13.妇科入院记录
十三、妇科入院记录：
医院
入院记录
姓名： 科别： 床号： 住院号： 病区：
姓名： 职业：
性别： 工作单位：
年龄： 住址：
婚姻： 供史者： 可靠程度：
出生地： 入院时间： 年 月 日 时 分 民族： 记录时间： 年 月 日 时 分
病 史
主诉:
现病史: 既往史：既往健康状况：良好 一般 较差， 疾病史：无 有
传染病：无 有（肝炎、结核、疟疾、泌尿生殖道传播的疾病）其他 手术外伤史：无 有 药物过敏史：无 有
输血史：无 有 血型：预防接种史： 系统回顾： 个人史：经常居住地： 疫水、毒物接触史：
个人嗜好：饮酒：无 有 吸烟：无 有 月经史：初潮年龄： 行经期 天/周期 天，经量（少 一般 多） 痛经：无 有
末次月经：改变 婚育史：结婚年龄： 再婚：是 否 配偶情况：
生育年龄： 孕产史： 不良产（流产）史： 计划生育措施： 家族史：家族成员中重大疾病史
体 格 检 查 T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg
一般情况：发育 正常 不良 超常， 营养：良好 中等 不良 差
神志：清醒 淡漠 模糊 面容：正常 痛苦 慢性病容
皮肤粘膜：正常 苍白 黄染 皮疹： 其他： 浅表淋巴结：未扪及 扪及
头颈部：巩膜黄染：无、轻、中、重，
瞳孔：等大等圆、不等(左mm右、对光反射： 1
甲状腺：正常 结节 肿大
口唇紫绀：无、有 颈静脉怒张：无、有 气管：居中、偏移(左、右)
胸部：胸廓：对称、畸形 乳房发育：正常 未发育 肿块：无 有 心率 次/分 心律：齐、不齐 病理性杂音：无 有
呼吸运动
腹部：外形 疤痕 压痛：无 有 肌卫：无 有 反跳痛：无 有 肝脏肋下（未及，可及 cm）剑下（未及，可及 cm），脾肋下（未及，可及 cm）， 腹部异常包块：无 有 肠鸣音：无 有 移动性浊音：无 有
脊柱、四肢：畸形：无 有
神经系统：生理反射 病理反射
专 科 情 况
外阴：
阴道： 宫颈： 宫体： 附件： 宫旁： 肛检： 绘图表示：
辅 助 检 查
门诊及院外重要辅助检查结果（包括检查项目、医疗机构名称、日期、结果）
实验室一般检查 实验室特殊检查 2