手卫生持续质量改进报告
院感持续质量改进报告本
项 目 手卫生依从性 部 门 院感科 负 责 人 ****** 启用时间 2011.04.01
2011年制
*******医院医院持续质量改进记录表
一、项目：手卫生依从性
二、与手卫生依从性有关的警讯事件：为乙型肝炎伴消化道大出血病人护理后未
及时洗手，就为其他病人进行护理操作。 三、成立改进小组
组长: 成员：
四、改进前现场调研
对2011年1月份手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下： 1.注：
五、解析（鱼骨图） 手卫生依从性差原因分析
方法
手卫生教育培训不足
制度
管理上不够重视， 全员手卫生氛不足
护士长监控欠有力,
手卫生依从性
差
手卫生用品取得欠方便
手卫生意识不强
未养成良好的 手卫生习惯
人员
洗手设施不完
善 理人员配备
不足
环境
六、改进方案
1. 规范执行医院手卫生作业流程。 七、改进措施
1. 全民手卫生相关知识及作业流程培训（2.1—2.28）
2. 改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗手液、擦手纸(2.1—2.15) 3. 每床及每治疗车配备速干手消毒剂(2.1--2.15) 4. 向院办申请增加护士人力配备，弹性排班 (2.1—3.30) 5. 全科室手卫生相关知识理论及操作考核(2.22—2.28) 6. 院感质控员实时检查手卫生执行情况(2.1—3.30)
7. 护士长每日暗访手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改
(2.15—3.30) 八、改进后效果
对2011年2月1日至3月30日手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下：
1.2011年2月至3月护士手卫生情况统计表
2. 手卫生相关知识理论考试成绩：
3. 手卫生操作考试成绩：
4. 手卫生依从性持续质量改进前后
九、结论
1.手卫生依从性由原来的55.95%上升到91.57%； 2. 手卫生培训规范化，作为每年新护士培训课程。