狂犬病病例个案调查表
狂犬病病例个案调查表
县（市）名称： 国标码：□□□□□□ 病例编号：□□□□□
1、一般情况
1.1姓名： 1.2性别：□1男 □2女 1.3年龄： 岁
1.4职业：□1农民 □2工人 □3学生 □4散童 □5其它
1.5详细住址： 省（自治区、直辖市） 市（地区） 县（区）
乡（镇、街道） 村（居委会） 组（门牌号）
2、暴露（被伤）及伤口处理情况
2.1暴露（被伤）日期： 年 月 日 时
2.2暴露详细地址： 省（自治区、直辖市） 市（地区） 县（区）
乡（镇、街道） 村（居委会） 组（门牌号）
2.3暴露方式: □1咬伤 □2抓伤 □3其它
2.4暴露程度：□1 Ⅰ度 □2 Ⅱ度 □3 Ⅲ度
2.5暴露部位（可多选）：□1头面 □2颈部 □3躯干 □4手臂 □5手部 □6下肢膝以上 □7下肢膝以下
2.6伤口处理：□1未处理（转至3） □2自行处理 □3医疗机构处理
2.6.1处理时间： 年 月 日 时
2.6.2处理单位：□1村卫生室 □2乡镇卫生院 □3县级及以上医疗机构 □4其他
2.6.3处理方式（可多选）： □1挤压出血 □2冲洗 □3消毒 □4伤口缝合 □5其他
3、预防注射
3.1暴露免疫史：□1有（免疫时间 年 月 日， 免疫针次 针），□2无
3.2暴露后抗血清注射：□1有，□2无（转至3.3）
3.2.1种类：□1免疫球蛋白 □2抗血清
3.2.2注射时间： 年 月 日
3.2.3注射剂量： ml
3.2.4有无过敏：□1有（过敏表现： ） □2无
3.3．暴露后人用狂犬病疫苗注射：□1有，□2无（转至4）
3.3.1注射单位：□1村卫生室 □2乡镇卫生院 □3县级及以上医疗机构 □4其他
3.3.2 种类：□1 Vero □2地鼠肾
3.3.3首针时间： 年 月 日 时，首针剂量：□1剂 □2剂
3.3.4免疫程序：□1 0-3-7-14-28 □2其他
3.3.5疫苗注射 针次，如未全程，原因：
3.3.6是否加强注射：□1是（加强针次： 针）， □2否
3.3.7疫苗生产单位： ，批号： ，失效期： 年 月 日
4、临床资料
4.1发病时间： 年 月 日 4.2 死亡时间： 年 月 日
4.3诊断单位：□1村卫生室 □2乡镇卫生院 □3县级及以上医疗机构 □4其他
4.4发病临床症状（可多选）：□1烦躁 □2恐水 □3怕风 □4畏光 □5抽搐 □6精神失常
5、实验室检测
5.1采样时间： 年 月 日
5.2标本种类：□1唾液 □2脑脊液 □3尿液 □4鼻咽洗液
5.3检测项目：□1病原检测 □2核酸检测
5.4检测结果：□1阳性 □2阴性
6、伤人动物情况
6.1动物种类：□1狗 □2猫 □3其它
6.2伤人动物来源：□1自家养 □2邻居养 □3流浪动物 □4野生动物 □5其它
6.3若为家养动物，是否接种兽用狂犬病疫苗：□1是（接种日期： 年 月 日）， □2否
6.4动物伤人原因：□1主动袭击 □2自卫伤人 □3嘻逗 □4其他
6.5. 是否同时咬伤多人：□1是，□2否
6.6伤人后：□1如常（转至7） □2打死 □3失踪 □4病死 □5宰杀 □6其他
6.6.1死亡时间： 年 月 日
6.6.2动物死后处理方式： □1焚烧 □2深埋 □3出售 □4丢弃 □5屠宰剥皮 □6烹食 □7其„它
7、如为一犬伤多人
7.1共伤 人 7.2本例为第 例次 7.3共死亡_____人
被调查人与患者关系： 调查人签名：
调查人单位: 调查日期： 年 月 日
填表说明
1． 在所选项目前的“□”中，划“∨”作为选择答案，若无特殊说明，所有选项均为单选。凡有“ ”的选项，须填写相应内容；
2． 病例编号填写规定：年号（两位数）、流水号（后边三位）
3． “2.4暴露程度”参照WHO 建议分类标准分为以下三类：
Ⅰ度：被犬舔过无开放性伤口的健康皮肤和粘膜；Ⅱ度：裸露的皮肤或粘膜被轻轻咬过，表面划伤，但没有破口；Ⅲ度：任何部位的皮肤或粘膜，一处或多处被咬破或抓穿。