血液透析管工作原理

透析原理: 血液透析俗称“人工肾”，即将血液与透析液分置于一人工合成的半透膜两侧，利用各自不同的浓度和渗透压互相进行扩散和渗透的治疗方法。血液透析可将患者体内多余水及代谢废物排出体外，并从透析液中吸收机体缺乏的电解质及碱基，以达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的。

血液透析

血液透析是一种能代替部分肾功能，清除血液中有害物质，纠正体内电解质与维持酸碱平衡的体外血液透析装置。

1、透析原理

血液透析俗称“人工肾”，即将血液与透析液分置于一人工合成的半透膜两侧，利用各自不同的浓度和渗透压互相进行扩散和渗透的治疗方法。血液透析可将患者体内多余水及代谢废物排出体外，并从透析液中吸收机体缺乏的电解质及碱基，以达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的。

2、透析过程

透析开始时，将患者的血液经血管通路导入动脉管道、去泡器，到达秀析器。血液和透析液借助于透析器内的半透膜进行逆流交换，交换后的

透析液进入废液槽被弃去，而被“净化”的血液经过去泡器、静脉管道从静脉血管通路重新输入患者体内，以达到“清洗”的目的。

3、适应症

（1）急性肾功能衰竭（见急性肾功能衰竭章）。

（2）慢性肾功能衰竭（见慢性肾功能衰竭章）。

（3）急性药物或毒物中毒。

4、禁忌症

（1）严重心功能不全。

（2）严重心律失常。

（3）有明显出血倾向。

（4）出现休克或血压偏低，收缩压低于10.6kPa(80mmHg)。

（5）近期大手术患者。

5、血管通路的建立

一般建立动一静脉内瘘及动一静脉外瘘。使用时间 术后3至5日即可使用，急症可马上使用。 在术后3至6周后使用，否则易形成血肿，缩短使用寿命。

操作 简便 较复杂，每次透析均需穿刺。

感染率 易发生 很少发生感染。

使用寿命 约10个月 寿命长。

危险性 连接管脱落可致大出血而致死亡。 吻合口分流过大可加重心脏负担，引起心力衰竭。

6、肝素的使用

血液秀析过程中，肝素为临床常用抗凝剂，可防止血液在透析器等体外管道中凝集。肝素静脉注射后5分钟可产生全身抗凝作用，4～6小时排尽。在血透中用法有三种：

（1）全身肝素化：于透析开始前10分钟首次注入肝素0.5mg/kg，然后每小时补充8～10ml ，再于透析结束前30～60分钟停止给肝素，使体内凝血时间维持在45～60分钟（试管法凝血时间）。此法最常用，适于无明显出血倾血患者，若发生明显出血倾向时可用鱼精蛋白30～50ml 缓缓注入以中和肝素。

（2）体外肝素化：在透析开始即从透析器的动脉端连续注入肝素，使透析器内凝血时间维持在40～60分钟；与此同时，在透析器的静脉端注入鱼精蛋白，以中和肝素，使体内凝血时间维持在15分钟以内。这样，即可防止透析器中凝血，又可防止肝素过多进入人体内引起了凝血障碍。而事实上，此法仅适于近期手术、创伤后有明显出血倾向或尿毒症性心包炎者，临床应用较少。

（3）小剂量肝素化：其适应症同体外肝素化。在透析开始时首次注入小剂量肝素5～10mg ，后每小时注入5～10mg ，使体内凝血时间维持在20～30分钟之间。

7、透析过程中的监护

（1）透析前的护理：透析治疗是一非生理性状态，患者在此阶段会产生心理不平衡，一是认为病情恶化，二是对血透本身的恐惧，对预后失去信心，故此阶段内心理护理显得尤为重要，应鼓励患者战胜这种心理的不安和痛楚，并向患者本人和家属充分解释血透治疗的原理及效果，必要时请接受透析治疗疗程较长、效果较好的患者帮助解释，以取得病人密切配合。尽管透析可维持患者的生命，但坚持长期透析治疗的患者仍会逐渐意识到自己的身体状况，会因其他原因而产生一些危机，而护士就应该是患者焦虑、愤怒、或恐惧友好的承担者，并且是患者及其家属的支持者。

护士必须熟悉每位患者的特点，制定不同的护理计划。患者的饮食、透析方案及用药，形成一个相关的整体。如当饮食变动时，透析方案也应作相应的变动。每次透析前要测体重、脉搏、血压、体温、呼吸。抽血查K+、Na+、Cl-、血尿素氮、血肌酐、CO2CP ，凝血酶原活动度，血红蛋白等，以了解患者心、肺、肝、肾功能状态及贫血、感染、出凝血情况。如患者血红蛋白〈50g/L应输血。血压偏低可静脉输注右旋糖酐或输血，纠正低血压后，再行血透；透析前应检查透析器各部件的运输是否正常。

（2）透析时的监护：

①患者应每隔30～60分钟记录体温、呼吸、脉搏、血压一次，危重病人应每隔15～30分钟记录一次，以便及时发现透析时可能发生的并发症，及时处理。同时，按记录结果及时调整透析方案。在透析中可发生出血、心悸、心衰、呼吸骤停、心肌梗塞等严重并发症。护士应严密观察并做好心肺复苏的一切准备工作。

②透析中应密切观察血流量、静脉压、有无血液分层、血液及透析液颜色，如发生分层、凝血，提示肝素用量不足，一般加大肝素剂量即可。透析液颜色变红说明发生了破膜应立即停透并更换装置。

（3）透析后监护：透析后须测体温、呼吸、脉搏、血压、体重。抽血查肌酐、尿素氮、K+、Na+、Cl-、CO2CP 必要时查Ca2+ 、P3-以决定透析效果，有无电解质紊乱，并做相应调整，同时为下一次制定透析方

案做准备。在两次透析间隔期准确记录液体的出入量是极其重要的，据此可使患者有适当的液体摄入而又不致于过度增加液体负荷而发生充血性心力衰竭。透析治疗开始后患者往往有一错误认识，即血透可完全满足患者清除代谢产物的需要，故不加限制地进食和饮水。因此当患者进入规律性透析时应考虑到其肾功能状况，透析次数及间隔时间的长短和透析液的组成等来制定适合患者状况的食谱。予以低盐低钾高维生素适量蛋白和充足热量的饮食。规定血透患者应给予蛋白质每日每公斤体重1g 左右，其中优质蛋白质要占50%以上，热量35kcal/kg体重才能满足机体活动和治疗的需要，蔬菜及水果应有一定限量以避免摄入过多钾，但应补充维生素B1、B6叶酸等。

尽管患者频繁透析，仍需限制液体的入量。对无尿患者一般规定每日入液量约为1000ml 。体重变化是推测患者能否遵守所需食谱的一个相当精确的指标，患者应在每24小时内体重增加不超过0.5kg ，体重增加过多提示饮水过多或体内有过多液体潴留。

由于毒性产物及废物的蓄积，患者可出现神经精神症状，护士在注意观察患者意识状态及其它神经体征的同时，要做好脑病的防护工作，如加床档、约束带等。并做好患者的生活护理，心理护理。

血透的病人用药很多，而药物大部分经肝或肾脏排泄，所以应避免使用肾毒性药物。

在透析中还应严格执行无菌操作技术，预防感染。做好透前、透后机器、器械及透析器的消毒；保持内、外瘘局部清洁、干燥；非透析人员接送患者应戴口罩、帽子。

8、动静脉瘘的护理

首先应向患者讲明瘘管的位置、重要性、可能出现的并发症和如何保护，出现问题时要通知医护人员及时处理。局部要保持清洁，做各种活动时均应小心、衣着勿过紧，外瘘管勿扭曲、受压、脱开，注意瘘管处有无渗血、出血。护士也应经常检查硅胶管和连接部的松紧情况，不合作的病人以夹板固定，防止因接管脱落而引起大出血。有渗血时及时更换敷料，如遇管子脱落，可用无菌止血钳夹住滑出端或扎上止血带并加压包扎，及时请外科处理。

其次注意勿在瘘管所在肢体上输液、测血压等，以防止阻塞。在平时护理过程中，应经常听诊血管杂音，观察硅胶管的色泽。若颜色深浅不一、血清分离、波动消失，温度低均提示外瘘阻塞。应立即用肝素加生理盐水冲管或用尿激酶10000u 溶解于10ml 生理盐水中缓慢注入瘘管内，反复抽吸，每次注入量不大于3ml 。静脉端阻塞处理时应十分慎重，以防栓子从静脉端进入体内而发生栓塞。

第三要保持造瘘口局部清洁干净。如有脓性分泌物或局部红、肿应及时处理，定时局部消毒、换药，积极控制感染扩散，防止发生败血症，同时应做血培养。

第四内瘘管每次透析均需穿刺，两穿刺点间距离应在10mm 左右，每次穿刺时应避开明显的疤痕，可选择靠近前一次穿刺点的部位，拔针后应压迫穿刺点20分钟以上，以免出血。

9、并发症的护理

（1）透析反应：透析时患者热源反应常始于透析后50～75分钟，患者畏寒不适、体温升高，头晕、头痛、恶心、呕吐；部分患者透前紧张。所以除对症处理外应注意心理护理；在刚开始透析时透析时间宜短，逐渐过渡，第一次2小时左右，后逐渐延长，经1～2周诱导，可进入规律透析。

（2）透析失衡综合征：可发生在透析结束前或透析后。主要症状有头痛、烦躁不安、恶心、呕吐、血压升高，严重者可出现视力模糊，震颠，甚至抽搐，昏迷而导致死亡。其病因尚未完全明了，初步认为是血透后患者血中代谢产物下降速度快，而肌酐、尿素氮等通过血脑屏障较缓慢，导致渗透压的不同，引起脑水肿，颅压升高，以及血液与脑脊液氢离子浓度差等引起的一系列中枢神经系统症状。其护理措施首先是安慰病人使之平

静，卧床休息；其次建立静脉通路，静脉滴注葡萄糖、右旋糖酐、新鲜血液等；再者予对症处理，如降颅压等。

（3）心血管并发症：血透患者心血管主要并发症有心律失常、心包炎、心包填塞、心力衰竭、高血压、脑出血等。病人还可出现透析相关性低血压，可补充生理盐水、白蛋白、血浆等，其它相应处理可参考有关章节。

一套完整的规章制度是保证工作正常运行的基础，血液透析从70年代在我国开展以来，已在实践工作中培养出一支新生的护理专业队伍。但因为这是一门较新的学科，新的技术，所以需要不断的完善，使之规范化、科学化，而当务之急是健全各项规章制度，才能做到规范化，使之有章可循。 一个完整的血液净化中心必备以下几项制度：

一、 工作制度

1、 血透室的工作制度。

2、 血透室的各级人员职责。

2、1、医师职责

2、2、护士职责

2、2、1、主班护士职责。

2、2、2、治疗班护士职责

2、2、3、护理班护士职责

2、2、4、外勤班护士职责

2、3、1、卫生员职责

2、3、2、复用员职责

3、 技师工作职责

4、 进修生管理制度

二、 医疗管理、专科护理技术操作常规

1、 医疗范围、方式，适应症、并发症、相对禁忌症、急诊适应症。

2、 各种血透机的操作规程及护理。

2、1、冲洗（或置换）规程。

2、2、上机操作规程。

2、3、回血操作规程

3、 血液净化的操作规程。

3、1、单超。

3、2、血液透析滤过（HDF ）

3、3、血浆置换。

4、 血透病人的护理。

4、1、血透病人的护理常规。

4、2、血管通路

4、2、1、内瘘的护理

4、2、2、外瘘的护理

4、2、3、临时血管通路的建立

4、2、3、1、A 穿刺 股V 穿刺

4、2、3、2、深静脉留置导管的护理。

5、 复用的操作规程。

三、 消毒隔离制度

1、 血透室（含护士站）消毒隔离。

2、 治疗室消毒隔离

3、 复用间消毒。

4、 透析设备（血透机水处理）消毒。

5、 各种物品消毒。

四、 管理制度

1、 管理制度

1、1、 消耗品管理

1、2、 各种仪器、低值耗品

1、3、 药品抢救车、抢救物品

1、4、 被服、家具

透析设备消毒管理制度

一、 个人透析机及管路：

每日透析后消毒一次，时间1小时，浓度：原液5%金星消毒液，入机后稀释成1000PPM 。消毒后用反渗水冲洗30分钟，次日透析前冲选30分钟，每周一次用枸椽酸清洗。

二、 集中供液系统及管路：

每日透析后消毒一次，时间6090分钟，浓度：原液2.5%金星消毒液，入机后35倍稀释，消毒后用反渗水冲洗1小时，次日透析前冲洗45分钟，每周二次用枸椽酸清洗

三、 水处理系统：

RO 水24小时红外线照射杀菌，每月用浓度5%福尔马林消毒一次，隔月用枸椽酸清洗一次。

四、 A 液、B 液桶及与透析液接触的容器每周一次1%福尔马林泡24小时。

五、 室内每日红外线消毒一次，每月进行空气培养。

六、 室内空气消毒（福尔马林40ml/+pp粉30%）/m3熏24小时。

七、 透析机及管路浓度为5%福尔马林每月消毒一次。

透析消耗品复用室工作要求

1、 严格遵守复用操作规程：

2、 保持复用室清洁，每日操作完毕后及时清洗并消毒池内、台面、地面、墙壁，不得有血迹、污物

3、 处理过的透析器、血液回路要摆放整齐、放置于柜内，每日应整理清洗消毒一次；

4、 每月要清洗一次复用水桶及垃圾桶；

5、 每月要清洗一次复用室（与透析室消毒日同步进行）；

6、 丙肝病人的消耗品要单独复用，严格隔离；

7、 复用室人员编制2人，由一名正式员工负责，一名卫生员协助工作。

复用间消毒隔离制度

一、 进入室内穿工作服、专用鞋。

二、 严格执行复用操作规程，保持室内清洁整齐。

三、 房间内每日用紫外线照射2小时，有记录。每日用250MG/L的健之素消毒液擦试桌面、柜内、地面一次。

四、 复用透析器、管路，专人专用，专人专盒，固定放置，巨内随时清理。储柜每月清洁消毒一遍。

五、 患者使用过的透析器、管路、用过氧乙酸消毒两次，备用。消毒有效期为7天。

六、 患者使用过不再留用的透析器、管路，用500MG/L的健之素消毒液浸泡10分钟后放入医用垃圾集中处理。

七、 每月室内用福尔马林40ML/M＋高锰酸钾30G/M，熏蒸一次，做空气培养一次。

注：本制度由复用间复用工作人员负责监督执行。

治疗室的消毒隔离制度

一、 进入治疗室要衣帽整洁、带口罩、洗手、正规操作。

二、 每日紫外线消毒2小时，并专门登记使用时间，紫外线灯管每周照射两次。

三、 室内清洁区、无菌区有明显标记。

四、 无菌物品与非无菌物品分别放置并位置固定，注明消毒日期消毒有效期（冬10月1日――5月1日为14天，夏5月1日――10月1日为7天）标记明显。

五、 每周二、五更换镊子罐、消毒液、碘洒、酒精，各无菌物品均有标签及消毒液日期。

六、 治疗车上层出不穷清洁区，下层为污染区。用完物品，车、盘清洁整齐。

七、 药柜内药品摆放有序，口服药、外用药分柜放置，标签明显。

八、 使用后的一次性注射器等用品，用500MG/L健之素消毒剂浸泡10分钟、注射器拉开针栓，使针管内充满消毒液，消毒液液面超过注射器，透析专用穿刺针用后打开子，使管内充满消毒液，浸泡于500MG/L的健之素消毒液内初消10分钟。消毒后的一次性用品，放入医用垃圾袋中，每日由卫生员，封闭运送至供应室、集中处理。

九、 止血带一人一根，用后要在125MG/L的健之素消毒液内浸泡10分钟，清洗、晾干备用。

十、 生活垃圾与医用垃圾严格分开，医用垃圾用黑塑料袋包装送焚烧炉焚烧。

十一、 每月室内用福尔马林40ML/M＋高锰酸钾30G/M，熏蒸一次每月做空气培养一次。

注：本制度由各小组治疗班工作人员共同负责监督执行。

护士站消毒隔离制度

一、 进入室内应着专用服装。

二、 随时保持室内清洁整齐，物品摆放有序，用毕放回原处。

三、 桌面地面每日擦试两次，专用毛巾、拖布。

四、 干燥器内化验单行双消，福尔马林熏蒸消毒完毕后粘贴在病历上。

五、 冰箱内摆放药品，不能存放私人物品。

六、 轮椅每周用250MG/L的健之素消毒液擦试一次。

注：本制度由外送班护士负责监督执行。

血液透析室消毒隔离制度

一、 进入室内应站着工作服、穿专用鞋。

二、 操作进应戴口罩、帽子、严格执行无菌操作。

三、 空气消毒方法：每日透析结束后，紫外线照射2小时，清晨病人透析前开窗通风1小时；每月蒸熏一次；福尔马林40ML/M＋高锰酸钾30G/M，分别放于室内四角、房中央，蒸熏24小时后，打开门窗通风换气。

四、 地面每日清洁2次，拖布专用，定期消毒。消毒方法为：每周四用250MG/L的健之素消毒液浸泡10分钟后清洗晾干。

五、 透析机、床桌在每日透析结束时用250MG/L的健之素消毒液擦试一遍，毛巾专用。

六、 病人用餐擦手巾每日透析结束时用250MG/L的健之素消毒液用浸泡10分钟后清洗备用，做到一人一巾。

七、 血压计袖带每周清洗一次；输液吊筐每周清洗后用石腊油擦试，止血钳每周清洗一次，有血污随时清洗；氧气湿化瓶，每周用250MG/L的健之素消毒液用浸泡10分钟，清洗晾干后备用；吸氧管每人一根不可混用；体温表用75%酒精浸泡消毒；消毒液每周更换2次。

八、 每月空气培养一次并作记录。

九、 床单、被罩、枕套每周更换一交，遇有特殊情况随时更换，病床每周用250MG/L的健之素消毒液擦试一次。

注：本制度由各小组护理班工作人员共同监督执行。

主班护士职责

1、 负责本区当日病人的透析操作、观察病情、数据记录，保持设备及床单位的清洁整齐。

2、 负责本区护士工作的调配及病人的床位安排。有责任安排、检查护士、卫生员、复用员的工作。

3、 病人上机后负责检查本区透析机的温度、浓度、血流量、脱水量、肝素量等条件的设定。

4、 参加危重病人的抢救工作，负责人员分配、病情观察、治疗、记录，保证抢救工作顺利进行。

5、 负责做本区病人的思想工作并向主任、医师及时反映患者的思想动态，积极组织本区护士提高服务质量，尽力满足病人的需求。

6、 负责登记当日患者的透析费用，及时交给会计结帐。参与催欠费工作。

7、 承担透析患者整体化护理的指导工作。

治疗班护士职责

1、 负责当日透析肝素剂量的配制。

2、 准备透析用品（穿刺针、透析盒、消毒物品等），用毕清洗消毒。

3、 负责治疗车的清洁整齐，保证物品配备齐全。

4、 承担当日病人血透操作，观察病情及负责测量体温、心率、血压、呼吸。回血后清洁透析机，整理床单位。

5、 参加抢救工作，负责抢救物品的供应、消毒物品更换及一次性消耗品的处理。

6、 每周二、五进行物品大消毒及室内空气消毒。

7、 负责透析中输血、输液及各种治疗工作。

8、 提高服务质量发送服务态度，做好透析患者整体化护理，加强心理护理及健康教育。

周一，清点治疗用具及药品，及时向库管员请领。

周二、每周二、五大消毒。

周三，检查消毒物品的期限，及时换领。

护理班护士职责

1、 负责当日病人的透析治疗、观察病情、生命体征观测、登记透析表格。

2、 保持透析设备及床单位的清洁整齐。

3、 参加危重病人的抢救工作。

4、 负责透析病人的整体化护理。了解病人的身体状况、饮食及生活习惯、心理状况、社会关系、透析效果，提高服务水平。积极进行健康教育工作。

5、 协助各班共同做好“血透”的管理工作和透析的准备工作。 重点工作：

每日清洗、消毒擦手毛巾，清洗擦透析机毛巾。

周二，换洗床单、披罩。

周三，消毒体温表。

周五、六，清洗血压计袖带，清理止血钳、输液吊蓝。

外勤护士职责

1、 负责一切对外事情联系，协调与有关科室的联络。

2、 负责消毒物品的交换、送检、取药、接送病人等工作。

3、 负责卫生员的管理，指导其随时保持环境整洁。维持透析室秩序，劝阻家属陪伴。

4、 负责透析病人的生活服务，搞好膳食管理，随时征求病人。 重点煤作

周一、五，清点换洗工作服、被服

周二、督促指导卫生员工作。

周六、检查消毒物品期限。

血液净化中心卫生员职责

1、 在护士长领导下和护士的指导下进行工作。

2、 负责“中心”所属的全部室内、环境卫生，保持其清洁整齐。

3、 负责污染垃圾和普通生活垃圾的处理。

4、 饮用水的供应和管理。

5、 负责污染衣物及被服的换洗。

技师职责

1、 负责本中心所有仪器、设备的管理、维修、调试进行保养、消毒，发现问题及时报告。

2、 每班透析中要巡视设备运转状况3－4次，发现故障及时排除，并做好记录。

3、 严格执行各项规章制度和技术操作规程，准确、及时、规范地完成各项技术操作。

4、 负责检测每批透析液的质量。会同医师核对当日透析液质量，杜绝差错事故的发生。

5、 协助护士进行各种技术操作并作好技术指导。

6、 负责制定购买设备零配件计划，保管好设备零配件及维修工具。

7、 参加急诊、加班、值班。注意节约，加强防火、防盗措施。

8、 负责培训、指导进修生、实习生的工作。

NCS―――200C集中供液装置操作规程

一、 开主电源开关。

同时按下｛保护｝和｛透析｝开关，机器开始工作。

二、 透析完成后，按下｛保护｝和｛结束｝开关。

三、 按｛保护｝和｛事后清洗｝开关，开始事后洗净程序。

四、 事后洗净结束后，仪器进入待机状态。

第二天清早，机器自动进入事前清洗，等待透析。

消毒隔离负责人的工作职责

一、 监督检查各项消毒隔离制度的执行情况。

二、 每月最后一周负责做血液透析室、治疗室、复用间的房间消毒。

三、 每月房间消毒后、负责与检验科有关人员联系，做室内空气培养及集中供液，反渗水单机出口处的细菌培养并保存化验单。

四、 负责向工作人员宣讲有关消毒隔离，院内感染的规章制度及各种知识。

血液透析室公用物品消毒工作安排：

时间 物品 消毒液浓度 消毒时间 消毒方法 负责人

周 病历夹 250mg/l / 擦试 各组护理班

周二 止血钳、吊篮 250mg/l 10分 浸泡 各组护理班

周三 氧气瓶 250mg/l 10分 浸泡 各组护理班

周五 塑料桶 250mg/l 10分 刷洗 复用员

周六 病床 250mg/l / 刷洗 各组护理班

周六 轮椅 250mg/l / 擦试 护工

进修制度

净化中心是学习血液净化技术的基地；是进口透析机、透析消耗品发展趋势的展示窗口；是学习维修、保养透析设备的课堂，对自愿前来进修的人士表示欢迎。希望能互相学习、共同提高。

一、 凡到“中心”进修必须递交申请书一份，得到“中心”领导同意后方可办理进修手续。

二、 到“中心”进修的人员必须具备下列条件：

1、 护士、技师：具中等护理专业学校文化水平，从事临床工作三年以上，具有一定临床经验，技师应具有一定的电子电工知识。

2、 医师：具医学本科学历，从事临床工作三年以上，具有较丰富的临床实验经验。

3、 工作积极主动、肯学习、热心为病人服务。

4、 尊重老师，遵守血透室各项规章制度。

三、 护士学习内容安排（不得少于三个月）。

（一）、技术操作：

进修三个月：

1、 熟悉环境，学习冲管路。

2、 学习装管路，置换冲洗。

3、 学习上机、回血、血管穿刺等技术。

4、 透析设备的日常保养、维护方法。

进修六个月：

1、 在熟练掌握以上技术的基础之上，学习特殊情况的处理方法。

2、 简单的机器故障排除法。

3、 学习血滤，血浆置换，CAVH 的操作方法。

进修一年：

1、 了解血液净化基础知识，HD 基本原理。

2、 水处理的基本知识。

3、 透析适应症、禁忌症。

4、 透析并发症的处理。

5、 尿毒症、肾移植术后排异病人的护理。

四、 技师学习安排

1、 熟悉环境，了解技师每天的工作安排。

2、 熟悉设备的基本操作。

3、 熟悉透析液的配制方法。

4、 了解水处理机及透析机的工作原理。

5、 学习常见仪器故障的排除。

五、 医师学习安排

1、 了解血液净化基础知识，HD 基本原理。

2、 水处理的基本知识。

3、 透析适应症、禁忌症。

4、 透析中的抗凝疗法。

5、 血透中的急性、慢性并发症的处理。

6、 学习超滤、序贯透析、高－低钠序贯透析、低湿透析、无肝素透析、血液滤过、血液滤过透析、血液灌流、小儿透析、CAVII 、血浆置换、免疫吸附。

7、 血管通路的建立：

临时性：颈静脉插管、股静脉穿刺。

永久性：内瘘。

安排有透析临床经验的对口老师负责带教，聘请主治医以上的专科医师担任理论讲课及辅导。

医疗管理

一、 医疗范围

治疗急、慢性肾功能衰竭，急性肺水肿，有机碳药物中毒，酒精中毒，免疫系统疾病如家族性红斑狼疮，神经系统疾病如格林－巴利氏病、重症肌无力，多发性骨髓瘤，高脂血症等病症。

二、 医疗方式

逐步开展：碳酸氢盐血液透析、血液透析滤过、血浆置换、血液灌流，单纯超滤等血液净化疗法。

三、 血液透析的适应症

1、 急性嗵功能竭

1） 高分解代谢者（BUN 每日上升25以上）立即进行。

2） 无尿（小于100ML/日）或少尿（小于400ML/日）者48小时以上，体重增加20KG/日。

3） 尿素氮 BUN ＞80MG/DL

4） 血清肌法 SCR ＞8MG/DL

5） 血钾 K ＞6.5MEQ/L

6） 二氧化氮结合率 CO2CP ？＞15MEQ/L

7） 有明显浮肿、肺水肿、恶心、呕吐、嗜睡、燥动、意识障碍者。

2、 慢性肾功能衰竭

1） 内生肌法清除率CCR 小于或等于10ML/MIN（糖尿病患者小于或等于15ML/MIN）。

2） 血清肌法 SCR 大于或等于8－10MG/DL。

3） 尿素氮 BUN 大于或等于80－100MG/DL

四、 血液透析禁忌症

1、 相对禁忌症

1） 老年高危患者，不合作的婴幼儿。

2） 严重出血或严重贫血。

3） 严重的低血压及休克。

4） 严重心脏病所致的心衰和肺水肿。

5） 肿瘤等全身疾病的晚期所致的肾衰。

6） 精神不正常不能合作者。

五、 血液透析并发症

透析疗法的医学并发症：

低血压、高血压、心率失常、失衡综合症、发热、头痛、恶心、呕吐、肌肉痉挛、急性溶血、呼吸困难、意识丧失、全身抽搐、精神异常、皮疹和瘙痒。

六、 急诊透析指征

1、 高血钾症：血清钾＞70MMOL/L，无尿。

2、 严重左心衰竭：呼吸困难不能平卧，需吸氧，咳粉红色泡沫样痰；

3、 严重酸中毒：COCP ＜20MMHO 、PH ＜7.2，严重电解质紊乱，保守疗法不能纠正者。

4、 药物中毒深昏迷者，并已在急诊洗过胃、下尿管者；

5、 符合上述条件者，请注意以下事项：

1） 急诊透析费1000－2000元左右，（含全新透析器、管路）；

2） 血液灌流费2000－3000元左右，（含碳肾、管路）

3） 透析前请化验：血色素（＞5.5G%）、血小板、出凝血时间、血型；

4） 急诊透析时间一般不超过3小时，高血钾征除外；

5） 门诊病人必须通过急诊室；

6） 病人血压稳定，高压100－90MMGH 以上，低压70MMGH 以上。

血液透析装置操作规程

1. 开主电源【开关】，将透析液吸管分与透析液A 、B 桶联接，按【透析】、【准备】【血液注射器】键；

2. 安装透析器及血液回路至透析装置上。

3. 用0.9%注射用生理盐水500ML 予冲血液回路支脉端、肝素管、动脉壶、透析器、静脉壶，并排气；

4. 四、 当【准备】【旁通】健停止闪动后，按【旁通】。连接联销于透析器液室的出、 入口。按【排气】键，排净液室内空气后，关【旁通】；

5. 根据医嘱设定【目标除水量】、【除水速度】、【会素维持量】、【机温】36－37摄氏度之间，旋钮【气泡监测】、【动脉负压监测】于工作位；

6. 无菌操作下穿刺内瘘动脉，见回血后，排气，接通动脉穿刺针管口与血液回路动脉端口并固定。开血泵80ML/MIN，待血液上行至肝素管前时，快速注入肝素首次量，并确定肝素维持量。

7. 穿刺内瘘静脉，排气。当血液流至静脉壶时，关血泵。消毒血液回路静脉端管口，排气，夹紧止血钳。排尽空气，连接静脉穿刺针管口与血液回路静脉端口。检查全路通畅，固定稳妥。

8. 开血泵由小至200ML －300ML/MIN之间，按【开始】键，设定监测静脉压及液压的报警限项。调节器整透析器的动脉端向上；

9. 再次检查各项设定值，穿刺部位无渗血，固定方法正确、无缠，血液回路通畅，拧紧各连接口，检查各止血钳到最紧部位。经第二人核对无误，确认透析开始；

10. 测量病人血压、脉搏无异常，登记在透析记录纸上；

11. 透析过程中每小时监测血压，发现异常立即报告医生，随时对症处理。遇故障及时排除。保证透析顺利进行，除水准确无误。

回血操作规程

一、 总除水量达标，时间已到则【目标除水量】提示，无特殊治疗，可以回血，按【峰鸣停止】、【准备】、【再设定】键，将【肝素泵】复位，至零。夹信肝素管，血流量调到80ML －100/MIN左右，开始回血；

二、 关血泵，夹信泵前管，使旁路盐水缓缓流入动脉侧，管内血液冲净后夹紧穿刺针管。打开泵前夹，开血泵，血流量100ML/NIN左右，用0.9%

注笛生理盐水冲洗动脉壶、透析器、静脉壶，冲净血液后，夹紧静脉穿刺针管。穿刺点贴创口贴，纸卷压迫，拔针，固定；

三、 按【旁通】、【排液】键，排净透析器液室液体，断开静脉及动脉连锁并复位。并【透析】键；

四、 卸下血液回路和透析器，关【电源】开关；

五、 拔掉透析液吸管，插回透析装置上A ，B 口。开始自动冲洗、消毒透析装置。

血透病人护理常规

一、 透析时严密观测生命体征，每小时测T 、PR 、BP 遇有特殊情况随时监测，并记录。

二、 严格按照医嘱设定透析条件（降水量、透析时间、除水速度），并经第二人查对。

三、 透析中用药严格执行三查七对制度。

四、 随时检查穿刺部位有无渗血、漏血，及时处理。

五、 了解患者体重变化，随时与医生联系调节除水。病情变化，保证透析充分。

六、 透析中出现低BP 时，取头低脚高位，减慢除水速度，适当补充0.9%生理盐水。经常低BP 者可采用高钠或取梯度高钠透析。

七、 透析中高BP 患者注意并发脑出血可采用低钠透析或考虑血容量增多的因增加除水。

八、 加强透析中生活护理。

九、 加强健康教育，积极进行卫生宣传，了解病人心理，教会病人自己调整入量，计算体重及保护内瘘的方法。

内瘘的护理：

十、 向患者介绍护理内瘘的知识，教会其爱护保养内瘘。

1、 保护术肢血管避免反复穿刺为内瘘吻合术创造条件。

2、 动－静脉内瘘吻合术后，术侧肢体发生肿用、疼痛、应抬高术肢，切忌压迫手术部位。鼓励患者活动术肢，反复握拳，增加血液循环。

3、 严密观察术后瘘情况可触摸到血管内搏动、听到血管杂音、发现异常及时处理。2－4周后、内瘘成熟可应用。

4、 内瘘仅限于透析用。不得用于取血或注射药物，且不能在内瘘侧肢体侧量血压，（抢救除外）。

5、 不断更换穿刺点，依次顺序更换以保护血管。

6、 防止血管瘤的形成，以松紧适度的护腕压迫血管怒张的部位。

7、 穿刺时严格执行无菌操作，动作轻柔敏捷。

8、 回血拨针后贴创可贴，上面用消毒纸卷压迫止血，嘱病人15分钟后取下，切忌压迫时间过长而形成内瘘血栓。

9、 压迫纸卷松紧度以在两侧触摸到血管转动为适宜。

10、 由于各种原因造成的内瘘血栓，应极时到医院做相应处理。

五、 外瘘护理

1、 严格无菌操作，接通血液管路及回血时均在无菌条件下严格完成。

2、 无菌绷带包扎时顺通外瘘管，并将部分暴露以做一日和尚撞一天钟随时观察。

3、 嘱病人睡眠时不可压迫外瘘肢体，闻及血管杂音（呼呼如风声）为通畅。

4、 如发现外瘘管内有血浆球分离层，又听不到血管杂间时，视凝血堵塞，应立即处理。

5、 发生凝血堵塞应在无菌条件下用导管绞痛，取出凝血块，缓慢入5000单位尿激酶，10－30分钟后抽出导管，仍不能则需改内瘘。重手术，切忌用力注入管内，防止将血凝块压入血循环。

6、 切忌用齿钳直接夹外瘘管。可垫以纱布防止夹破、剪断。

临时性血液通路操作规程

一、 直接穿刺法

1、 动脉穿刺部位：足背动脉、桡动脉（保留做内瘘术肢体）、股动脉、肱动脉。

2、 穿刺方法：

1） 选择穿刺部位，以穿刺点为中心环行消毒，直径5CM 。

2） 选16G 血透穿刺针，管口接注射器，抽取1ML 空气。

3） 右手持穿刺针，针尖斜面向上，从血管右侧刺入皮肤，左手食、中指消毒后轻按动脉搏动部位。

4） 穿刺动脉时以30－40度角进入，见鲜血红有搏动，顺进针达2CM 长度。

5） 迅速接通管路，HD 引出血液，防止血顺管壁外溢造成血肿。

3、 穿刺后注意事项：

1） 动脉穿刺血流量不足应作适当调整，达满意效果时固定好针翼。

2） 密切观察穿刺部位有无肿胀。

3） 拔针后压迫至无出血为止。

二、 深静脉穿刺

1、 穿刺部位：股静脉直接穿刺。

2、 穿刺方法：

1） 选择血管国，左手食、中、无名指摸到股动脉搏动，内侧0.5CM 处股静脉。

2） 戴无菌手套，2.5%碘酊，75%酒精脱碘，消毒皮肤，以穿刺点为中环行消毒面积20乘15CM 。

3） 取5ML 注射击器，抽吸2%普鲁卡因2ML 。

4） 左手三指顺股动脉搏动最强处按压。

5） 右手持针，穿刺部位注射普鲁卡因局部麻醉。

6） 取穿刺套管针，接注射击器，抽吸2ML 肝素盐水排气。

7） 右手持针，针尖斜面向上，在股动脉内侧0.5CM 处与股动脉平行方向成45度角刺入至耻骨旁止。

8） 左手固定针头方向，右手回抽针栓，针尖缓慢顺原路退出，至见回血，左手固定不动。

9） 将回血推入血管无阴力，抽吸通畅，反复一次确认在股动脉内。

10） 左手固定套管针柄，右手将套管针芯缓慢拔出，左手中指因定食指、拇指持套管缓慢送入，进大于2/3长充，拔出针芯，夹住套管针柄软管处。

11） 取下针柄胶头，接HD 管路动脉端，进行HD ，固定针头。

3、 注意事项

1） 穿刺侧限制肢体活动，不便函针留置。

2） HD 时观察部有无出血、渗血。

3） 血流量不足，而又确认针在血管内，可与股动脉平行方向旋转叶柄调节。

4） 回血拔出针头，应用长8CM 、直径4CM 的纱布卷充分压迫止血，10－20分钟无出血，可加大包扎观察1/2－1小时，平车回病房。

三、 留置导管

1、 部位及时间：

一般为颈内静脉插管，也可用股静脉、锁骨下静脉，留置时间一般为48－72小时，也可留置数周，数月。抗感染管可使用一年以上。

2、 透析前处理

1） 接管路前抽出导管内肝素盐水。

2） HD 时严格消毒管口，将肝系帽浸泡于75%酒精中。

3、透析后处理：

血液透析（HD ）操作规程

接管程序：

一、 接管前复查透析条件设定，将透析器AV 端、静脉监测、肝素管等部位联接紧密，A 、V 脉壶排气管用止血钳夹紧，血液回路、透析器冲洗干净。

二、 接A 管：以75%酒精消毒管口，放液冲管口约50ML ，夹住入液管，联接A 管，接后再次拧紧以防脱落，将血液引出。

三、 接V 管：V 穿刺，血液引至管口，排净穿刺针管内空气，75%酒精消毒V 管口，开血泵放液250ML ，夹住，垫以方纱布，双手各持穿刺针管头及V 管头，加压排气，联接后，确认无空气时打开止血钳，开血泵，进行透析治疗。

穿刺程序：

一、 选择血管，注意保护血管，以2CM 长度分三点，依次进针，次推移。

二、 严格执行无菌操作规程，穿刺臂下铺无菌治疗，2.5%碘酒棉球消毒皮肤，以穿刺点为中心，环行消毒直径5CM 。

三、 左手拇指绷紧皮肤，右手持针翼，针尖斜面向上45度，刺入皮肤，穿入血管，进针入皮2/3长度，见血后盖以无菌棉球，用胶布固定。

四、 将血引至管口，接通血路。

五、 将A 、V 脉穿刺针管理顺，胶布固定，用止血钳夹治疗中再次固定血液回路以免滑脱。