼痛, 甚者可因血栓脱落引起肺梗死, 危及患者生命〔1〕。因而评估其发病危险因素, 采取有效预防措施对于改善患者预后至关重要。为进一步探讨其发病危险因素及发病规律, 现对我院2005年1月-2009年1月收治并确诊的378例下肢深静脉血栓形成患者进行回顾分析, 以期找出其发病危险因素。
1 资料与方法1. 1 一般资料
378例患者中男198例, 女180例, 男女比例1. 0∶1. 1; 中位年龄53(14～90) 岁。所有患者均经下肢血管彩色超声检查, D -二聚体检查阳性而确
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中南大学湘雅二医院血液科(长沙, 410011) 中南大学湘雅二医院血管外科通信作者:张广森, E -mail :zg sllzy @163. co m
诊为下肢深静脉血栓形成。同时完善X 线胸片、肺
部CT 及肺血管造影明确有无肺部血栓形成。血栓发生部位:位于左下肢271例; 右下肢92例; 双下肢均有血栓形成15例。血栓类型:中央型23例, 周围型45例, 混合型310例。1. 2 方法
详细记录每一患者病史, 临床表现及体征、治疗经过、实验室检查、影像学资料, 并对上述资料进行详细统计和分析。2 结果2. 1 发病危险因素2. 1. 1 外科手术/创伤 该类患者共104例(27. 5%) 。具备外科手术/创伤危险因素患者各科分布情况见表1。患者术后发生下肢深静脉血栓中位时间为13(5～22) d 。2. 1. 2 恶性肿瘤 此类患者共58例(15. 3%) , 患者中位年龄58(35～90) 岁。各类恶性肿瘤患者分
临床血液学杂志2010年5月第23卷第5期
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病、干燥综合征、自身免疫性溶血性贫血各1例。肾病综合征患者4例系双侧深静脉血栓形成。2. 1. 7 其他 脉管炎1例, 久坐玩麻将牌2例, 近期频繁口服避孕药1例, 下肢脓肿1例, 下肢静脉吸毒3例, 下肢不洁静脉注射2例, 盆腔血管畸形破裂出血血肿压迫3例。2. 1. 8 无明显诱因 该类患者为125例(33%) , 中位年龄58(16～90) 岁。2. 2 并发肺血管血栓形成
经肺动脉血管造影检查, 有39例患者并发肺血管血栓形成。X 线胸片通常无异常发现, 或表现为类似于肺部感染的斑片状渗出病灶, 部分有少量胸腔积液; 肺部CT 检查常表现为局部肺不张并发感染征象。17例出现发热、胸痛、呼吸困难或咳血症状, 血管造影提示为远端肺血管阻塞; 2例表现为突发晕厥, 血压下降, 肺血管造影显示为肺动脉主干栓塞; 其他20例患者无任何临床表现, 血管造影提示近端中等大小肺血管血栓形成。3 讨论
深静脉血栓形成危险因素通常分为遗传性因素和获得性因素。遗传性因素包括凝血V 因子Leiden 突变、凝血酶原G20210A 突变、蛋白C 缺陷、蛋白S 缺陷、抗凝血酶缺陷等。获得性因素主要通过诱发血流淤滞而致病, 包括外科手术/创伤、长期卧床、妊娠和风湿免疫性疾患等〔2-3〕。由于目前仍缺乏治疗深静脉血栓形成安全性能高的抗栓药物, 故对深静脉血栓形成的预防尤为重要。因而通过对大宗深静脉血栓形成患者进行相关危险因素的甄别和分析, 可以明确何种人群最可能从预防性抗栓治疗中受益。
本组病例中无明确发病诱因患者为125例, 占总患者数33%,中位发病年龄为58岁, 明显高于总患者人群中位年龄53岁, 提示年龄因素可能为该类患者致病因素之一。国外研究显示, 随年龄增长, 深静脉血栓事件发生率呈现持续上升趋势, 高龄组深静脉血栓事件发生率达到年幼组的1000倍
〔4-5〕
以上。年龄对于深静脉血栓形成影响的确切机制可能与老年人运动减少、肌张力下降、静脉血管老化、静脉瓣功能衰退有关。
本组病例中首要致病因素为外伤和手术, 占总患者数的27. 5%。其中又以骨折和骨科手术为最多, 占外科手术/创伤患者总人数的43. 3%;其次是妇科或产科手术患者, 为26例。因此外科手术/外伤是深静脉血栓形成重要的危险因素。一项包括4000例首次发作深静脉血栓的患者和4000例正常对照的临床研究显示, 有手术史人群发生深静脉血栓的概率是无手术史对照人群的4倍〔5〕。手术范围越大, 术后深静脉血栓形成概率越高。
表1 外科手术/创伤患者组下肢深静脉血栓发生情况分析
外科手术/创伤类别
骨科
妇科泌尿外科胃肠外科神经外科心胸外科介入外科血管外科下肢软组织损伤
例数(%) 45(43. 3) 26(25. 0) 9(8. 7) 9(8. 7) 5(4. 8) 1(0. 9) 1(0. 9) 1(0. 9) 7(6. 7)
表2 恶性肿瘤患者组下肢深静脉血栓发生情况分析
肿瘤类别宫颈癌乳腺癌
卵巢癌子宫内膜癌直肠癌肝癌胃癌胆管癌胆囊癌结肠癌肺癌前列腺癌膀胱癌急性白血病恶性畸胎瘤骨癌肾腺癌多发性骨髓瘤非何杰金淋巴瘤
例数(%) 12(20. 7) 2(3. 4) 1(1. 7) 1(1. 7) 6(10. 3) 4(6. 9) 3(5. 1) 1(1. 7) 1(1. 7) 1(1. 7) 13(22. 4) 3(5. 1) 2(3. 4) 2(3. 4) 1(1. 7) 1(1. 7) 1(1. 7) 1(1. 7) 1(1. 7)
转移, 6例患者在肿瘤确诊前1～2年内表现为双下
肢反复交替出现深静脉血栓形成。其中以妇科肿瘤和消化道肿瘤为多, 均为16例。2例宫颈癌复发患者确诊复发前半年反复出现双下肢交替深静脉血栓形成。2. 1. 3 妊娠 该类患者共32例(8. 4%) , 包括剖宫产19例, 普通妊娠13例。产妇中位年龄33(24～45) 岁。28例为初产妇。2. 1. 4 静脉曲张 该类患者共32例(8. 4%) , 中位年龄54(23～72) 岁。2. 1. 5 长期住院卧床患者 该类患者共21例(5. 3%) , 主要为神经系统疾病患者, 包括脑卒中13例, 蛛网膜下腔出血1例, 病毒性脑炎3例, 运动神经元病1例, 急性胰腺炎1例, 肺心病1例及由于精神因素长期卧床1例。
2. 1. 6 自身免疫性疾患 该类患者共10例(2,
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是除外科手术和创伤组患者人群之外下肢深静脉血栓形成的高危人群。1865年法国医生Arm and T ro usseau 首次报道了胃癌患者易患深静脉血栓形成, 提示肿瘤和深静脉血栓之间存在某种联系。目前认为恶性肿瘤可以通过释放促凝因子诱发深静脉血栓形成, 体积大的实体肿瘤还可通过局部机械性压迫引起静脉回流受阻, 血液淤滞促发血栓形成〔6-7〕。化疗相关的深静脉置管也是肿瘤患者易患深静脉血栓的原因之一〔8〕。本组病例中以妇科和消化道肿瘤患者人数为最多, 其次为肺癌。少数病例表现为双下肢反复交替出现深静脉血栓。瑞典一项研究表明, 19%的深静脉血栓形成患者在诊断同时发现并发肿瘤, 另有5%的患者在诊断深静
〔9〕
脉血栓后1年内诊断出恶性肿瘤。本组有6例(1. 5%) 患者在诊断下肢深静脉血栓1～2年后发现肿瘤, 提示对于反复出现不明原因深静脉血栓形成患者应警惕肿瘤发生可能, 注意筛查肿瘤相关标志物和完善常规影像学检查。
妊娠相关深静脉血栓形成是最早进入人们视野的深静脉血栓事件, 妊娠女性深静脉血栓发生的风险比正常人群增高了10倍〔10〕。苏格兰一项研究显示, 72000例产妇中有62例发生了深静脉血栓事件, 深静脉血栓和肺栓塞事件发生率为0. 086%,1/3的深静脉血栓事件发生于产后〔11〕。本组病例妊娠患者共32例(8. 4%) , 中位年龄为33岁, 且多为初产妇, 提示生育年龄推迟可能增加女性妊娠期患深静脉血栓形成的风险。长期卧床的住院患者也是下肢深静脉血栓高危人群。本组病例中因其他疾患住院患者为21例, 主要为脑卒中患者。血栓形成的特点是症状隐袭, 患者常无明显不适感, 常由医务人员查体发现一侧肢体浮肿行下肢血管彩超而证实。值得注意的是本组病例中有2例患者因打麻将久坐出现下肢深静脉血栓形成, 提示不良生活方式和制动也是深静脉血栓形成危险因素之一。
肺栓塞是下肢深静脉血栓形成常见并发症, 常危及患者生命。79%的肺栓塞患者同时并发有下肢深静脉血栓形成〔12〕; 一半以上近端深静脉血栓形成患者存在无症状性肺栓塞〔13〕。因而, 近年来倾向于认为深静脉血栓形成和肺栓塞是同一疾病〔14〕。本组患者通过肺血管造影诊断的39例肺血管血栓形成, 占总患者人数的10. 3%。其中20例为非症状性肺栓塞, 缺乏典型的“胸痛, 呼吸困难, 咯血”三联征。X 线胸片和肺部C T 检查均无阳性发现, 肺血管造影显示这类患者血栓形成部位多为中等大小肺动脉, 血管存在部分充盈缺损, 但非完全闭塞。而2例出现晕厥、急剧血压下降, 呼吸困难的患者为肺动脉主干栓塞。肺动脉主干栓塞患者可反复
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发作晕厥, 无咯血、胸痛表现, 但病情更凶险, 可出现猝死。因此, 对于下肢深静脉血栓形成患者应告知发生肺栓塞的可能, 说服患者安装下腔静脉滤网以策安全。参考文献
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(收稿日期:2010-01-23)