平安目录外自费补充住院团体医疗保险

提示：条款正文中背景突出显示的文字内容为免除本公司保险责任的条款，请注意仔细阅读。

平安健康保险股份有限公司

平安目录外自费补充住院团体医疗保险条款

（平保健发[2009]32号，2009年9月呈报中国保监会备案）

第一条 保险合同构成

本保险合同（以下简称“本合同”）由保险单或其它保险凭证及所附条款、投保单、被保险人名册等与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、附贴批单、其它书面协议构成。

第二条 保险合同成立与生效

投保人提出保险申请、本公司同意承保，本合同成立。 本合同自本公司同意承保、收取保险费并签发保险单开始生效，具体生效日以保险单所载的日期为准。

第三条 投保范围

团体可作为投保人，为其成员向本公司投保本保险，参保成员的配偶与子女也可参加本保险。另有约定的按约定内容执行。

第四条 保险责任 投保人为被保险人首次投保本保险或非连续投保本保险时，自本合同生效日起30日为等待期，投保人为被保险人连续投保本保险的或被保险人因遭受意外伤害事故进行治疗的无等待期。

被保险人在等待期内发生疾病，由此而导致的住院治疗，无论住院治疗时间与生效之日是否间隔超过30日，本公司均不承担给付保险金的责任。

被保险人在保险期间内发生且延续至本合同满期日后30日内的住院治疗，本公司承担给付保险金的责任。

在本合同有效期内，除等待期期间依前款约定外，本公司承担下列保险责任：

被保险人因遭受意外伤害事故或疾病，经医院确诊必须住院治疗的，本公司就其在住院期间发生的合理床位费、合理手术费与其它合理医疗费用，扣除“目录内费用”（指按当地社会基本医疗保险规定应由医保统筹基金支付、地方附加基金支付和个人按比例自负的费用）后，按“约定承担比例”给付目录外自费补充住院医疗保险金。

被保险人每次住院治疗，本公司均按上述约定给付目录外自费补充住院医疗保险金，但每次给付金额以不超过该次住院期间发生的“目录内费用”乘以“约定限额比例”所得的数额为限，且累计给付金额以不超过该被保险人的保险金额为限，累计给付金额达到其保险金额时，对该被保险人保险责任终止。 本公司在本合同保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其它途径（包括社会医疗保险机构、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，本公司给付的金额以不超过该被保险人发生的合理床位费、合理手术费与合理医疗费用扣除

其所获补偿后的余额为限。

第五条 责任免除 因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，本公司不承担给付保险金的责任： （一）被保险人患未告知的既往症及保险单中特别约定的除外疾病； （二）被保险人患精神和行为障碍、先天性畸形、变形或染色体异常（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定）；

（三）被保险人患先天性疾病、遗传性疾病；

（四）被保险人不孕不育治疗、性功能障碍治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症，但宫外孕、葡萄胎及因意外伤害事故所致的分娩（含难产）、流产，不受此限； （五）保险人接受矫形手术、视力矫正手术、美容、健美、减肥、增高、牙科保健、康复治疗、疗养、静养及非意外伤害事故所致的整容手术； （六）被保险人健康体检、预防性和保健性诊疗、各种医疗咨询和医疗鉴定；

（七）被保险人接受各种科研性、临床验证性的诊断及治疗； （八）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、武术比赛、摔跤、特技表演、赛马、赛车等高

风险运动；

（九）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害； （十）被保险人故意自伤、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

（十一）被保险人殴斗、醉酒，主动吸食或注射毒品； （十二）被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限； （十三）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车； （十四）被保险人患性病、艾滋病或感染艾滋病病毒期间因疾病导致的； （十五）战争、军事冲突、暴乱、武装叛乱、化学污染或恐怖行为；

（十六）核爆炸、核辐射或核污染。

第六条 保险金额和保险费

本合同的保险金额和保险费由投保人和本公司约定并于保险单中载明。

保险费交费方式分为年交、半年交、季交和月交。

第七条 保险期间与续保

本合同的保险期间为一年。

本合同保险期间届满时，投保人可向本公司申请续保本保险，本公司审核同意后为投保人办理续保手续，并按续保当时被保险

人的风险性质重新厘定费率并收取保险费。

第八条 明确说明与如实告知

订立本合同时，本公司会向投保人说明本合同的内容。对本合同中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时会在投保单、保险单或者其它保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。

如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同或取消该被保险人的保险资格。

如果投保人故意不履行如实告知义务的，对于解除本合同或取消该被保险人的保险资格前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前或取消该被保险人的保险资格前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。

本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同或取消该被保险人的保险资格；发生保险事故

的，本公司承担给付保险金的责任。

第九条 本公司合同解除权的限制

前条规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。

第十条 受益人

投保人或者被保险人可以指定一人或多人为保险金受益人。除另有约定外，本合同的保险金受益人为被保险人本人。

受益人为多人时，可以确定受益顺序和受益份额；如果没有确定份额，各受益人按照相等份额享有受益权。

投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。

被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。

投保人或者被保险人可以变更受益人并书面通知本公司。本公司收到变更受益人的书面通知后，在保险单或其它保险凭证上批注或附贴批单。

投保人在指定和变更受益人时，必须经过被保险人同意。 被保险人身故后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由本公司依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：

（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；

（二）受益人先于被保险人身故，没有其他受益人的；

（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。

受益人与被保险人在同一事件中身故，且不能确定身故先后顺序的，推定受益人身故在先。

受益人故意造成被保险人身故、伤残、疾病的，或者故意杀害被保险人未遂的，该受益人丧失受益权。

第十一条 保险事故通知

投保人或受益人应当在知道保险事故后10日内通知本公司。 如果投保人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其它途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。

被保险人应在投保人与本公司约定的医院就诊，若因急诊未在约定医院就诊的，应在住院后3日内通知本公司，并根据病情好转情况及时转入约定的医院。若确需在非约定的医院就诊的，应于办理住院手续前向本公司提出书面申请，本公司在接到申请后3日内给予答复，对于本公司同意在非约定的医院就诊的，本公司按约定承担给付保险金的责任。

第十二条 保险金申请

由受益人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：

1．保险单或其它保险凭证；

2．受益人的有效身份证件；

3．医院出具的医疗费用原始凭证；

4．医疗费用结算清单；

5．医疗病历；

6．所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料。

保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。

以上证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知受益人补充提供有关证明和资料。

第十三条 保险金给付

本公司在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后将在5日内作出核定，情形复杂的，在30日内作出核定。另有约定的按约定内容执行。

对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。

本公司未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，会赔偿受益人因此受到的损失。

对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可

以确定的数额先予支付；本公司最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。

第十四条 诉讼时效

受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

第十五条 宽限期

分期支付保险费的，投保人支付首期保险费后，除本合同另有约定外，如果投保人到期未支付保险费，自保险费约定支付日的次日零时起60日为宽限期。宽限期内发生的保险事故，本公司仍会承担保险责任，但在给付保险金时会扣减该被保险人对应的欠交保险费。

如果投保人宽限期结束之后仍未支付保险费，则本合同自宽限期满的次日零时起效力中止。

第十六条 合同效力中止

在本合同效力中止期间，本公司不承担保险责任。

第十七条 合同效力恢复

在效力中止期间内，投保人可以申请恢复合同效力。经本公司与投保人协商并达成协议，在投保人补交保险费之日起，合同效力恢复。

在保险期间内，投保人未申请复效的，本合同于期满时终止。 第十八条 年龄确定与错误处理

（一）被保险人的年龄以周岁计算。

（二）投保人在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明，如果发生错误应按照下列方式办理：

1．投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符 合本合同约定投保年龄限制的，本公司有权解除本合同或取消该被保险人的保险资格，并向投保人退还该被保险人的未满期净保险费。本公司行使合同解除权，适用“第九条 本公司合同解除权的限制”的规定。

2．投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费少于应付保险费的，本公司有权更正并要求投保人补交保险费。若已经发生保险事故，在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付。

3．投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费多于应付保险费的，本公司应将多收的保险费退还给投保人。

第十九条 被保险人变动

（一）投保人因参保的团体成员变动需加保的，应书面通知本公司，本公司审核同意并收取相应保险费后，开始承担保险责任。

（二）本合同有效期内，投保人因参加本保险的团体成员离职或丧失会员资格需退保的，应书面通知本公司，本公司对相应被保险人（含该成员及其非投保团体成员的配偶和子女）的保险

责任自该成员离职或会员资格丧失之日起终止。本公司对投保人退还相应被保险人的未满期净保险费。

（三）本合同的被保险人少于具有参加本保险资格人数的75%时，本公司有权解除本合同，并对投保人退还未满期净保险费。

第二十条 联系方式变更

投保人住所、通讯地址或电话等联系方式变更时，应及时以书面形式或双方认可的其它形式通知本公司。若投保人未以书面形式或双方认可的其它形式通知的，本公司按本合同载明的最后住所或通讯地址所发送的有关通知，均视为已送达。

第二十一条 合同内容变更

在本合同有效期内，经投保人和本公司协商同意，可以变更本合同的有关内容。变更本合同的，应当由本公司在原保险单或者其它保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人和本公司订立变更的书面协议。

第二十二条 投保人解除合同的手续

在本合同有效期内，投保人可以申请解除本合同。

（一）投保人要求解除本合同时，须填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料：

1．保险单或其它保险凭证；

2．投保人的有效身份证件或有效身份证明。

（二）投保人要求解除本合同的，自本公司收到解除合同申请书时起，本合同终止。本公司于收到解除合同申请书之日起30

日内对投保人退还本合同的未满期净保险费。

第二十三条 争议处理

本合同履行过程中，双方发生争议不能协商解决的，可以达成仲裁协议通过仲裁解决，也可依法直接向有管辖权的中华人民共和国法院提起诉讼。与本合同有关的争议，应由中华人民共和国法律管辖，并应根据中华人民共和国法律予以解释。

第二十四条 释义

【团体】指中华人民共和国境内具有5名以上（含5名）成员且非因购买保险而组织的合法团体。包括机关、企事业单位和社会团体等。

【成员】团体为机关或企事业单位的，成员指该团体中身体健康、正常工作的在职员工；团体为社会团体的，成员指该团体的会员以及正式工作人员。

【本公司】指平安健康保险股份有限公司。

【配偶】指投保时与参加本保险的团体成员存在合法婚姻关系的丈夫或妻子。

【子女】指投保时参加本保险的团体成员的出生30日以上（并且已健康出院的），未满23周岁且未婚的子女（包括婚生子女、非婚生子女、合法收养的子女和有扶养关系的继子女）。

【被保险人】指本合同所附被保险人名册中所载人员。

【连续投保】指投保人为被保险人续保同一险种，且续保保单的生效日为原保单到期日的次日。

【意外伤害事故】指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。 【住院】指被保险人因疾病或意外伤害而入住医院之正式病房接受全日24小时监护治疗的过程，并正式办理入出院手续，不包括入住门诊观察室、其它非正式病房或挂床住院。

挂床住院指办理正式住院手续的被保险人，在住院期间每日非24小时在床、在院。具体表现包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、诊疗费、床位费等情况。

【医院】指本公司与投保人约定的医院，未约定医院的，则指中华人民共和国境内（港、澳、台地区除外）合法经营的二级以上（含二级）公立医院。 【床位费】指住院期间使用的医院床位（不包括观察病房之床位、陪人床、家庭病床）的费用。 【手术费】手术指被保险人因疾病或意外伤害住院后，为治疗疾病、挽救生命而施行的手术，不包括活检、穿刺、造影等创伤性检查以及康复性手术。

手术费指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用。包括手术室费、麻醉费、手术监测费、手术辅助费、材料费、一次性用品费、术中用药费、手术设备费。 【医疗费用】包括药费、治疗费、护理费、检查检验费、特殊检查治疗费、救护车费。但不包括下列费用：配制眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具，各种自用的保健、按摩、检

查和治疗器械，气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗，组织源或器官源；电视、电话、保温箱、电炉、电冰箱等服务设施费用及损坏公物赔偿费，陪护费、护工费、洗理费、膳食费、文娱活动费以及其它特需医疗服务费用，院外会诊费、病历工本费、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费。

（一）药费

指购买、使用具有国务院药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费用，包括处方药与非处方药费用。

处方药指凭执业医师和执业助理医师处方方可购买、调配和使用的药品。

非处方药是指由国务院药品监督管理部门公布的，不需要凭执业医师和职业助理医师处方，消费者可自行判断、购买和使用的药品。

（二）治疗费

指以治疗疾病为目的，提供医学手段而发生的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费，以及消耗品的费用，包括注射费、理疗费、输血费、输氧费、体外反搏费等。

（三）护理费

指住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的费用，包括消毒费、换药费、煎药费、烤火费等。

（四）检查检验费

指以诊断疾病为目的，采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的医疗费用，包括医处费、诊查费、妇检费、X 光费、心电图费、B 超费、脑电图费、内窥镜费、肺功能仪费、分子生化费和血、尿、便常规检查费等。

（五）特殊检查治疗费

包括CT 、ECT 、彩超、活动平板、动态心电图、心电监护、介入治疗、PCR 、体外碎石、高压氧、体外射频、核磁共振、血液透析等大型和高费用检查治疗项目费。

（六）救护车费

指为抢救生命由急救中心派出的救护车费用及医院转诊过程中的医院用车费。

【医保统筹基金支付】指根据当地社会基本医疗保险规定，对于起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中按一定比例支付。

【地方附加基金支付】指根据当地社会基本医疗保险规定，对于统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，主要从地方附加基金中按一定比例支付。

【个人按比例自负】包括当地社会基本医疗保险规定的起付标准以及在起付标准以上符合基本医疗保险规定的医疗费用的个人负担比例部分，但不含按当地基本医疗保险的规定先由个人自付一定比例的费用。

【每次住院】指被保险人因意外伤害或疾病住院治疗，自入

院日起至出院日止之期间；但若因同一原因再次住院，且前次出院与下次住院之间间隔未超过30日，视为同一次住院。

【既往症】指被保险人在本合同生效日之前所患的已知的有关疾病或症状。

【先天性疾病】指被保险人一出生时就具有的疾病（病症或体症），这些疾病指因人的遗传物质（包括染色体以及位于其中的基因）发生了对人体有害的改变而引起的，或因母亲怀孕期间受到内外环境中的某些物理、化学和生物等因素的作用，使胎儿局部体细胞发育不正常，导致婴儿出生时有些器官、系统在形态或功能上呈现异常。

【遗传性疾病】指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变（或畸变）所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。

【潜水】指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动或作业。

【攀岩】指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

【探险】指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己臵身其中的行为，如江河漂流、登山、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。

【武术比赛】指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛。

【特技表演】指进行马术、杂技、驯兽等表演。

【殴斗】指因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗。

【醉酒】指每百毫升血液的酒精含量大于或等于100毫克。

【毒品】指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其它能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

【非处方药】指在使用药品当时，由国务院药品监督管理部门公布的，不需要凭执业医师和执业助理医师处方，消费者可以自行判断、购买和使用的药品。

【酒后驾驶】指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，属于公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。

【无合法有效驾驶证驾驶】指下列情形之一：

（一）没有取得驾驶证资格；

（二）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；

（三）持审验不合格的驾驶证驾驶；

（四）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。

【无有效行驶证】指下列情形之一：

（一）未取得行驶证；

（二）机动车被依法注销登记的；

（三）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。

【机动车】指以动力装臵驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。

【艾滋病】指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合症，英文缩写为AIDS 。

【艾滋病病毒】指指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV 。 在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。

【未满期净保险费】未满期净保险费＝净保险费×（1－保险经过日数/保险期间的日数），经过日数不足1日的按1日计算。

净保险费指投保人所支付的保险费扣除每张保险单平均承担的本公司各项费用（含营业费用、代理费、各项税金、保险保障基金等）后的余额，扣除部分占所支付保险费的25%。

【医疗病历】包括医院出具的门诊和住院病历、出院小结和疾病诊断证明（证明书须加盖医院公章）。

【周岁】指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄， 自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。

【有效身份证件】指由政府主管部门规定的证明其身份的证 件，如：居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证等证件。

【保险费约定支付日】指保险合同生效日在每月、每季、每半年或每年（根据交费方式确定）的对应日。如果当月无对应的同一日，则以该月最后一日为对应日。

【离职】指投保人与被保险人解除劳动关系、投保人与被保险人的劳动合同到期终止以及其它被保险人不在投保人处从事工作，且投保人同意解除劳动关系或劳动关系终止处理的情形。