左侧腹股沟疝病历,手术记录
院
入
姓名 姓 性 年 婚 名 别 男 ** 科别 外科 住
院
病区 址
记
*
录
床号 * 住院号**
职
业 农民
龄 41 姻 已婚 籍
工作单位 入院时间 贯 四川宜宾 病例陈述者
病历完成时间 主
诉：左腹股沟可复性肿物 6 月余。
现病史：患者约 6 个月前无意中发现左腹股沟区有一包块，不痛，扪之质软， 平卧或晨起时自行消失，咳嗽及用力时出现，并增至梨形大小，但无腹痛、呕 吐、发热，未作特殊处理，今来院要求住院手术治疗。患者自入院来，神志清， 精神好，饮食、睡眠好，二便无异常。 既往史：平素体健，否认有肝炎、结核等传染性疾病。无高血压、糖尿病 及冠心病史。无外伤手术史。无药物及食物过敏史，无输血史。预防接种随当 地进行。 个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，无烟酒等不良嗜 好，无毒物接触史，无放射性物质接触史。 家族史：否认家族中有遗传性疾病。 体 T: 38 ℃ P:78 格 次/分 检 R: 20 次/分 查 BP: 120/ 80 mmHg
患者男性，神志清楚，精神好，发育正常，营养中等，自主体位，查体合 作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，颈部、锁骨上、腹股沟等浅表淋巴结未触 及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿、充血及苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反 射灵敏。耳鼻未见畸形，口唇无发绀，扁桃体无肿大及化脓。颈软，气管居中， 甲状腺未触及肿大，无颈静脉怒张。双侧胸廓对称，呼吸动度均等，双肺未闻 及干湿性啰音。心前区无隆起，心界不大，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病 理性杂音。腹部检查详见专科查体。脊柱四肢外观无畸形，活动正常。外生殖
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病 姓名
历
续
纸 住院号
器外观无异常。腹壁反射、膝腱反射正常存在，巴氏征、脑膜刺激征阴性。 外科检查：站立时于左腹股沟处可见椭圆形包块，约 10×6×4cm³大小，达 阴囊上方，质软，不透光，手法可将肿物还纳，指压内环口，嘱患者咳嗽，肿物 不再复出。 辅 暂缺 初步诊断：左侧腹股沟斜疝 助 检 查
医师签名
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翠屏区牟坪镇中心卫生院 手 术 记 录 科室： 外科 患者姓名 手术日期 术前诊断 术中诊断 手术名称 左侧腹股沟斜疝 左侧腹股沟斜疝 左侧腹股沟斜疝无张力修补 术 麻醉方法 助手 持硬 性别 男 年龄 41 科室 病历号： 外科 床号 19
手术时间
手术指导者 手术者 手术经过、术中发现的情况及处理： １.麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾。
２.左距左腹股沟韧带上方约２CM 处作一与之平行的斜形切口，长约６CM，上端 超过腹股沟韧带中点２CM，下端至耻骨棘上缘。位次切开皮肤、皮下组织和浅筋 膜，显露外环
，将腹膜外斜肌上的脂肪组织和筋膜钝性分离，内至腹直肌前鞘， 外至腹股沟韧带，沿腱纤维的方向上、下剪开腹外斜肌腱膜，提起腱膜，并在其 深面进行分离，内上达腹横肌腱膜，外下至腹股沟韧带。 ３.寻找、游离、切开疝囊：游离精索，顺肌纤维方向将提睾肌及精索内筋膜纵 行切开，打开疝囊，发现疝内容物已回缩，疝囊与腹腔相通，位于腹壁下动脉外 侧。术中诊断：右腹股沟斜疝。决定行右腹股沟斜疝无张力修补术。 ４.补片修补：横断疝囊，游离近端至颈部，以７号丝线结扎关闭，切除远端多 余疝囊组织。 取“伞状”mesh plug 网塞缝扎于疝囊颈部， 填充内环处， 并将 mesh patch 补片修剪后置于精索后方，缝扎固定于耻骨膜、腹股沟韧带及联合腱，以 加强腹壁。 ５.确认术野无活动性出血，清点器械、纱布无误，缝合腹外斜肌腱膜、皮下组 织和皮肤。 ６.术毕，术程顺利，麻醉满意，术中出血约 30ML，术后患者安返病房 手术者签名 记录时间
病 姓名
历
续
纸 住院号
病程记录 ， 41 岁， 男， 农民， 因左侧腹股沟可复性肿物 6 月余， 入院于 2012-11-1910 时。 患者约 6 个月前无意中发现右腹股沟区有一包块，不痛，扪之质软，平 卧或晨起时自行消失， 咳嗽及用力时出现， 并增至乒乓球大小， 但无腹痛、 呕吐、 发热，未作特殊处理，今来院要求住院手术治疗，患者自入院来，神志清，精神 好，饮食、睡眠好，二便无异常。 查体：T: 37 ℃ P:78 次/分 R: 20 次/分 BP: 120 / 80 mmHg
外科检查：站立时于右腹股沟处可见椭圆形包块，约 10×6×4cm³大小，达 阴囊上方，质软，不透光，手法可将肿物还纳，指压内环口，嘱患者咳嗽，肿物 不再复出。 辅助检查: 缺。 入院诊断:左侧腹股沟斜疝，诊断依据：1，中年 2，左侧腹股沟包块 6 月余 3 外科检查：站立时于左腹股沟处可见椭圆形包块，约 10×6×4cm³大小，达 阴囊上方，质软，不透光，手法可将肿物还纳，指压内环口，嘱患者咳嗽，肿物 不再复出。鉴别诊断:左侧腹股沟脂肪瘤，无痛性包块，包块不可回纳入腹。 诊疗计划：完善相关检查，待术。 医师签名: 2012-11-20 医师查房记录
医师通过询问病史查体后指示，患者中年男性 41 岁，因左侧 腹股沟可复性肿块 6 月余入院，查体：站立时于左腹股沟处可见椭圆形包块，约 10×6×4cm³大小，达阴囊上方，质软，不透光，手法可将肿物还纳，指压内环 口，嘱患者咳嗽，肿物不再复出。诊断右侧腹股沟斜疝，诊断明确治疗，完善相 关检查，待术。 第 2 页
病 姓名
历
续
纸 住院号 6595 医师签名
2012-11-21 患者神志清楚，食欲常可，大小便正常，
查体 T: 38 ℃ P:78 次/分
腹股沟可复性肿块 6 月余入院，查体：站立时于左腹股沟处可见椭圆形包块，约 4×3×2cm³大小，达阴囊上方，质软，不透光，手法可将肿物还纳，指压内环 口，嘱患者咳嗽，肿物不再复出。诊断左侧腹股沟斜疝，诊断明确治疗，完善相 关检查，待术。今日治疗不变。 医师签名 2012-11-21 09：00 术前小结
，男性，41 岁， 。因左腹股沟可复性肿物 6 月余入院，入院后经检查诊断为左 腹股沟可复性斜疝。现在各项检查结果回报示均无异常，无手术禁忌症，定于 今日上午 9 时 30 分送入手术室在硬膜外麻下行左腹股沟斜疝无张力修补术， 已经将术中、术后可能出现的情况（具体详见手术志愿书）详细向患者及其家 属交代，家属表示理解，同意手术并签名为据。 医师签名 2012-11-21-11:00 术后记录
，男，41 岁， 。因因左腹股沟可复性肿物 6 月余入院，入院后经检查诊断 为左腹股沟可复性斜疝。今日上午在硬膜外麻下行左腹股沟斜疝无张力修补术， 手术过程详见手术记录，术后诊断：左腹股沟可复性斜疝，手术顺利麻醉满意， 10:50 安返病房，术后处理详见术后医嘱，注意观察病人生命体征，切口情况。 医生签名 2012—11-22-09：00 术后第一天，患者神志清楚，肛门已排气，下床活动，腹平坦，未见胃肠 型，肝脾肋下未及，左腹股沟切口无红肿、无渗出液，今日治疗不变。 医生签名 2012—11—23-09:00 术后第二天，患者神志清楚，食欲常可，大小便正常，下床活动，腹平坦 未见胃肠型，腹部无压痛，无反跳痛，无肌紧张，左腹股沟切口无红肿、无渗出 液，今日治疗不变。
医生签名 2012—11—24—09:00 术后第三天，患者神志清楚，食欲常可，大小便正常，下床活动，呼吸 动度均等，双肺未闻及干湿性啰音心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹平坦未见胃肠型，腹部无压痛，无反跳痛，无肌紧张，左腹股沟切口无红肿、 无渗出液，今日治疗不变。 医生签名