循证医学是现代医学发展史上新的里程碑

时间：2009-8-14 9:01:15 来源：admin

陶国枢

[中图分类号]R4     [文献标识码] A    [文章编号]    1008-8296(2003)-01-0002-03

循证医学 (evidence-based medicine,EBN),是近十余年来在临床医学实践中发展起来的一门新兴的临床学科。它的崛起必将推动着21世纪医学模式由传统的经验医学向新型的循证医学模式转变，并引发一场极为深刻而激烈的医学革命，为现代医学的发展树起了一座新的里程碑。

一、循证医学的定义

国际著名临床流行病学家及循证医学的推动者Sackett于1996 年在英国医学杂志上发表专论，对循证医学定义为 “通过系统研究，自觉、明确、明智地运用目前最佳证据，结合各个临床专家可利用的最佳外部临床证据，来决策各个患者的保健措施” 。该定义包含了三层意思：(1)强调医疗决策者必须不遗余力地去发掘、研究和实用最佳的 “证据” (新知识、新技术、新的科研成果) ，即 “求证” 和 “循证” 。这是循证医学的核心。（2）临床医生在实际工作中，必须重视不断总结经验并密切结合临床病例具体情况，做出科学的分析判断，这是循证医学的重要保证。（3）从病人的最高利益（重视远期预后、提高生活质量、康复最好、疗效最高、副作用最小、价格最低 ）出发，尊重病人的自身价值和愿望 知情权 、选择权和隐私权 ，与患者及其家属密切协商，明智地选择最佳的诊治及保健方案，这是循证医学的重要原则，也是循证医学的最终目标。

二、循证医学的发展背景和过程

循证医学的观念源于20世纪 80年代，一些有学识的流行病学专家和临床医师发现，以往由经验医学模式进行的一些临床研究设计很不严谨，如病例较少 （几十例或几百例） 、观察时间较短（1~3个月）、评价指标单一（ 如降压药只观察血压、降糖药只观察血糖 ）。因此，所得结论往往有一定偏倚。若以此为依据，可能会导致临床诊治的严重失误。如长期应用大剂量双氢克尿塞降血压治疗，近期降压效果较好，但远期预后不但得不到改善，反而会增加冠心病、心肌梗死的病死率。于是，一些流行病学专家和临床医师合作，对临床研究重新设计修正，取得了一批科学性很强的研究成果，纠正了一些错误的观念，为临床上提供了一些可以遵循的科学证据。至此，循证医学的理论与实践体系己逐步完成。1992年JAMA发表了循证医学工作组对循证医学的全面阐述。1995年美国医学会和英国医学杂志联合创办《循证医学》杂志，标志着循证医学已成为一个独立的学科体系 为临床医学发展开创了新纪元。

三、循证医学的核心和内涵

1、循证医学的核心是 “求证” 和 “循证” ：求证的方法有2种：一种是以病人为中心的临床研究，必须严格按照循证医学的方法去设计，即前瞻性、多中心、大样本、长时间、随机、双盲、对照观察，观察终点应以总病死率、致残率、生活质量、价格效益比进行综合评价；另一种是汇总分析(Meta-analysis，亦称荟萃分析)，是将若干个单中心或多中心的随机对照研究，进行综合评价分析。在汇总分析时，入选的资料必须有严格同类、同质的统一标准。在寻求到科学的最佳 “证据” 之后，就应积极推广实践 “证据” ，遵循“证据” ，以不断提高诊疗水平和合理使用卫生资源。

2、循证医学内涵不断丰富扩展：目前循证医学的组织机构有如下几个部分组成：①循证医学协作网，亦称Cochrane协作网，目前Cochrane协作网已包括50多个专业协作组，几乎覆盖了整个临床医学领域，主要进行一些常见病的追踪研究和系统评价。如脑卒中协作组，已有上百个协作者，分布在20余个国家，已发表了50 余篇有关脑卒中防治的系统评价，为脑卒中的防治提供了可靠的证据。中国Cochrane中心于1999 年3 月正式成立，中心位于四川成都华西医科大学第一附属医院。中国Cochrane中心旨在促进与加强中国循证医疗卫生工作，通过制作、保存、传播与应用高质量系统综述，邦助人们进行循证决策，从而有效地促进临床实践和卫生资源的合理应用。中国中心电子邮件: [email protected]://www.360doc.com/mailto:[email protected]网址ttp://www.cd120.com/cochrane/。②循证医学图书馆(The Cochrane Library)：该馆是以光盘和软盘形式发表的一种电子出版物，每年4期。主要内容是临床随机对照试验资料和临床医学各系统疾病防治措施的系统评价(Systematic review)或汇总分析(Meta-analysis) ，由英国牛津 公司出版。

四、循证医学对临床及卫生工作的重要作用及其评价

1、循证医学的新模式引导着临床医师由单纯经验医学思维向遵循科学证据的思维转变，这是一个观念的转变，是诊疗思维上的一个飞跃，大大促进了临床医生素质和诊疗及研究水平的提高。近十多年来，在循证医学模式的导引下，总结研究出了一批有价值的治疗方案和疾病的防治指南，如高血压防治指南、脑卒中防治指南等。为临床医生选择最佳治疗

方案提供了一条快速、便捷的通道。

2、循证医学完全从病人根本利益着想。以该模式观察药品疗效或某项治疗措施效果时，强调对远期预后如病死率、致残率及重大心脑血管事件(心肌、梗死、脑卒中、猝死等) 的影响，以及对生活质量改善的情况，而不是只凭近期单一指标，如血压、心律的变化，这是疾病治疗学由单纯控制症状，向着改善预后、降低病死率和提高生活质量的更高目标转变。充分体现了科学规范治疗的概念，科学规范治疗不但有效，而且减少费用。

3、以循证医学模式为指导，所获研究证据科学性最强，可信度最高。国内外学者将临床研究结果的可信度分为ABCD四级：A 级：严格遵照循证医学原则（前瞻性、大样本、多中心、长时间、随机对照、观察终点明确过硬及正确的统计学分析） 操作所获的科研结果。B级：随机对照研究，但终点不明确，不过硬。C级：同期对照，但不随机或未进行亚群分析。D级：治疗前后对比观察或与另一研究对照；系列病例观察 (无随机对照) ；专家意见或个人经验。可见循证医学与传统经验医学的可信度有很大的差异。前者可信度最高，后者最低。设想，若将一些常见病、地方病、流行病均以循证医学为依据进行诊治，临床医学将有飞跃提高。

4、循证医学为药品验证制定了一套科学的规范，将一些毒副作用较大、又不能改善病人预后、价格昂贵的药品淘汰出去，净化了药品市场。

5、为提高医学期刊的论文质量提出了更高的标准。目前国内医学期刊所登载的论文中，完全符合循证医学模式要求的论文很少。著名的循证医学专家Sackett指出，当阅读一篇有关疾病治疗的论文时，若文章没有严格的随机对照试验，就不必浪费时间去读它，以免产生误导。

6、循证医学可以为政府卫生主管部门制定政策法规，合理分配使用卫生资源，提供最佳科学证据。目前一些发达国家均以循证医学为指导，制定医疗保险法规、疾病治疗指南，使广大患者享受到疗效最高、价格低廉的最佳卫生服务。

7、循证医学尚存在着一定的局限性，需要在实践中不断发展和完善。① 循证医学要求大样本、长时间追踪观察，这就需要投入大量人力、物力，限制了很多临床研究的开展。即使开展起来，最终结果也需要等待几年之后，临床治疗总不能等待试验结束之后才开始。②尽管随机对照研究方法比较科学，但也仅是相对而言。一切试验研究只能在一定范畴、一定人群中进行，而不同地区、不同种族对药物治疗反应就存在着很大的差异。因此，这些试验结果不可能不加限定地无限推广应用。③汇总分析，需要汇总多篇随机对照试验论文，而各家观察研究的人群、年龄、病情、心理、社会、经济状况、观察终点、观察手段等均有一定差异，这就必然会给研究结果带来一定的偏倚。因此，对循证医学所提供的证据，必须做出批判性地评估，既不能全盘肯定，也不能生搬硬套，只能根据病人的具体情况，具体分析，做出切合实际的治疗决策，并在临床实践中不断修正，不断完善，才能取得最佳的治疗效果。

8、循证医学并不排斥经验医学，两者应是相辅相成，互相取长补短。循证医学要求临床医师更好地应用现代最新成果，做出最佳治疗的决策，改善患者预后，提高生活质量；但治疗前提必须是准确地认识患者所面临的迫切需要解决的问题，这就要求医生必须具有良好的基础训练和素质教育，自觉地积累经验，具有敏锐的洞察力，如果没有找准临床问题，甚至诊断都搞错了，此时，任何最佳证据也等于零。

循证医学向人们提供了一套崭新的理念、思路和方法，它以严谨的随机对照试验及其科学系统的评价，为临床诊治提供最佳的诊治保健方案；也为国家卫生行政主管部门提供最佳的决策依据，使有限的卫生资源得到更合理的配置，最终造福于广大患者和民众。

循证医学 (evidence-based medicine,EBN),是近十余年来在临床医学实践中发展起来的一门新兴的临床学科。它的崛起必将推动着21世纪医学模式由传统的经验医学向新型的循证医学模式转变，并引发一场极为深刻而激烈的医学革命，为现代医学的发展树起了一座新的里程碑。

一、循证医学的定义

国际著名临床流行病学家及循证医学的推动者Sackett于1996 年在英国医学杂志上发表专论，对循证医学定义为 “通过系统研究，自觉、明确、明智地运用目前最佳证据，结合各个临床专家可利用的最佳外部临床证据，来决策各个患者的保健措施” 。该定义包含了三层意思：(1)强调医疗决策者必须不遗余力地去发掘、研究和实用最佳的 “证据” (新知识、新技术、新的科研成果) ，即 “求证” 和 “循证” 。这是循证医学的核心。（2）临床医生在实际工作中，必须重视不断总结经验并密切结合临床病例具体情况，做出科学的分析判断，这是循证医学的重要保证。（3）从病人的最高利益（重视远期预后、提高生活质量、康复最好、疗效最高、副作用最小、价格最低 ）出发，尊重病人的自身价值和愿望 知情权 、选择权和隐私权 ，与患者及其家属密切协商，明智地选择最佳的诊治及保健方案，这是循证医学的重要原则，也是循证医学的最终目标。

二、循证医学的发展背景和过程

循证医学的观念源于20世纪 80年代，一些有学识的流行病学专家和临床医师发现，以往由经验医学模式进行的一些临床研究设计很不严谨，如病例较少 （几十例或几百例） 、观察时间较短（1~3个月）、评价指标单一（ 如降压药只观察血压、降糖药只观察血糖 ）。因此，所得结论往往有一定偏倚。若以此为依据，可能会导致临床诊治的严重失误。如长期应用大剂量双氢克尿塞降血压治疗，近期降压效果较好，但远期预后不但得不到改善，反而会增加冠心病、心肌梗死的病死率。于是，一些流行病学专家和临床医师合作，对临床研究重新设计修正，取得了一批科学性很强的研究成果，纠正了一些错误的观念，为临床上提供了一些可以遵循的科学证据。至此，循证医学的理论与实践体系己逐步完成。1992年JAMA发表了循证医学工作组对循证医学的全面阐述。1995年美国医学会和英国医学杂志联合创办《循证医学》杂志，标志着循证医学已成为一个独立的学科体系 为临床医学发展开创了新纪元。

三、循证医学的核心和内涵

1、循证医学的核心是 “求证” 和 “循证” ：求证的方法有2种：一种是以病人为中心的临床研究，必须严格按照循证医学的方法去设计，即前瞻性、多中心、大样本、长时间、随机、双盲、对照观察，观察终点应以总病死率、致残率、生活质量、价格效益比进行综合评价；另一种是汇总分析(Meta-analysis，亦称荟萃分析)，是将若干个单中心或多中心的随机对照研究，进行综合评价分析。在汇总分析时，入选的资料必须有严格同类、同质的统一标准。在寻求到科学的最佳 “证据” 之后，就应积极推广实践 “证据” ，遵循“证据” ，以不断提高诊疗水平和合理使用卫生资源。

2、循证医学内涵不断丰富扩展：目前循证医学的组织机构有如下几个部分组成：①循证医学协作网，亦称Cochrane协作网，目前Cochrane协作网已包括50多个专业协作组，几乎覆盖了整个临床医学领域，主要进行一些常见病的追踪研究和系统评价。如脑卒中协作组，已有上百个协作者，分布在20余个国家，已发表了50 余篇有关脑卒中防治的系统评价，为脑卒中的防治提供了可靠的证据。中国Cochrane中心于1999 年3 月正式成立，中心位于四川成都华西医科大学第一附属医院。中国Cochrane中心旨在促进与加强中国循证医疗卫生工作，通过制作、保存、传播与应用高质量系统综述，邦助人们进行循证决策，从而有效地促进临床实践和卫生资源的合理应用。中国中心电子邮件: [email protected]或[email protected]网址ttp://www.cd120.com/cochrane/。②循证医学图书馆(The Cochrane Library)：该馆是以光盘和软盘形式发表的一种电子出版物，每年4期。主要内容是临床随机对照试验资料和临床医学各系统疾病防治措施的系统评价(Systematic review)或汇总分析(Meta-analysis) ，由英国牛津 公司出版。

四、循证医学对临床及卫生工作的重要作用及其评价

1、循证医学的新模式引导着临床医师由单纯经验医学思维向遵循科学证据的思维转变，这是一个观念的转变，是诊疗思维上的一个飞跃，大大促进了临床医生素质和诊疗及研究水平的提高。近十多年来，在循证医学模式的导引下，总结研究出了一批有价值的治疗方案和疾病的防治指南，如高血压防治指南、脑卒中防治指南等。为临床医生选择最佳治疗

方案提供了一条快速、便捷的通道。

2、循证医学完全从病人根本利益着想。以该模式观察药品疗效或某项治疗措施效果时，强调对远期预后如病死率、致残率及重大心脑血管事件(心肌、梗死、脑卒中、猝死等) 的影响，以及对生活质量改善的情况，而不是只凭近期单一指标，如血压、心律的变化，这是疾病治疗学由单纯控制症状，向着改善预后、降低病死率和提高生活质量的更高目标转变。充分体现了科学规范治疗的概念，科学规范治疗不但有效，而且减少费用。

3、以循证医学模式为指导，所获研究证据科学性最强，可信度最高。国内外学者将临床研究结果的可信度分为ABCD四级：A 级：严格遵照循证医学原则（前瞻性、大样本、多中心、长时间、随机对照、观察终点明确过硬及正确的统计学分析） 操作所获的科研结果。B级：随机对照研究，但终点不明确，不过硬。C级：同期对照，但不随机或未进行亚群分析。D级：治疗前后对比观察或与另一研究对照；系列病例观察 (无随机对照) ；专家意见或个人经验。可见循证医学与传统经验医学的可信度有很大的差异。前者可信度最高，后者最低。设想，若将一些常见病、地方病、流行病均以循证医学为依据进行诊治，临床医学将有飞跃提高。

4、循证医学为药品验证制定了一套科学的规范，将一些毒副作用较大、又不能改善病人预后、价格昂贵的药品淘汰出去，净化了药品市场。

5、为提高医学期刊的论文质量提出了更高的标准。目前国内医学期刊所登载的论文中，完全符合循证医学模式要求的论文很少。著名的循证医学专家Sackett指出，当阅读一篇有关疾病治疗的论文时，若文章没有严格的随机对照试验，就不必浪费时间去读它，以免产生误导。

6、循证医学可以为政府卫生主管部门制定政策法规，合理分配使用卫生资源，提供最佳科学证据。目前一些发达国家均以循证医学为指导，制定医疗保险法规、疾病治疗指南，使广大患者享受到疗效最高、价格低廉的最佳卫生服务。

7、循证医学尚存在着一定的局限性，需要在实践中不断发展和完善。① 循证医学要求大样本、长时间追踪观察，这就需要投入大量人力、物力，限制了很多临床研究的开展。即使开展起来，最终结果也需要等待几年之后，临床治疗总不能等待试验结束之后才开始。②尽管随机对照研究方法比较科学，但也仅是相对而言。一切试验研究只能在一定范畴、一定人群中进行，而不同地区、不同种族对药物治疗反应就存在着很大的差异。因此，这些试验结果不可能不加限定地无限推广应用。③汇总分析，需要汇总多篇随机对照试验论文，而各家观察研究的人群、年龄、病情、心理、社会、经济状况、观察终点、观察手段等均有一定差异，这就必然会给研究结果带来一定的偏倚。因此，对循证医学所提供的证据，必须做出批判性地评估，既不能全盘肯定，也不能生搬硬套，只能根据病人的具体情况，具体分析，做出切合实际的治疗决策，并在临床实践中不断修正，不断完善，才能取得最佳的治疗效果。

8、循证医学并不排斥经验医学，两者应是相辅相成，互相取长补短。循证医学要求临床医师更好地应用现代最新成果，做出最佳治疗的决策，改善患者预后，提高生活质量；但治疗前提必须是准确地认识患者所面临的迫切需要解决的问题，这就要求医生必须具有良好的基础训练和素质教育，自觉地积累经验，具有敏锐的洞察力，如果没有找准临床问题，甚至诊断都搞错了，此时，任何最佳证据也等于零。

循证医学向人们提供了一套崭新的理念、思路和方法，它以严谨的随机对照试验及其科学系统的评价，为临床诊治提供最佳的诊治保健方案；也为国家卫生行政主管部门提供最佳的决策依据，使有限的卫生资源得到更合理的配置，最终造福于广大患者和民众。