脑卒中筛查表
08-14
附件6
2014年度脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表(非科研)
(适用于城市社区和农村乡镇≥40岁以上人群整群抽样筛查)
知情同意:我已阅读知情同意书并自愿参加本次筛查和干预项目,同意将数据用于国家卫生行政部门的统计、分析和科研等工作。 签名: (下表中 红色项表示必填 蓝色是填表说明)
一、档案信息
二、初筛信息
中国卒中数据中心 China Stroke Databank Rev: 2013.08
三、复筛信息
中国卒中数据中心 China Stroke Databank Rev: 2013.08
四、近2周用药信息
中国卒中数据中心 China Stroke Databank Rev: 2013.08
五、体格检查信息
六、实验室检验信息
七、检查信息
中国卒中数据中心 China Stroke Databank Rev: 2013.08
八、mRS评分(改良Rankin 量表,仅脑卒中患者需要填写)
中国卒中数据中心 China Stroke Databank Rev: 2013.08
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