开放性骨折的分类

上次发帖，由于时间仓促，没有整理，非常凌乱，并且不全．

今天再次值班，刚下手术，突然觉得应该再次继续上次未完成的工作．

现在开始，我将按照总论，各论分别整理后，分若干次发贴，本人也在学习中．一些上次发过的内容可能会再次出现，那是整理后的结果．

我再次重复，这些内容并不全面，有的甚至不代表主流，需要各位战友补充和批评．

现在，从创伤总论开始：

开放性骨折的分类

Gustilo-Anderson 分类最为常用，共分为四型，包括骨和软组织损伤程度以及伤口感染程度。

1型：伤口长1cm 左右，污染少，软组织有生机，或者轻微损伤。

2型：伤口在1cm 以上，软组织损伤不广泛，皮肤无剥脱性皮瓣或撕裂伤。

3型：骨呈节段粉碎骨折并暴露，合并软组织广泛损伤或有皮肤剥脱伤。

4型：骨和软组织严重损伤，或合并血管神经损伤，或断肢。

anderson 依据软组织损伤的程度将开放性骨折分为" 3型。

Ⅰ型：伤口不超过1cm ，伤缘清洁；

Ⅱ型：撕裂伤长度超过1cm ，但无广泛软组织损伤或皮扶撕脱

；Ⅲ型；有广泛软组织损伤包括皮肤或皮瓣的撕裂伤，多段骨折，创伤性截肢以及任何需要修复血管的损伤。

1984年 gustilo 在临床应用中发现此种分类的不足，又将Ⅲ型分为3个" 亚型；即

ⅢA ：骨折处仍有充分的软组织覆盖，骨折为多段或为粉碎性，

ⅢB ：软组织广泛缺损，骨膜剥脱，骨折严重粉碎，广泛感染；

ⅢC ：包括并发的动脉损伤或关节开放脱位〔2〕。 anderson-Gustilo 的分类法是目前" 国际上最常用的方法之一。

我国学者王亦璁认为这" 种分类方法参照因素太多，彼此又并不一致，容易造成误导。他推荐根据创伤机制分类，按开放伤口形成的原因将开放性骨折分为：

（1）自内而外的开放骨折；

（2）自外而内的开放骨折；

（3）潜在性开放骨折。

朱通伯则按创口大小，软组织损伤的轻重，污染程度和骨折端外露情况，将开放性骨折分为3度。

Ⅰ度开放性骨折：皮肤被自内向外的骨折端刺破，创口在3cm 以下，软组织挫伤轻微，无明显污染和骨折端外露；

Ⅱ度开放性骨折：创口长3～15cm ，骨折端外露，有中等程度的软组织损伤，污染明显； Ⅲ度开放性骨折：创口在15cm 以上，骨折端外露，软组织毁损，常合并神经、血管损伤，污染严重。

为了对开放性骨折、脱位的性质和伤情做出正确评价，用以指导临床工作，不少学者根据伤因或损伤程度进行分类，常用的有以下3种：

根据伤因及损伤情况分类

1．切割伤或穿刺伤多锐器或骨折端穿破皮肤造成。创口较整齐，骨折多为单纯横断或斜行。创口污染不严重，容易确定损伤范围。清创容易彻底，如果处理适当，疗效较好。

2．撕裂、剥脱伤皮肤或肌肉等可有较大面积的撕裂或剥脱，创口面积大而且不规则，并有不同程度的污染，骨折多呈粉碎性。并且可有皮肤缺损，但损伤组织一般挫灭不严重。

3．绞轧、挫灭伤 多由重物压砸，车轮机器绞轧等所致，骨折多为粉碎性或多节骨折，损伤组织多半失去活力，重者可以形成创伤性断肢。

4．枪弹伤 多为子弹或弹片等所致的投射伤。创口大小范围及深度等与投射物的速度和爆炸力强弱有直接关系。

根据损伤性质和皮肤等软组织损伤特点分类

1．A 类 自内向外的开放性骨折，可分为以下几种：

A1(尖端哆出) ：骨折端由内向外刺破皮肤。伤口一般不足2cm ，软组织损伤轻，骨端很少外露。例如胫骨骨折，近骨折端刺破小腿前侧皮肤。

A2(钝端哆出) ：宽钝的骨折端由内向外穿破皮肤，伤口多呈横向，大小与骨端直径相当，外露骨端不易还纳，伤口边缘皮肤多有挫灭伤。

A3(哆出撕裂) ：强大暴力使骨端哆出，皮肤沿骨折段纵轴撕裂，长度可达20cm 以上，伤口边缘挫灭严重，肌肉可有较严重的损伤，骨折段外露很长，皮瓣容易坏死，彻底清创后常可遗留较大缺损。

2．B 类 自外向内的开放骨折，可分为以下几个亚型：

B1(高速贯穿伤) ：为子弹、弹片等高速贯穿物穿破皮肤、软组织，击断骨骼。伤口大小取决于贯穿物。伤口内部肌肉组织损伤程度可因贯穿物性质不同而各异。骨折多呈粉碎性，多见于战伤。

B2(锐器砍伤) ：造成皮肤裂伤和骨折，如刀斧伤等。创缘较整齐，挫灭不严重，骨折移位不明，伤口虽长但皮肤损伤面积不大。

B3(打击压砸伤) ：重物直接打击局部造成。皮肤损伤往往极不规则，因致伤物不同而各异，均有一定范围的挫灭伤骨折多呈粉碎性，不易正确判断范围。

B4(碾轧撕脱伤) ：多为重物挤压或机器绞轧所致。皮肤有广泛撕脱伤，可合并深部如肌肉、神经、血管等损伤。骨折常为多发或多段伤，移位严重并可能有缺损，是开放性骨折中最严重的一类。

) 按损伤程度分类

I 型：创面清洁，创口小于lcm ；

Ⅱ型：创口撕裂伤大于1cm ，但无广泛软组织伤或皮瓣撕脱等；

Ⅲ型：有多段骨折和广泛软组织损伤，或创伤性断肢(枪弹伤、农业机器伤、机器绞伤和大血管伤等均属此类) 。

AO 骨折分类.PPT

1 骨折AO 分类由5位诊断数码组成，前两位表示部位，后三位表示形态特点

2 部位编码：1肱骨，2尺桡骨，3股骨，4胫腓骨，5脊柱，6骨盆，7手，8足，91.1髌骨，91.2锁骨，91.3肩胛骨

3 骨干骨折分型：A 简单骨折，B 楔形骨折，C 复杂骨折。骨端骨折分型：A 关节外骨折，B 部分关节内骨折，C 完全关节内骨折

4 股骨颈骨折为31.A

5 骨端包括骨骺和干骺端，以节段之最宽部为边长画正方形，即为骨端之节段，但31及44除外

骨不愈合和延迟愈合的Weber-Cech 分类

Judet 以及后来的Muller 、Weber 、Cech 等人将假关节或骨不连分为两种类型，第一种骨折端血管增生或肥大，有明显的生物学反应；

血管丰富型(肥大型) ，骨折端富有生命力，产生明显的生物学反应。摄取锶85研究显示骨折端血供丰富。这种类型又可分为以下几种亚型：

①“象足”型(骨痂过盛型) 骨不连：骨折端有肥大和丰富的骨痂，与此同时，骨折端硬化，骨髓通过硬化的骨而闭锁。骨折端具有活力，这种类型的骨不连具有旺盛的骨新生能力。主要由于骨折复位后骨折端固定不牢，制动不充分或负重过早引起。

②“马蹄”型(骨硬化型) 骨不连：骨折端有骨硬化，骨折端轻度肥大，外骨痂形成很少或几乎没有。主要由于钢板和螺丝钉固定不够牢固所引起。这是手术后最常见的骨不连。骨折端有一些骨痂形成但不足以连接骨折端，在这个阶段，骨折端仍然残存修复能力。

③营养不良型(无骨痂型) 骨不连：骨折端为非肥大型，缺乏骨痂。主要发生在骨折端明显移位，分离或者内固定时骨折端未能准确对位时。骨折端有间隙，不论何时都没有骨痂生成或骨硬化形成。

第二种骨折端缺血或萎缩，缺乏生物学反应。

缺血型(萎缩型) 骨不连，骨折端缺乏活力，生物学反应较少。摄取锶85研究显示骨折端血供较差。

缺血性骨不连有以下几种亚型：

①扭转楔形骨不连：特点是两骨折端中间有一块缺乏或无血供的骨片，可与一端愈合而与另一端没有连接。主要见于钢板螺钉固定的胫骨骨折。有时也见于股骨多段骨折。

②粉碎性骨不连：特点为存在一个或多个死骨片，X 线显示无任何骨痂形成。主要见于固定急性骨折的钢板断裂时。主要是有第三块骨折，而且第三块骨折没有血运。

③缺损性骨不连：特点为骨干存在骨折段缺损，骨折端虽有活力但却不能越过缺损处进行连接，经过一段时间后断端萎缩。主要发生于开放性骨折、继发性骨髓炎或因肿瘤切除部分骨干。要桥接缺损部必须进行大块骨移植，或应用Ilizatrov 技术。

④萎缩型骨不连：此系中间骨片缺失，缺损由缺乏成骨潜力的瘢痕组织填补所致，骨折端出现萎缩和骨质疏松及变细变尖，骨折间隙大，骨端坏死。这种骨不连在成人常常是因严重损伤骨坏死，尤其是骨膜大量坏死。这种类型叫作“无血管性骨不连”，骨形成的能力完全消失。

为了判断骨折端的修复能力即生物活性的有无，骨扫描有用。一般说来象足型(过盛骨痂型) ，马蹄型(骨硬化型) 的骨不连在骨折端与骨折间隙显示强烈的RI 聚集，即使在无骨痂型(营养不良型) 也有相当多的RI 聚集，骨折端完全没有RI 聚集的极少。在萎缩型(无血管型)RI 的聚集非常弱，有时完全没有。因此，骨扫描尽管在治疗的时间上不能完全肯定，但是对RI 聚集旺盛的能够说明生物学上有修复的能力，可以定为骨延迟愈合，而不是骨不连，聚集非常少的可以分类为骨不连，由此对于选择治疗方法，特别是对于判断是否有必要进行自体海绵骨移植很有用。

《神中整形外科学》改订22版对延迟愈合骨不连的原因分为骨损伤的状态和错误的治疗两种。翻译如下。

A. 骨损伤的状况

a>骨折端有不适合骨愈合的情况：例如粉碎骨折和骨缺损的情况。自身的肌力能够牵开骨折部，例如鹰嘴骨折及髌骨骨折，如果没有进行对抗肌力的特殊治疗，骨愈合就没有希望。 b>骨折面的倾斜度：斜形骨折如果充分的固定，愈合良好。但是单用剪力负荷或旋转负荷时容易发生假关节，横断骨折骨痂的量少。

c>开放骨折：高能量开放骨折引起的外伤，不仅仅是骨，包含骨膜的软组织的损伤剥离引起骨折端的血流障碍，由于骨折血肿的丧失，骨的愈合迟缓，甚至不愈合。

d>感染骨坏死：开放骨折或者闭合性骨折手术后，并发化脓性骨髓炎会引起骨折端及粉碎骨片的坏死。

e>骨膜及周围软组织广泛的损伤及瘢痕化：这种骨的营养血管缺少，软组织的覆盖少，多发生在小腿骨折。

f>巨大的血肿或相反血肿丧失：如前所述，血肿是骨痂形成的母床，但是巨大的血肿因血肿溶解坏死妨碍骨化，在开放性骨折血肿丧失也成为骨愈合不全的原因。

g>高度的移位及骨片间夹杂软组织：特别是在骨片间隙内夹有肌肉时，整修困难，成为骨化障碍的原因。

h>骨血运不良部位的骨折：在骨干部骨折，胫中下1/3的骨折，关节内骨折，如股骨颈骨折，手的舟状骨骨折是代表性的骨折，这是因骨折线的走形及骨的旋转有时会发生骨坏死引起骨不愈合。

B. 错误的治疗

a>整复及固定不良：固定为了保持整复的体位和骨痂的生成而进行的方法。固定时间过短，固定范围过小，固定不良而又早期运动负重是造成骨不愈合、骨不连的原因。

b>过度的牵引：骨折部开大分离，骨痂的桥架距离延长。两骨折端不能接触就不稳定，所形成的幼弱的骨痂及血管会发生断裂。

c>不适当的手术法：软组织骨膜的广泛剥离，不充分的内固定，固定材料错误。特别是初入道的青年医生，为了显露，广泛剥离骨膜，把手术部位的骨头剥成一个光杆，使骨头失去血运，造成延迟愈合甚至骨不连。

一般认为骨不连多发生在长管状骨。

发生顺序以胫骨、股骨、肱骨最多。

近年随着带锁髓内钉的应用，股骨骨不连已很少见到，而胫骨常因为严重的开放性骨折，已经成

为骨不连最常发生的部位。

短管状骨也会发生骨不连，如掌骨、舟骨、距骨、指骨，只是发病率比较低，

在所有骨不连中最难治的最常见的是股骨颈骨折引起的骨不连，以及国内外公认的感染性不连。 假关节分类

新关节型(neoarthrosis)：这是一种新的类型分型。骨髓腔被硬化的骨组织闭塞，类似象足型(骨痂过盛硬化型) 及马蹄型(骨硬化型) 。有时类似骨吸收型。骨断端的表面覆盖纤维软骨，在骨间隙形成一个腔。腔内充满类似关节液的浆液，临床上有某种程度的无痛性的可动域。这是真正的假关节。

Paley 等人对胫骨骨不连的分类方法

Paley 对胫骨骨不连的分类方法，同样也可适用于其他部位的骨不连。他们根据临床表现和X 线将骨不连分成两种主要类型：

骨缺损小于1cm(A型) 。

A 型又可分为可动畸形(A1型) 和固定畸形(A2型) 。

A2型又进一步分为无畸形强直骨不连(A2-1型) 和有畸形强直骨不连(A2-2型) 。

大于1cm(B型) ：

B 型又可分为骨缺损型(B1)、和骨长度缺损型(B2)和骨缺损伴骨长度缺损型(B3)型。

王兴义教授认为：这两种分类方法又可根据有无感染作进一步的改进。改进的方法很明确，即在每一型的前面加上“感染性”三个字即可。如：感染性骨不连、感染性缺损性骨不连、感染性大段缺损性骨不连。按照骨不连的原因，可加上原因的字号，如：“外伤性骨缺损”、“血源性骨髓炎骨缺损”、“放射治疗后骨不连、骨缺损”等。

小儿骨骺损伤分类

小儿骨骺损伤与成人骨折有相同之处，如按骨折产生的原则可分病理性骨折和创伤性骨折，按其是否与外界相通又分为开放性骨折与闭合性骨折，按骨折线的形状又分为斜形、螺旋形、横形、粉碎性骨折等，但根据儿童的特点又有青枝骨折、弯曲骨折及小儿特有的骨骺损伤。在小儿骨折中，大约15％涉及到骨骺损伤。其分类方法有多种，常用的有S-H 分类法。smlen 和Harris 主要根据力线表现将骨骺损伤分为I ～V 型，这种分类法根据损伤机制，区分骨折线通过不同的骺板细胞层，预测对骨生长的影响，具有重要的临床意义。

(一)S —H 分类及处理原则

1.I 型 该型从x 线片上看不到骨折线，损伤完全通过骨骺和骺板，不波及干骺端，(临床上称骨骺滑脱) 。这种损伤多由剪切暴力所致，多见于幼小婴儿，因为他们骺板的厚度相对较厚。

治疗：I 型骨骺损伤闭合性复位比较容易，复位后用石膏托固定，一般不影响骨骺生长，预后良好。但是股骨头和桡骨小头的骨骺分离由于损伤动脉及骺板的血液运行随着骨骺的分离而受到破坏，可引起股骨头的缺性坏死。

2. Ⅱ型 这是骨骺损伤中最常见的类型。其特点是骨骺分离加干骺端部分骨折，因有三角形干骺端骨折块，使其诊断比I 型容易。骺板分离部分与I 型相同。损伤机制由剪切力加上弯矩造成，多见于10岁以上的儿童，这时他们的骺板相对比较薄。

治疗：闭合复位容易成功，常不发生骨生长障碍，预后良好。报告有发现骨的纵轴生长缓慢，所以较大儿童的I 、Ⅱ型损伤仍需注意随访，特别是股骨下端骨骺损伤。

3. Ⅲ型 这类损伤，从关节面经过骨骺，即关节内骨折加骨骺分离，这种损伤不常见，由关节内切剪刀引起，通常出现在胫骨远端。

治疗：要着眼干关节而和骺板平整，解剖对位非常重要，特别是婴幼儿，因此，常需开放复位。预后情况受对位情况、分离骨骺血供和损伤时的年龄三方面因素的影响。

4.IV 型 损伤涉及关节面，骨骺、全层骺板和部分骺端，即关节内骨折加骺板和干骺端骨折。

治疗：与Ⅲ型相同。内固定用细而光滑的克氏针，不用螺丝钉，并避免通过骺板，如果必须穿过骺板，应使克氏针与骺板垂直，在术后4～6周拔除。

5.V 型 此型损伤多由强大的挤压暴力造成，引起骺板的软骨细胞压缩而严重破坏即压缩性骨折．较少见，但后果非常严重，常导致骨生长畸形。由于损伤没有移位，x 线诊断困难。因此凡小儿肢体坠落性损伤或涉及到骨骺附近的损伤，而x 线拍片无明显异常，但疼痛和肿胀持续一段时间，应考虑有骺板挤压伤的可能，需要长期随访，同时患肢不负重3周，以免进一步加重损伤。

二) 治疗注意事项

1. Ⅰ、Ⅱ型损伤早期闭合复位。复位时切忌手法粗暴。不必强求解剖复位，残存的畸形可改建纠正，但最大成角不可超过30°。

2. Ⅲ、Ⅳ型损伤治疗以切开复位内固定为主，但必须保护骨骺的血液供应。有时Ⅲ型对位良好，比较稳定，也可保守治疗。

3. 骨骺损伤后修复较快，大约是于骺端骨折愈合时间的一半。因此，伤后10d 的I 、Ⅱ型损伤，不要再试行手法复位，可任其愈合，若有畸形，以后截骨加以矫正。

4. 骨骺损伤的患儿应定期随访，直到骨骼成熟为止。

软组织损伤：

骨骼肌损伤的分类：

1．急性损伤可分为；①完全断裂；②部分断裂：又分筋膜内断裂(出血在筋膜囊内) 与筋膜囊外

断裂（膜同时撕裂，出血进入肌间隔) ；③肌肉挫伤，部分继发骨性肌炎。

2．缺血性损害：如肱骨髁上骨折并发的前臂缺血性挛缩，各种间隔综合征等。

3．慢性骨骼肌损伤：①肌肉筋膜炎与肌肉劳损；②迟延性肌肉酸痛。

4．肌痉挛。

神经损伤分类

1.Seddon 分类法 关于周围神经损伤的分类，Seddon 于1943年提出三种类型：

（1）神经失用（neurapraxia ）：神经传导功能障碍为暂时性的生理性阻断，神经纤维不出现明显的解剖和形态上的改变，远端神经纤维不出现退行性改变。神经传导功能于数日至数周内自行恢复。

（2）轴突断裂（axonotmesis ）：轴突在髓鞘内断裂，神经鞘膜完整，远端神经纤维发生退行性改变，经过一段时间后神经可自行恢复。

（3）神经断裂（neurotmesis ）：神经束或神经干完全断裂，或为疤痕组织分隔，需通过手术缝接神经。缝合神经后可恢复功能或功能恢复不完全。

2.Sunderland 分类法 1968年Sunderland 根据神经损伤的程度将其分为五度：

（1）第一度损伤：传导阻滞。神经纤维的连续性保持完整，无华勒变性。髓鞘损伤，损伤部位沿轴突的神经传导生理性中段，轴突没有断裂。不发生Wallerian 变性。神经无再生，无Tinnel 征（运动前移）通常在3-4周内自行恢复。

（2）第二度损伤：轴突中断，但神经内膜管完整，损伤远端发生华勒变性。轴突断裂，损伤远端发生Wallerian 变性，近端一个或多个结间段发生变性，神经内膜管保持完整（Schwann 细胞基地膜）为轴突再生提供了完好的解剖通道。可自行恢复，轴突以每日1-2mm 速度向远端生长。

（3）第三度损伤：神经纤维（包括轴突和鞘管）横断，而神经束膜完整。轴突和内膜管断裂，但神经束膜保持完整。由于神经内膜管的破坏，导致结构紊乱。有自行恢复的可能性，但由于神经内膜疤痕化，恢复常不完全。

（4）第四度损伤：神经束遭到严重破坏或断裂，但神经干通过神经外膜组织保持连续。神经束膜损伤，可保留部分神经外膜和神经束膜，为发生神经干离断。很少能自行恢复，需手术修复。

（5）第五度损伤：整个神经干完全断裂。需手术修复才能恢复。

Sunderland 分类法中的第三、四、五度损伤与Seddon 分类法中的神经断裂相当，只是神经损伤程度上有所差异。

骨髓炎分类

Cierny 和Mader 等将骨髓炎分为4个解剖阶段：

Stage1髓内型，

Stage2皮质型（表浅型），

Stage3限局型，

Stage4弥散型。

困了，先到这里，下次值班再说．

中午休息时间, 再发一部分:

肩关节篇:

肩胛骨骨折的分类

Miller 分型Miller 按照肩胛骨的形态特点将其分为突起部、颈部、肩盂关节部及体部，并据此将SF 简化为四种主要类型及相关亚型。

Ⅰ型（突起部）

A ：肩峰骨折.

B ：肩峰基底或肩胛冈骨折.

C ：喙突骨折.

Ⅱ型（颈部）

A ：颈部骨折线位于肩峰---肩胛冈基底外缘.

B ：颈部骨折线延伸至肩峰基低部或肩胛冈.

C ：颈部横断骨折.

Ⅲ型（肩盂关节内骨折）

Ⅳ型（体部骨折）

hardegger 分型.

体部 盂缘 盂窝 解剖颈

外科颈 肩峰 肩胛冈 喙突

根据骨折部位提出的分类方法可归纳为：

a) 体部骨折，占SF 的35％～50％，骨折多位于肩胛下方的薄弱区。由于肩胛骨体部周围有丰厚的肌群覆盖，大部分骨折移位轻微且无须手术治疗。临床上偶有肩胛骨体部爆裂骨折，其外缘尖端可刺入盂肱关节，并妨碍关节活动。

b) 盂缘骨折，约占SF 的25％左右，常继发于肱骨头脱位，手法整复后可能遗有不同程度的肩关节失稳。

c) 盂窝骨折，占SF 的6％～10％，常由肱骨头直接撞击盂窝所致，其中损伤严重者约占盂窝骨折的10％。

d) 解剖颈骨折，由于受到肱三头肌长头的持续牵拉，其骨折远端通常向外下方明显移位，单纯依靠手法整复常难以纠正骨折移位。

e) 外科颈骨折，肩胛骨外角可明显移位，其移位程度主要取决于是否伴有同侧锁骨骨折和/或喙锁韧带断裂。当肩关节悬吊的稳定性受到严重破坏时，局部肌肉的拉力和患肢重量将使骨折远端向前、下、内侧旋转移位。这种三维方向移位可使肩峰及盂肱关节周围肌群的起止关系和结构长度发生改变，从而导致肩关节的动力平衡失调。骨折可使肩盂的倾斜角度改变，这是导致肩关节脱位的解剖学基础。

f) 肩峰骨折，约占9％，受到三角肌的持续牵拉，其骨折远端常向下倾斜移位，从而损害肩袖功能。

g) 肩胛冈骨折，占6％～11％，常伴有肩胛骨体部骨折，严重者可导致肩袖损伤，有些移位明显的肩胛冈基底部骨折往往愈合困难。

h) 喙突骨折，约占5％，移位严重的喙突基底部骨折可压迫神经血管束。

这两种分型方法基本可以概括骨折的全部类型，在临床上被较普遍接受。

Ideberg 对关节盂骨折的资料作回顾总结，根据损伤机制、骨折部位及移位方向提出单对肩胛盂骨折的六种具体分型，对临床治疗有明确指导意义。临床上，肩胛颈骨折合并同侧锁骨骨折或肩锁关节脱位者被称为浮肩损伤(floating shoulder injury，FS I) ，可使肩盂的倾斜角度改变，导致肩关节脱位。

关节盂软骨内骨折Ideberg 分型

I 型: 前缘撕裂骨折

II 型：

IIA:横行骨折通过关节窝沟，折块在下方

IIB:斜行骨折通过关节窝沟，折块在下方

III 型: 斜行骨折通过关节窝沟，折块在上方，常伴有肩锁关节的损伤。

IV 型:横行骨折通过肩胛骨中部

V 型:合并有II 型和IV 型损伤

VI 型:关节窝表面的严重粉碎性骨折(GOSS)

Goss 曾用肩关节上部悬吊复合体(superior suspensory shoulder complex，SSSC) 的双重损伤，对此进行了补充描述。在某些多发伤患者中，也可出现不同类型骨折的组合形式，此类混合骨折的手术时机常因伤情所限而被延误，骨折周围的软组织粘连和大量骨痂形成等，使后续治疗非常困难。

矫形外科创伤学会(OTA)编码和分型委员会1996年颁布了OTA 分型体系。该体系是应对骨折系统性分类的需要而建立的，符合研究和交流的标准。

肱骨近端骨折提出的分类方法很多。有按骨折的解剖部位、损伤的机制、骨折块的数目以及接触面的大小，骨折块的血循环情况等分类系统。

Kocher （1896年）提出按解剖部位分为：

解剖颈、

结节部位、

外科颈骨折等。

但没考虑骨折移位程度的大小以及骨折数目的因素。因此造成诊断上的混乱和治疗上的困难。 Watson －Jones 根据外伤机制分为内收型及外展型骨折。因为肱骨近端均有向前成角畸形，当肩内旋时表现为外展型损伤，而肩外旋时又表现为内收型损伤。因此分类标准不够严格准确，容易对治疗形成错误引导。

Codman （1934年）提出将肱骨上端分为四部分骨折块的概念。大致按骨骺的闭合线将肱骨上端分为解剖头、大结节、小结节和肱骨干骺端四部分。所有不同类型的骨折是上述四部分骨块不同组合的结果。Codman 分为四部分骨折块的概念为目前国际通用的Neer 分类系统奠定了基础。 当今国际上广泛采用的分类方法有Neer 分类系统和AO 分类。

（二） Neer 分类

Neer(1970年) 在Codman 的四部分骨块分类基础上提出新的分类方法。此种分类方法包含骨折的解剖部位、骨块移位的程度和不同组合等因素在内。可概括肱骨上端不同种类的骨折，并可提供肌肉附丽对骨折移位的影响和对肱骨头血循环状况的估计。从而可更加准确地判断和评价肱骨近端骨折的预后，以便指导选择更合理的治疗方法。

Neer 分类方法考虑到骨折的部位和骨折的数目。但分类的主要依据是骨折移位的程度－即以移位大于1cm 或成角畸形大于45°为标准进行分类

肱骨上端骨折，包括几处的骨折，只要未超过上述的明显移位的标准，说明骨折部位尚有一定的软组织附丽连接，尚保持一定的稳定性。这种骨折为轻度移位骨折，属于一部分骨折。 二部分骨折是指某一主骨块与其他三个部分有明显的移位。

三部分骨折是指有两个骨折块彼此之间以及与另两部分之间均有明显的移位。

四部分骨折是肱骨上端四个主要骨折块之间均有明显移位，形成四个分离的骨块。此时肱骨头成游离状态并失去血液供应。

Neer 对肱骨近端骨折脱位的诊断有明确、严格的定义。真正的骨折脱位是骨折伴有肱骨头脱出盂肱关节，而不能将肱骨近端骨折时伴有的肱骨头向下半脱位（关节内）或肱骨头的旋转移位混为一谈。

根据脱位的方向可分为前脱位、后脱位。根据骨折移位的数目可分为二部分骨折脱位、三部分骨折脱位玫四部分骨折脱位。

肱骨头的劈裂骨折和关节面嵌压骨折是特殊类型的肱骨上端骨折。根据肱骨头关节面嵌压的范围大小可分为小于20%、20%－45%和大于45%三种。肱骨头劈裂骨折可参照上述标准分类。

（一） AO 分类

在Neer 分类的基础上，AO 分类是对Neer 分类进行改良，分类时更加重视肱骨头的血循环供应情况，因为肱骨头的血循环状况与缺血坏死的发生和骨折治疗的预后有密切关系。

根据损伤的程度，AO 分类系统将肱骨近端骨折分为A 、B 、C 三种类型。

A 型骨折是关节外的一处骨折。肱骨头血循环正常，因此不会发生头缺血坏死。

A1型骨折是肱骨结节骨折。再根据结节移位情况分为三个类型。

A1－1：结节骨折，无移位。

A1－2：结节骨折，伴有移位。

A1－3：结节骨折，伴有盂肱关节脱位。

A2型骨折是干骺端的嵌插骨折（外科颈骨折）。根据有无成角及成角方向也分为三个类型。 A2－1型：冠状面没有成角畸形。侧位前方或后方有嵌插。

A2－2型：冠状面有内翻成角畸。

A2－3型：冠状面有外翻成角畸形。

A3型是干骺端移位骨折，骨端间无嵌插。可分为三个类型。

A3－1型：简单骨折，伴有骨折块间的成角畸形。

A3－2型：简单骨折，伴有远骨折块向内或向外侧的移位，或伴有盂肱关节脱位。

A3－3型：多块骨折，可有楔形骨折块或伴有盂肱关节脱位。

B 型骨折是更为严重的关节外骨折。骨折发生在两处，波及到肱骨上端的三个部分。一部分骨折线可延及到关节内。肱骨头的血循环部分受到影响，有一定的头缺血坏死发生率。

B1型骨折是干骺端有嵌插的关节外两处骨折。根据嵌插的方式和结节移位的程度可分为三个类型。

B1－1型：干骺端骨折有嵌插，伴有大结节骨折。

B1－2型：干骺端骨折有嵌插，伴有轻度的内翻畸形和肱骨头向下移位。合并有小结节骨折。 B1－3型：干骺端骨折有嵌插，侧位有向前成角畸形，同时伴有大结节骨折。

B2型骨折是干骺端骨折无嵌插。骨折不稳定，难以复位。常需手术复位内固定。

B2－1型：干骺端斜行骨折伴有移位及结节骨折移位。

B2－2型：干骺端横断移位骨折，肱骨头有旋转移位一。伴有结节移位骨折。

B2－3型：干骺端粉碎移位骨折，伴结节移位骨折。

B3型骨折是关节外两处骨折伴有盂肱关节脱位。

B3－1型：干骺端斜行骨折，伴盂肱关节脱位。虽然只有一骨折线，但通过结节及干骺端。 B3－2型：与B3－1型相似，伴有结节骨折及盂肱关节脱位。

B3－3型：干骺端骨折伴盂肱关节后脱位及小结节骨折。

C 型骨折是关节内骨折，波及到肱骨解剖颈。肱骨头的血循环常受损伤、易造成头缺血坏死。 C1型骨折为轻度移位的骨折，骨端间有嵌插。

C1－1型：肱骨头、大结节骨折。颈部骨折处有嵌插，成内翻畸形。

C1－2型：头、结节骨折，颈部骨折处有嵌插，成内翻畸形。

C1－3型：肱骨解剖颈骨折，无移位或轻度移位。

C2型骨折是头骨折块有明显移位，伴有头与干骺端嵌插。

C2－1型：头、结节骨折，头与干骺端在外翻位嵌插，骨折移位较明显。

C2－2型：头、结节骨折，头与干骺端在内翻位嵌插。

C2－3型：通过头及结节的骨折，伴有内翻畸形。

C3型骨折是关节内骨折伴有盂肱关节脱位。

C3－1型：为解剖颈骨折伴有肱骨头脱位。

C3－2型：解剖颈骨折伴有肱骨头脱位及结节骨折。

C3－3型：头和结节粉碎骨折，伴有头脱位或头的部分骨折块脱位。

尽管Neer 分类和AO 分类系统是目前国际上广为应用的分类方法。但是由于肱骨近端骨折复杂、组合多变，X 线片上骨折块的影像重叠以及在X 线片上准确测出1cm 的移位或45°成角畸形有一定困难。因此不同医师对同一X 线片可能做出不同的分类结果，在临床应用中还存在着一定的问题，仍有进一步改进和完善的余地。

肩峰撞击征分型

Acromial Side

A0 Normal - smooth surface

A1 Minor scuffing, haemorrhage or local injection and inflammation

A2 Marked scuffing / damage of the undersurface of the acromion &

肩胛骨

Zdravkovic-Damholt 分型

I 型: 肩胛骨体部

II 型: 骨突处骨折，包括肩峰和喙突骨折

III 型:上部侧方角部的骨折，包括肩胛颈和关节窝

喙突骨折

Eyres - Brooks 分型

I 型: 喙突尖部或骨骺骨折

II 型: 中部骨折

III 型:基底部骨折

IV 型: 涉及到肩胛骨上体部的骨折

V 型:延及关节窝的骨折

其后缀以A 或B 用来表示合并或不合并锁骨或其连接到肩胛骨的韧带损伤。

肩锁关节脱位

分类：

以往习用Allman 分类法：

Ⅰ级： 肩锁关节损伤；

Ⅱ级： 肩锁关节半脱位（有关节囊，肩锁韧带ACL ，喙锁韧带CCL 损伤）；

Ⅲ级： 肩锁韧带ACL ，喙锁韧带CCL 全脱位。

肩锁关节脱位目前多采用Rockwood 分类法]：

I 型指肩锁韧带挫伤，喙锁韧带完整，肩锁关节保持稳定；

II 型指肩锁韧带断裂，喙锁韧带挫伤，常引起半脱位；

III 型指肩锁关节囊及喙锁韧带均完全断裂，喙锁间隙较正常增加25％ ～100％ ；

Ⅳ型指为III 型伴喙锁韧带从锁骨撕脱，同时伴有锁骨远端向后移位进入或穿出斜方肌； V 型指为III 型伴喙锁间隙增大100％ ～300％；

VI 型指为III 型伴锁骨外侧端向下脱位于喙突或肩峰下。相对于Allman 分类法，Rockwell 分类更倾向于病理解剖，更能指导临床治疗

肩锁关节脱位的Tossi 分型:

Ⅰ型肩锁韧带挫裂和部分断裂，锁骨外端有轻度移位;

Ⅱ型肩锁韧带断裂和喙锁韧带牵拉伤，锁骨外端移位;

Ⅲ型肩锁韧带和喙锁韧带完全断裂，锁骨外端完全移位。临床中各型脱位常与对侧肩锁关节通过X 线片检查加以对比。

锁骨骨折

锁骨骨折按部位分为三类：

1． 锁骨中1/3骨折

锁骨在此处从管状渐变为扁平，另外该处骨质相对薄弱，易发生骨折，多采用保守治疗。

2． 锁骨外1/3骨折

根据骨折和喙锁韧带损伤程度的不同，分为五个亚型：

I 型：发生于喙锁韧带外侧，因喙锁韧仍与锁骨连接维持其位置，此型多无移位。

II 型：发生于喙锁韧带内侧，近侧骨折段失去牵拉固定而轻易向上错位，而上肢重量和肌肉牵拉使远骨折段下移。

III 型：外侧端包括肩锁关节面的骨折，该型骨折几乎全能愈合但易引起肩锁关节退行性关节炎 IV 型：儿童喙锁韧带与骨膜相连而骨折近段移位

V 型：粉碎骨折，喙锁韧带附着骨折与远近骨折端分离

3． 锁骨内侧1/3骨折

Neer 分型将锁骨远端骨折分为三种类型:

Ⅰ型为韧带间骨折, 稳定, 无须手术; 该骨折的近折段与喙锁韧带的联结未受损坏，骨折无移位。其中包括锁骨的经肩锁关节面的骨折；

Ⅱ型骨折为喙锁韧带与锁骨近折端之间的连续性丧失, 常需手术; 该型骨折的近折段与喙锁韧带的联结遭到破坏，骨折明显移位。。Ⅱ型骨折虽只约占外侧端骨折的1/4，但骨折不愈合率极高

Ⅲ型骨折伤及肩锁关节, 可能出现创伤性关节炎, 需二期切除锁骨远端以解除疼痛.Craig 分型除上述三型外, 还包括Ⅳ型儿童骨膜鞘骨折, 以及Ⅴ型粉碎性骨折(有游离骨片与完整的喙锁韧带相连).

困了, 先睡午觉! 下次再说.