肝性脑病治疗的新进展
中华消化病与影像杂志(电子版)2015年4月第5卷第2期ChinJDigestMedImageol(ElectronicEdition),April2015,Vol.5,No.2
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·述评·
肝性脑病治疗的新进展
阎明
崔瑞冰
【摘要】肝性脑病是各种严重肝脏疾病所致的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征,以精神神经症状为主,临床表现为性格智力改变、行为失常、意识障碍和昏迷等。肝性脑病的病但关注最多的仍是氨中毒学说,故现在肝性脑病的治疗主要集中于减少氨的产生因及发病机制复杂,
和吸收,但随着新的发病机制的明确,许多新的治疗方法可用于临床治疗。
【关键词】肝性脑病;
治疗;
进展
NewprogressinthetreatmentofhepaticencephalopathyYanMing,CuiRuibing.DepartmentofElderly
QiluHospitalofShandongUniversity,Jinan250002,ChinaGastroenterology,
Correspondingauthor:YanMing,Email:ymylh@163.com
【Abstract】Hepaticencephalopathy(HE)isacomplexneuropsychiatricsyndromecausedbyametabolicdisorder,whichmaycomplicateacute,chronicliverfailureorpatientswithportal-systemic
shunting.Itischaracterizedbychangesinmentalstateincludingawiderangeofneuropsychiatricsymptoms
behaviordisorder,adepressedlevelofconsciousnessandcoma.Theetiologyrangingfrompersonalitychanges,
andpathogenesisofHEarecomplicated,butammoniaisbelievedtoplaycrucialroleinpathogenesisofHE.Atpresent,treatmentofHEaimsatdecreasingtheproductionandintestinalabsorptionofammonia.Butas
manypotentialnewtreatmentstrategiesmaybecometheroleofnewpathogeneticmechanismsbecomesclear,
availableforclinician.
【Keywords】Hepaticencephalopathy;Treatment;Progress
肝性脑病(hepaticencephalopathy)是一种以神经精神症状为主的,伴有肝功能障碍或门体分流的行为失常、意识障疾病。临床表现为性格智力改变、
碍和昏迷等。肝性脑病的神经损害是一个连续性的大致可分为症状明显型肝性脑病(overthepatic过程,
encephalopathy,OHE)和隐蔽型肝性脑病,其中隐蔽型肝性脑病包括轻微型肝性脑病(minimalhepaticencephalopathy,MHE)和Ⅰ级症状明显型肝性脑[1-2],其病因较复杂。病
一、肝性脑病发病机制的研究进展
近几年在肝性脑病发病机制的研究上取得了很大的进展,例如氨中毒、炎症、氧化应激、神经甾体和内源性苯二氮卓等学说。尽管肝性脑病的发病机制研究的很多,但关注最多的仍是氨中毒学说:氨来源于蛋白质、氨基酸、嘌呤的代谢,大部分的氨在小肠被吸收,并通过门静脉流入肝脏,形成尿素而解毒。肝功能障碍门体分流或者尿素循环受损均会增加血液中氨的水平而导致肝性脑病。幽门螺杆菌(heli-cobacterpylori,Hp)感染可能是引起肝硬化血氨升高
DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-2015.2015.02.001作者单位:250002
济南,山东大学齐鲁医院老年消化病科
Email:ymylh@163.com通讯作者:阎明,
并发肝性脑病的重要因素性脑病的发病机制
[4]
[3]
。研究发现大脑神经
可能参与肝胶质细胞和神经元合成的类固醇激素,
,而且肠道细菌产生的内源性
[5]
苯二氮卓类物质、细菌代谢的产物吲哚及羟吲哚等均有镇静作用,与肝性脑病的抑制状态有关
。有
证据显示肝脏疾病患者因为宿主防御机制的损伤更容易感染。在急性肝衰竭的患者合并感染和/或系
统炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)会加重肝性脑病[6]。Albrecht等[7]“特洛伊木马”提出了假说用来解释谷氨酰胺对星形胶质细胞的毒性作用。
二、肝性脑病治疗的新进展在治疗肝性脑病之前,需排除其他非肝脏原因导致的神经改变。治疗方法因肝性脑病的急性程度和严重程度而定。早期识别、及时治疗是改善肝性脑病预后的关键,因此在确定为MHE时就应积极治疗。
1.诱因的识别及治疗:主要目的在于减少从胃肠道产生和吸收的含氮复合物。例如选用合适的抗生素控制感染,慎用苯二氮卓类镇静剂,防治便秘及
纠正低血容量及电解质紊乱,避免使用胃肠道出血,利尿剂。
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[17]环促进氨从尿中排泄,降低血清中氨的浓度。
7.微生态制剂:肝硬化患者肠道中会有较高的
2.饮食:低蛋白饮食可减少肠道氨的产生,减轻肝性脑病的严重性。但研究发现低蛋白饮食伴有更高的蛋白降解,骨骼肌蛋白在肝性脑病患者的氨代谢中发挥着重要作用,低营养状态可能增加氨的水平,加重肝性脑病。其他研究发现植物蛋白比动
高纤维饮物蛋白更能改善肝性脑病的等级。而且,食可减少结肠运输时间,对于减少氨的吸收是有
[8]
益的。
3.减少氨的吸收和促进氨的代谢清除:(1)降
[9]
低肠道pH值:乳果糖为不吸收的二糖,普遍用于治疗症状明显型肝性脑病。乳果糖在小肠并不吸收,分解为脂肪酸和氢,酸化肠道。对于乳果糖不能乳果糖和乳糖醇在灌肠时疗效耐受时可用乳糖醇,
相似。最近研究还表明乳果糖可以改善MHE患者的认知能力和生活质量。(2)口服抗生素:最近研究发现肝硬化伴MHE的患者小肠内的细菌过度生长的发生率很高。抗生素可直接减少肠道细菌产生
但会被全身吸收的氨。新霉素是过去的标准治疗,
具有严重的副作用,例如耳毒性和肾毒性,故其不是
治疗肝性脑病的有效药物。利福昔明是利福霉素的合成衍生物,广泛用于治疗肝性脑病,其吸收率低耐受性好。利福昔明和乳糖醇对于1~3级的肝性脑效果和新霉素类似,但副作用病患者同样有效,
[10-12]
。更少
4.调节神经递质:(1)静脉应用支链氨基酸:肝
性脑病患者支链氨基酸(branchedchainaminoacid,BCAA)水平下降,芳香氨基酸(aromaticaminoacid,AAA)水平升高,AAA为假性神经递质,二者之间平故BCAA可用于治疗肝性衡紊乱可导致肝性脑病,
脑病。BCAA可通过促进氨解毒,纠正细胞质中氨基酸的紊乱,减少大脑中AAA的流入而改善肝性脑病症状。BCAA也可以改善MHE的症状,并且改善
[13-14]
。(2)氟马西尼:苯二氮卓受体拮抗营养状态
剂,可改善肝性脑病,尤其是在治疗后期。但对于降
尿素酶产生的细菌而产生氨。益生菌治疗旨在用非
尿素酶产生的细菌来抑制尿素酶产生的细菌,例如2级肝性肠球菌或乳酸杆菌。研究证明其在改善1、脑病精神状态和氨的浓度时与乳果糖效果
[18-19]
。相似
8.锌补充疗法:锌是很多酶的重要成分,包括
尿素循环的酶。肝性脑病患者血清中锌的浓度减少,与血液中氨的浓度呈负相关。补充锌可减少血清中氨的浓度,改善肝性脑病的症状,尤其锌缺乏的
[20]患者。但其长期安全性仍需考虑。
9.分子吸附再循环系统(MolecularAdsorbent
MARS):一种新的人工肝支持RecirculatingSystem,
可清除肝性脑病患者血液中部分有毒物质、降系统,
低血胆红素浓度及改善凝血酶原时间。不同情况下
[21]
的肝性脑病患者都可以使用。
10.肝移植:可完全治愈肝性脑病,对内科治疗
严重肝性脑病患者行肝效果不理想的各种顽固性、
移植及肝细胞移植不失为一种有效的治疗方法
[22]
。
现在治疗肝性脑病主要目的在于减少内源性氮
的产生及吸收。然而,针对新的发病机制的很多的故传统与现代方法相潜在的治疗方法仍在研究中,
结合防治肝性脑病将是未来主要的发展方向。
参
1
考
文
献
2
3
低病死率没有作用,且因其副作用亦不用于一线治疗。
5.L-鸟氨酸L-门冬氨酸:通过促进肝脏尿素循
环和谷氨酰胺合成减少氨的水平,可缓解各种精神神经症状,改善肝性脑病患者的生存质量,提高生存[15]率,静脉注射比口服效果更佳。6.左旋多巴和溴隐亭:降低多巴胺能神经传递可能是治疗肝性脑病的机制。因此对于左旋多巴和多巴胺激动剂溴隐亭研究发现,溴隐亭可在临床上
[16]
改善肝性脑病。苯甲酸钠可通过激活非尿素循
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(本文编辑:王要军郭树霞)
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