病历书写注意事项
注意事项:中医病历书写的重点内容
中医病历书写的重点内容是主诉,现病史,中医病、证诊断。
(一) 主诉的确定与书写要求
1. 主诉的确定
主诉是促使患者就诊的主要症状、体征及持续时间,疾病主要矛盾的体现,也是认识和分析疾病的重要依据。主诉有时需要医生经过问诊或检查、分析思考后才能确定。明确主诉,可使医生了解病情的轻重缓急、病程的长短,确定询问或检查的主次和顺序。大致判断出疾病病位、病性、类别:主诉是划分现病史和既往史的主要依据。
2. 主诉的书写要求
(1)简洁规范 写主诉要运用规范的书面语、医学术语。要突出部位、性质、程度、时间四要素,表达简洁明了,字数通常不超过20个。
(2)重点突出 主诉强调的是主要症状或体征,能为明确诊断提供重要线索。通常只允许有1-3个。
(3)时间准确 每一主诉都必须有明确的时间。对于两个症状以上的复合主诉,应按其症状发生时间的先后顺序排列,如“反复咳嗽30 年,气喘10 年,发作伴发热5天”。
(二)现病史与既往史的划分
现病史是指患者当前所患病证的情况,包括本次疾病的发生、演变与诊治的全过程,以及就诊时的全部自觉症状。既往史是指患者过去健康与疾病的情况。
二者主要是根据主诉所定病证及其时间进行界定,即主诉所诉病证及其时间之内者属现病病史的内容,而主诉所诉病证及其时间以外的其他疾病则属既往史的内容。
(三)现病史的书写要求
现病史,即患者目前所要治疗的最主要疾病的病史,内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、现在症状以及与鉴别诊断有关的阴性资料。
1. 发病情况的记录
记录现病史时,应从初次发病开始记录,写明患者发病的时间、地点、起病缓急、症状表现、可能的原因或诱因。
2. 病情演变的记录
记录病情演变时应当按照症状发生、发展、变化的时间顺序,翔实记录主要症状特点及其发展变化情况,以及促使其症状发生变化的因素、伴随症状、发病以来诊治经过与结果,发病以来一般情况等。
3.现在症状的记录
现在症状是指患者此次就诊时的症状和体征。在记录现在症状时,应当将最主要的症状放首位,按照主次顺序依次记录。