糖皮质激素硬膜外注射应用新进展
文章来源： Skeletal Radiol 2015, 44(2): 149-55.
编译： 赵丹 首都医科大学宣武医院疼痛科
硬膜外糖皮质激素注射被广泛应用于神经根病及神经根性疼痛的治疗，虽然相关临床研究证实其在急、慢性疼痛治疗中疗效显著，但仍存在较大争议。首先糖皮质激素的硬膜外应用属于超说明书应用；且其有效性和安全性尚缺乏大量临床随机对照试验支持；本文将讨论硬膜外注射中糖皮质激素的应用进展。
美国食品药品监督管理局（ FDA） 安全声明2014 年 FDA 发表安全声明：“硬膜外糖皮质激素注射可能导致严重并发症，如：失明、休克、瘫痪甚至死亡”。并且警告医务工作者：硬膜外糖皮质激素的安全性和有效性尚不确定， FDA 不推荐糖皮质激素的硬膜外应用。
FDA 安全声明相关争议Manchikanti 等人批判 PDA 相关安全声明称其并未提到当前穿刺技术及穿刺器械的改进及多种预防措施的应用，其警告是片面的，缺乏证据支持。并总结到： FDA 应规范其声明，硬膜外注射糖皮质激素可造成罕见的严重并发症，是在缺乏适当预防措施的情况下。
糖皮质激素制剂的选择
糖皮质激素剂型的选择是硬膜外糖皮质注射后脊髓损伤主要原因之一。所有硬膜
外糖皮质激素注射后脊髓损伤均发生于颗粒型类固醇的注射病例。依据合成糖皮质激
素制剂的水溶性及聚合特性将其分为颗粒型与非颗粒型两大类。 颗粒型类固醇不易溶
于水，其水溶液易沉淀析出，故常制备成冻干 粉 剂 或 混 悬 液 。 此 类 制 剂 颗 粒 直 径 0.5-100um 不等，最大的可达 1000um。氟羟泼尼松龙、醋酸倍他米松、甲基强的松龙是典型的颗粒型糖皮质激素。地塞米松是典型非颗粒型糖皮质激素，显微镜下只能看到零星的直径小于 0.5um 的颗粒。得宝松（倍他米松磷酸钠 2mg+二丙酸倍他米松 5mg）兼有颗粒与非颗粒型糖皮质激素的特性。此外，糖皮质制剂化学稳定性受较多因素影响，如疼痛治疗过程中用药浓度、溶解媒介的不同，与局麻药混合、造影剂等混合使用等。我们需要警惕不同药物间的化学反应，避免较大结晶颗粒形成。
并发症与颗粒大小的关系
据推测，糖皮质激素颗粒直径越大，硬膜外注射后小动脉梗塞风险越大，增加脑
干、小脑及脊髓的梗塞发生率。糖皮质激素颗粒直径小于红细胞直径时较安全。Derby 等将地塞米松磷酸钠、氟羟泼尼松龙、醋酸倍他米松和甲基强的松龙注射制剂分别放在光学显微镜（ x400、 x1000）下观察，发现最大的氟羟泼尼松龙颗粒直径（ 0.5-100um）是红细胞直径（约 7.5um）的12 倍。氟羟泼尼松龙、醋酸倍他米松颗粒可形成较大结晶。如有些醋酸倍他米松结晶直径可大于 100um。甲基强的松龙制剂，不管是其本身还是与局麻药（ 1%盐酸利多卡因注射液）和造影剂（ 240mgI/ml 碘海醇注射
液）混合后形成的聚合物，颗粒直径都小于红细胞直径。但是甲基强的松龙易形成结
晶，意味着其仍有导致小动脉梗塞的趋势。地塞米松磷酸钠制剂颗粒直径是红细胞的十分之一，与局麻药和造影剂混合后仍不形成结晶。
另外一组实验研究了甲基强的松龙、氟羟泼尼松龙和地塞米松磷酸钠原液及其分别与局麻药和血浆混合后的颗粒大小。进一步验证了糖皮质激素制剂在局麻药中性质
稳定。因为血浆蛋白的涂层效应及排斥反应，在血浆中糖皮质激素制剂聚合物的直径
出现很小程度的明显缩小，而糖皮质激素颗粒本身直径并不发生变化。在流动的脊髓小动脉模型中，糖皮质激素制剂聚合物直径仍无改变。因此总结得出：糖皮质激素聚合物存在潜在的血管栓塞风险，因地塞米松磷酸钠无聚合趋势，硬膜外注射后脊髓动脉栓塞可能性最小。硬膜外糖皮质激素注射术后并发症是多因素的。穿刺针不够锋利，也将造成穿刺损伤的几率增加；穿刺操作不规范造成的血管痉挛、硬膜外血肿或脓肿形成、脊髓脊神经根的动脉损伤等也与术后不良并发症紧密相关。另外，值得注意的是，据报道糖皮质激素制剂中防腐剂（苯甲基醇）是有明显神经毒性的，可导致神经根退行性变、脱髓鞘样变，致患者瘫痪。然而，目前对于脊髓损伤的病理生理学机制仍不清楚，特别是接受硬膜外糖皮质激素注射术后的患者，同时糖皮质激素硬膜外注射的安全性及有效性仍需要大量的临床随机对照试验证实。