循证医学重点内容总结
循证医学重点内容总
1
经典循证医学、狭义的定义、一个核心,两个基本点 2、经典循证医学
一个循证实践的医学过程
内涵:
强调医生对病人的诊断和治疗应根据
当前可得的最好临床证据 结合自己的临床技能和经验 尊重病人的选择和意愿 结果:
医生和病人形成诊治联盟 病人获得当前最好的治疗效果 3、(了解)广义循证观:一个管理理念上的飞跃
4、经验医学和循证医学的异同
5、循证医学的特点
三要素(????)
医生技能、患者需要和最佳证据是三个必不可少的要素 6、循证实践的四原则、五步法
四原则:基于问题的研究,遵循证据的决策,关注实践的结果,后效评价,止于至善
五步法
7、(了解)未来循证医学的五个发展方向
采用循证医学方法教育医学领导人,为制订指南和提供导向的人提供循证指导 继续撰写为临床医师提供循证指导的优秀、易读、实用的医学“教材” 深刻理解行为改变策略,加强循证实践 研究临床决策与患者价值观一致的最佳方法
将循证原则包括SR 和Meta 分析用于全世界的卫生决策 8、循证医学实践
实践EBM 的步骤(五步法): 发现新问题
(1) 确定需解决的问题,
(2)系统全面地查找证据, (3)严格评价证据,
(4)综合分析证据并用于决策
(5)后效评价决策效果, 不断提高决策水平和质量
循证医学实践的方法:生产证据,传播证据,查找证据,使用证据 9、学习和实践循证医学的困难(了解循证医学教科书第九页有叙述) 10、实践循证医学的基本条件
(1)政府的需要、支持和宏观指导是实践循证医学的前提
(2)高质量的证据、高素质的医生和病人的参与是实践循证医学的关键 (3)必要的硬件设备
(4)明确目的,准确定位,学以致用,持之以恒是实践循证医学的原动力 11、循证医学的临床问题的来源
1、临床发现 2、病因研究3、临床表现 4、鉴别诊断
5、诊断试验 6、预后判断7、治疗研究 8、疾病预防9、病人的体验与意图 10、自身提高
12、问题的种类和构建 (一)问题的种类
背景问题: 对一种疾病的一般知识提出问题 前景问题:对处理病人的特殊知识提出问题 背景问题
包括两个基本成份:
一个问题词根(谁、什么、何处、何时、怎样、为何)加上一个动词 一种疾病或疾病的一个方面
eg :糖尿病是否出现大血管并发症 (二)好问题的标准
问题应直接与当前的临床实践相关
问题的措辞应便于指导准确答案寻找的过程
前景问题包括三或四个基本成份:Participants 研究对象/人群
、Intervention 干预措施、Comparison 对照措施、Outcome 结局指标 P 、I 、C 、O 个代表什么意义
P 代表患者或问题,干预措施(I ),对照措施(C ),结局指标(O )
问题类型:与诊断有关的问题,与治疗有关的问题 ,与预后有关的问题,与病因有关的问题 13、(熟悉)理想的循证医学资源
一站式服务平台:全面的文献来源、严格的质量评价、覆盖领域广 结构化的资源:临床问题、电子病例库
多层次结构:方案+推荐强度、证据总结+原始研究 具备自动匹配功能
电子版形式:操作简便、更新及时 14、(掌握)循证医学资源分类 计算机辅助决策系统(System ),证据摘要(Synopses),系统评价(Syntheses),原始研究(Studies)
15、四类资源的优缺点
计算机辅助决策系统(System )
简易、新;量少面窄、贵
ACP PIER、GIDEON 、UpToDate 等 证据摘要(Synopses)
简易;系统性不强、更新不及时 ACP Journal Club、EBM 等 系统评价(Syntheses)
可及性相对好;易用性不佳、量多冗长、质量不齐、更新不及时 Cochrane Library、各种期刊上的系统评价 原始研究(Studies)
可及性相对好;易用性差、量多质差 PUBMED 、CNKI 、VIP 等
16、数据库考选择题,给你一个题问你是属于什么数据库???? ACP PIER内科学治疗为主 GIDEON 易感染性疾病为主 DYNAMED 以初级护理为主
EBM Guidelines包含循证指南,含诊治
Essential Evidence Plus包含 EBM Guidelines、Cochrane 系统评价摘要、NCG 循证临床指南,和一手临床资料等等!!
First Consult/MD Consult覆盖面窄, 治疗领域,“危害”论述为特色 Cochrane Liberary的覆盖面:治疗性研究为主
还有就是原始研究最常用的外文数据库(这个问题我不知道答案啦!!!!) 还有专门的关于临床的指南????(这个问题我不知道答案啦!!!!) 还有专门关于临床治疗的????(这个问题我不知道答案啦!!!!) 17、检索步骤
1、明确临床问题及其类型 2、选择合适的数据库
3、制定相应检索策略和关键词 4、判断检索结果 5、证据应用和管理 18、数据库的选择标准 (1)数据方法的严谨性 (2)内容覆盖面 (3)易用性 (4)可及性 19、重要概念
原始研究证据: 是对直接在患者中进行有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研究所获得的第一手数据,进行统计学处理、分析、总结后得出的结论。(答关键点) 原始研究证据:随机对照试验 自身前后对照研究 交叉试验 队列研究 病例对照研究 描述性研究
20、二次研究证据:尽可能全面地收集某一问题的全部原始研究证据,进行严格评价、整合
处理、分析总结后所得出的综合结论,是对多个原始研究证据再加工后得到的更高层次的证据。(答关键点) 二次研究证据 系统评价 临床实践指南 临床决策分析 临床证据手册 卫生技术评估 卫生经济学
21、Meta 分析(Meta-Analysis ):
是一类将多个研究结果进行定量合成分析的统计学方法。从统计的角度来讲,它达到了增大样本含量,提高检验效能的目的,尤其是当多个研究结果不一致或都没有统计学意义时,采用Meta 分析可得到更加接近真实情况的综合分析结果。 22、系统评价(Systematic Review,SR ):
是一种临床研究方法,针对某一个具体的医疗卫生问题,按照严格的纳入标准,系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究,对纳入研究进行全面的质量评价,并进行定量合并分析或定性分析,以对该问题进行系统总结的研究方法 23、证据分级(掌握的重中之重):按照论证强度将证据定性分成多个级别,并进一步定量评价证据利弊关系的一系列方法。 24、证据论证强度(掌握):证据的研究质量的高低以及结果真实可靠程度,针对不同研究类型证据。
25、证据质量(熟悉)
26、推荐强度(老师说可能会在大题有叙述的)
27、GRADE 系统较之其他系统的优势
由一个具有广泛代表性的国际指南制定小组制定 明确定义了证据质量和推荐强度 清楚评价了不同治疗方案的重要结局
对不同级别证据的升级与降级有明确、综合的标准 从证据到推荐全过程透明 明确承认价值观和意愿
就推荐意见的强弱,分别从临床医生、患者、政策制定者角度做了明确实用的诠释 适用于制作系统评价、卫生技术评估及指南
28、GRADE 标准简介
29、推荐强度强推荐和弱推荐
30、GRADE 标准简介
GRADE 下增加等级的因素有:效应值很大 可能的混杂因素会降低疗效 剂量-效应关系
GRADE 下降低等级的因素:研究的局限性 研究结果不一致 间接证据 精确度不够 发表偏倚
(要学会举例来说明)
第五章主要是选择题和名词解释 31、(1)绝对危险度降低率(absolute risk reduction, ARR) 反映试验组与对照组某病发生率增减的绝对量 指治疗组和对照组结局事件危险度的绝对差值 绝对危险度降低率的计算 ARR = |CER-EER|
= |对照组某病发生率-试验组某病发生率| = P2-P1
绝对危险度降低率的结果解释
ARR 用以反映试验组与对照组某病发生率增减的绝对量时,ARR 较RRR 更明确,更具有临床意义. 但是,当其值很小时(如ARR
如对照组人群中某病的发生率为0.0005%,试验组人群中某病的发生率为0.00039%,其ARR=0.0005%- 0.00039%=0.00011%的意义是什么?难以解释! (2)需要治疗的患者数(number needed to treat,NNT)
是指在一定的时间内,对患者采用某种防治措施后,得到一例有利结果需要防治的病例数 其计算公式为: NNT=1/ARR
(3)ARI 绝对危险度增加率(absolute riskincrease, ARI) 当率差(RD )是某不良事件发生率的差值(如肝功能异常率),且EER>CER时,即为绝对危险度增加率
ARI 绝对危险度增加率(absolute riskincrease, ARI) 计算公式:
ARI = |EER-CER|
= |试验组某病发生率-对照组某病发生率| = P1-P2
4)NNH (the number of needed to harm, NNH)
NNH 临床含义:在一定时间内,用某种防治措施需要处理多少病例,可以引起1例不良后果?
计算公式:
NNH=1/ARI
32、Meta 分析的定义(同学们可以参考第21题关于Meta 分析的概念)
Meta-Analysis is a systematic review that uses quantitative methods to summarize the results. Meta 分析是运用定量方法去概括(总结)多个研究结果的系统评价。
《Evidence-Based Medicine》--David Sackett等,第247页的定义
Meta-Analysis is statistical technique for assembling the results of several studies in a review into a single numerical estimate.
Meta 分析是文献评价中,将若干个研究结果合并成一个单独数字估计的统计学方法。
《The Cochrane Library》第3页的定义。 33、Meta 分析的统计目的:
对多个同类独立研究的结果进行汇总和合并分析,以达到增大样本含量,提高检验效能的目的,尤其是当多个研究结果不一致或都没有统计学意义时,采用Meta 分析可得到更加接近真实情况的统计分析结果。
34、Meta 分析的统计分析过程(我不知道这个知识点到底考什么,同学们自己去查资料看书或者看幻灯片)
Meta 分析统计过程的主要内容:
1. 异质性分析 2. 计算合并效应量
3. 合并效应量的检验
可信区间、Z 检验
35、什么是异质性????(我找不到答案)(我不知道这个知识点到底考什么,同学们自己去查资料看书或者看幻灯片)
36、异质性检验 (tests for heterogeneity) 又称同质性检验 (tests for homogeneity)
用假设检验的方法检验多个独立研究是否具有异质性(同质性) (我不知道这个知识点到底考什么,同学们自己去查资料看书或者看幻灯片) 37、异质性检验的目的
(我不知道这个知识点到底考什么,同学们自己去查资料看书或者看幻灯片) 38、统计模型:(1)随机效应模型、(2)固定效应模型 39、临床异质性、方法学异质性、统计学异质性的关系
(答案要点:要知道三者的内涵,异质性的定义,三种异质性的定义,三者之间的关系,要学会来答)
40、(1)RR 和OR 的森林图(我不知道这个知识点到底考什么,同学们自己去查资料看书或者看幻灯片)
RR 和OR 的森林图(forest plots),无效线竖线的横轴尺度为1,每条横线为该研究的95%可信区间上下限的连线,其线条长短直观地表示了可信区间范围的大小,线条中央的小方块为RR 或OR 值的位置,其方块大小为该研究权重大小。若某个研究95%可信区间的线条横跨为无效竖线,即该研究无统计学意义,反之,若该横线落在无效竖线的左侧或右侧,该研究有统计学意义。
(2)漏斗图(我不知道这个知识点到底考什么,同学们自己去查资料看书或者看幻灯片)
漏斗图及用途
漏斗图(funnel plots )最初是用每个研究的处理效应估计值为X 轴,样本含量的大小为Y 轴的简单散点图(scatter plots) 对处理效应的估计,其准确性是随样本含量的增加而增加,小样本研究的效应估计值分布于图的底部,其分布范围较宽;大样本研究的效应估计值分布范围较窄,当没有发表偏倚时,其图形呈对称的倒漏斗状,故称之为“漏斗图”。 RevMan 中的漏斗图
在RevMan 软件中,漏斗图是采用RR 或OR 对数值(logOR 或logRR )为横坐标,OR 或RR 对数值标准误的倒数1/SE(logRR)为纵坐标绘制的,然后,以真数标明横坐标的标尺,而以SE(logRR) 标明纵坐标的标尺。
漏斗图的用途
漏斗图主要用于观察某个系统评价或Meta 分析结果是否存在偏倚,如发表偏倚或其他偏倚。如果资料存在偏倚,会出现不对称的漏斗图,不对称越明显,偏倚程度也就越大。漏斗图的不对称性主要与发表偏倚有关,但也可能存在其他原因。 漏斗图不对称的主要原因
导致漏斗图不对称的主要原因有: 选择性偏倚(Selection bias) 发表偏倚(Publication bias) 语言偏倚(Language bias) 引用偏倚(Citation bias)
重复发表偏倚(Multiple publication bias) 等等
漏斗图的对称性检验
漏斗图对称性检验有两种方法:
Begger 检验,采用秩相关分析,即每个独立研究的效应量与标准误的等级相关分析。(过于保守)
Egger 检验,采用直线相关分析,每个独立研究的效应量与标准误的直线相关分析。(过于敏感)
41、熟悉评价的过程和流程(同学们看教科书或者幻灯片吧) 如何评价临床研究证据 评价临床研究证据的步骤
1. 初筛临床研究证据的真实性和相关性
(这篇文章是否值得花时间精读 阅读这篇文章摘要的结论部分,确定相关性) 2. 确定研究证据的类型
3. 根据研究证据的类型评价其真实性和相关性
42、外部真实性的概念:文献外部真实性(external validity)或适用性(generalizability )指文章结果和结论在不同人群
不同地点和针对具体病的推广运用价值,这是临床医务工作者关心的问题。
43、内部真实性的概念:文献内部真实性(internal validity )指文章本身的研究方法是否合理、统计分析是否正确、结论是否可靠、研究结果是否支持作者的结论等。
44、重要性:文献的临床重要性指研究结果本身是否具有临床价值。
研究结果的临床价值主要采用一些客观指标评价,不同研究类型其指标不同(参见相关章节)。
45、治疗性研究的真实性评价原则
研究证据的内在真实性:是评价研究证据的核心。
例如:评价治疗性研究,应考虑合格病例是否随机分配到不同的治疗组?随机化方法是否完善?是否隐藏?统计分析时是否按随机分配的组别将全部研究对象纳入分析?是否采用盲法等?如果一篇文献内在真实性有缺陷,则勿需谈论其他方面的价值。
46、治疗性研究的适用性评价原则
研究证据的外在真实性:是指文章的结果或结论在不同人群、不同地点和针对具体病例推广应用价值。
例如:大型临床试验和系统评价均证实使用β-受体阻滞剂对心力衰竭有益,而你主管的心力衰竭患者有糖尿病,并且正在使用胰岛素治疗,是否立即使用β-受体阻滞剂需要仔细权衡其利弊,而不能盲目遵从文章结论。
47、治疗性研究的重要性评价原则
研究证据的临床重要性:是指研究结果本身是否具有临床价值。评价其临床价值主要采用客观指标,而不同的研究类型其指标不同。
例如:
治疗性研究可采用相对危险度降低率(RRR )、绝对危险度降低率( ARR )和防止一例某种事件的发生需要治疗的病例数(NNT )等判断某种治疗措施的净效应及其临床价值; 诊断性试验则采用敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值、似然比及ROC 曲线等指标判断某种诊断试验的价值。
作者:雨林木风 SMALL SILVER
(结束语:总结仅供参考,我建议同学们首先看幻灯片(幻灯片最重要)和看教科书,我只总结了老师讲的循证医学考试重点内容的大部分,还有小部分需要同学们自己去查资料(教科书或者幻灯片或者上网查资料)很多内容都需要同学们仔细斟酌)
我祝同学们循证医学考试成功,哈哈!!